DWI 聯(lián)合T2 mapping 對(duì)腮腺腫瘤的定性診斷價(jià)值

李治群 徐釤 孫笑芬 萬(wàn)江花 劉旭東 李蕊蕊 鄒嘉琦 施玉森

在我國(guó)，腮腺腫瘤約占所有唾液腺腫瘤的70%，其中約80%是良性腫瘤［1-4］。手術(shù)切除是腮腺腫瘤的主要治療方式，不同組織類型腫瘤選擇的手術(shù)方式也不同。目前腮腺腫瘤手術(shù)正由傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，良性腫瘤可采取小切口手術(shù)、內(nèi)鏡輔助等微創(chuàng)手術(shù)［5］，但腮腺惡性腫瘤一般仍需采用傳統(tǒng)手術(shù)方式［6］，因此術(shù)前精準(zhǔn)定性是制定腮腺腫瘤手術(shù)計(jì)劃的關(guān)鍵。MRI 檢查是腮腺腫瘤術(shù)前評(píng)估的重要手段，近年來(lái)隨著MRI 技術(shù)的進(jìn)步，MRI 在腮腺腫瘤的術(shù)前診斷中表現(xiàn)出巨大的潛能。多項(xiàng)薈萃研究結(jié)果表明常規(guī)MRI 聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast-enhanced，DCE）能獲得滿意的診斷效果，并且能夠表征某些良性腫瘤［7-9］。不過(guò)，DCE 需要注射釓對(duì)比劑，對(duì)于腎功能不全和有不良反應(yīng)的患者其應(yīng)用受限。由于腺淋巴瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）與惡性腫瘤存在一定的重疊，單獨(dú)的ADC值有時(shí)不能準(zhǔn)確區(qū)分腮腺良、惡性腫瘤，需要與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以提高其診斷效能［10］。橫向弛豫時(shí)間成像（T2mapping）可直接定量組織的T2弛豫時(shí)間，能反映組織內(nèi)細(xì)胞外液和膠原蛋白的含量。有研究認(rèn)為T2值可作為腮腺腫瘤的附加影像生物標(biāo)記物［11］。為此，筆者收集了本院82 例腮腺腫瘤患者的MRI 數(shù)據(jù)，采用Logistic 線性回歸方法回顧性分析DWI 聯(lián)合T2mapping 對(duì)于腮腺腫瘤的定性診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2022 年12 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的腮腺腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺原發(fā)腫瘤；2）術(shù)前接受過(guò)MRI 檢查，包括平掃、DWI 和T2mapping 序列；3）檢查前未接受過(guò)穿刺活檢等檢查或治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）以囊性為主的腫瘤；2）圖像質(zhì)量不佳；3）圖像資料不完整。

1.2 MRI 檢查方法

MR 設(shè)備為GE Discovery MR 750W 3.0 T磁共振掃描儀，16 通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈，仰臥位，平靜呼吸。檢查序列為常規(guī)平掃、T2mapping 及DWI。具體參數(shù)如下：1）平掃：快速自旋回波序列軸位T1WI、軸位和冠狀位T2WI 壓脂序列，層厚/層距為3 mm/1 mm，視野20 cm×20 cm，矩陣288×224。2）軸位T2mapping：TR 2000 ms；TE 時(shí)間為8.3 ms，間隔8.3 ms；層厚/層距為3 mm/1mm，視野20 cm×20 cm，矩陣320×226。3）軸位DWI：采用短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 4200 ms，TE 90 ms，層厚/層距為3 mm/1 mm，視野20 cm×20 cm，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b 值）為0 和1000 s/mm2。

1.3 圖像后處理方法

將DWI 和T2mapping 圖像傳至ADW 4.7 工作站，采用Function Tool 軟件包進(jìn)行后處理。由一位8 年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在對(duì)病理不知情的情況下完成所有患者的ADC 值和T2值測(cè)量。具體方法：將圖像放大，參考軸位T2WI 圖像選擇腫瘤實(shí)性成分的最大層面，在ADC 圖和T2mapping偽彩圖上沿腫瘤的實(shí)性部分外緣分別勾畫興趣區(qū)（region of interest，ROI），避開腫瘤內(nèi)壞死、囊變、出血等區(qū)域，每個(gè)病例測(cè)量3 次，取3 次的平均值作為該病例的ADC 值和T2值（圖1）。

圖1 ROI 勾畫示意圖。a)參考軸位T2WI 壓脂序列圖像，選擇腫瘤實(shí)性成分最大層面；b)在ADC 圖上手動(dòng)勾畫ROI，盡量沿腫瘤邊緣勾畫；c)在T2 mapping 偽彩圖上手動(dòng)勾畫ROI。圖2 女，49 歲，左側(cè)腮腺多形性腺瘤。a)軸位T1WI 示左側(cè)腮腺淺葉腫瘤呈低信號(hào)，邊界清楚；b)軸位T2WI 示腫瘤呈混雜信號(hào)；c)軸位DWI 示病灶呈稍高信號(hào)；d)ADC 圖示病灶擴(kuò)散不受限，平均ADC 值為1.42×10-3 mm2/s；e)軸位T2 mapping 偽彩圖，腫瘤平均T2 值為114.3 ms。圖3 男，48 歲，右側(cè)腮腺腺淋巴瘤。a)軸位T2WI 壓脂示病灶呈混雜T2 信號(hào)，內(nèi)見多個(gè)囊變區(qū)；b)軸位DWI 序列示病灶呈不均勻高信號(hào)；c)軸位ADC 圖示實(shí)性成分?jǐn)U散受限，平均ADC 值為0.94×10-3 mm2/s；d)軸位T2 mapping偽彩圖，腫瘤內(nèi)實(shí)性部分平均T2 值為61.2 ms。圖4 男，57 歲，左側(cè)腮腺腺樣囊性癌。a)軸位T2WI 壓脂示左側(cè)腮腺病灶呈稍高信號(hào)，信號(hào)略不均勻；b)軸位DWI 序列示病灶呈高信號(hào)；c)軸位ADC 圖示病灶實(shí)性成分?jǐn)U散受限，平均ADC 值為0.93×10-3 mm2/s；d)軸位T2 mapping 偽彩圖，腫瘤平均T2 值為75.3 ms。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，組間差異性檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)和百分率（n；%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線繪制ADC 和T2值鑒別腮腺良、惡性腫瘤的ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）、敏感度、特異度、Youden 指數(shù)和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以最大約登指數(shù)確定ADC 和T2值的最佳閾值。再用Logistic 線性回歸分析將ADC 值與T2值進(jìn)行線性擬合，并繪制聯(lián)合參數(shù)的ROC 曲線，獲得相應(yīng)的診斷效能。通過(guò)MedCalc 統(tǒng)計(jì)軟件采用DeLong 檢驗(yàn)比較單參數(shù)和聯(lián)合參數(shù)的ROC 曲線，并繪制三者的ROC 曲線對(duì)比圖。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均計(jì)算雙尾P 值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腮腺良、惡性腫瘤患者共82 例，其中良性腫瘤54 例（65.9%），男31 例，女23 例，年齡20～76 歲，平均（47.2±15.1）歲；惡性腫瘤28 例（34.1%），男16例，女12 例，年齡21～68 歲，平均（52.1±13.7）歲。本組資料病理組織學(xué)亞型的具體構(gòu)成見表1。

表1 82 例腮腺腫瘤的病理組織學(xué)亞型構(gòu)成

良性腫瘤的平均ADC 值（1.16±0.30）×10-3mm2/s，平均T2值為（95.6±30.6）ms（圖2、3）。惡性腫瘤的平均ADC 值為（0.97±0.18）×10-3mm2/s，平均T2值為（65.5±12.7）ms（圖4）。良性腫瘤的ADC 值和T2值均明顯高于惡性腫瘤，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

根據(jù)ROC 曲線分析，ADC 值和T2值作為單參數(shù)鑒別腮腺良、惡性腫瘤的AUC 分別為0.73（95%CI：0.62～0.82）和0.79（95%CI：0.68～0.87）（圖5）。分別以1.17×10-3mm2/s 和76.2 ms 作為截?cái)嘀禃r(shí)可獲得最佳診斷效能。ADC 值與T2值的聯(lián)合參數(shù)區(qū)分腮腺腫瘤的AUC 為0.89（95%CI：0.80～0.95）（圖6）。各參數(shù)診斷效能見表2。

表2 單參數(shù)和聯(lián)合參數(shù)鑒別腮腺腫瘤的診斷效能

圖5 ADC 值和T2 值的單參數(shù)ROC 曲線。

圖6 ADC 值和T2 值的聯(lián)合參數(shù)ROC 曲線。

筆者對(duì)比分析了三種方法的ROC 曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合參數(shù)與ADC 值的ROC 曲線之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z 值=2.39，P=0.02），而聯(lián)合參數(shù)與T2值（Z 值=1.68，P=0.09）之間以及ADC 值與T2值（Z值=1.04，P=0.30）之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明ADC值與T2值的聯(lián)合診斷效能高于作為單參數(shù)的ADC 值。

3 討論

大量研究報(bào)道證實(shí)DWI 具有提高M(jìn)RI 鑒別腮腺腫瘤效能的潛力［12,13］。但DWI 作為單參數(shù)鑒別腮腺腫瘤時(shí)存在一些問(wèn)題，即特異度不夠高。一項(xiàng)系統(tǒng)性研究［9］的結(jié)果顯示ADC 值區(qū)分腮腺良、惡性腫瘤的敏感度為81%～97%，特異度只有47%～64%。因此,有學(xué)者認(rèn)為DWI 與其他功能技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)獲得更好的結(jié)果。

本研究目的是探討T2mapping 技術(shù)與DWI 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)是否有助于提高DWI 對(duì)腮腺腫瘤的定性診斷能力。本研究結(jié)果顯示ADC 值與T2值作為單參數(shù)鑒別腮腺腫瘤的AUC 分別為0.73 和0.79，敏感度和特異度分別為85.7%、66.7%和89.3%、61.1%，二者的ROC 曲線之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［14］。但當(dāng)二者作為聯(lián)合參數(shù)鑒別腮腺腫瘤的AUC 達(dá)到了0.89，明顯高于作為單參數(shù)的ADC 值（P＜0.05），但與T2值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明T2mapping 與DWI 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以提高DWI 對(duì)腮腺腫瘤的鑒別診斷效能。

T2mapping 技術(shù)是一種定量成像技術(shù)，T2值反映組織的固有特性，具有較高客觀性和可重復(fù)性。T2值主要與組織內(nèi)的水含量有關(guān)，游離水分子的T2值高于結(jié)合水。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，細(xì)胞密度相對(duì)較低，游離水含量較高，T2值相對(duì)較高；惡性腫瘤細(xì)胞體積較大，細(xì)胞密度相對(duì)較高，細(xì)胞外間隙較小，游離水含量較少，因而T2值小于良性腫瘤［15］，這也提示T2值在鑒別腮腺良、惡性腫瘤方面具有一定的特異性。本研究結(jié)果顯示腮腺惡性腫瘤的平均T2值明顯低于良性腫瘤（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相符［16］。

本研究還發(fā)現(xiàn)在良性腫瘤組中腺淋巴瘤的T2值［（69.4±15.0）ms］顯著低于多形性腺瘤［（112.7±26.8）ms］，且與惡性腫瘤無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Wu等［11］報(bào)道的結(jié)果相符。腺淋巴瘤是僅次于多形性腺瘤的第二常見的腮腺良性腫瘤，且其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)［17,18］。本組資料中腺淋巴瘤在良性腫瘤組的占比為37.0%。多形性腺瘤因含有不同比例的黏液樣、軟骨樣基質(zhì)，而基質(zhì)中豐富的游離水導(dǎo)致T2值較高；而腺淋巴瘤含有豐富、致密的淋巴組織間質(zhì)，細(xì)胞外間隙較小，游離水含量較低，同時(shí)腫瘤內(nèi)有多發(fā)小囊腔，囊腔內(nèi)的液體蛋白含量較高，因而T2值較低［19］。文寶紅等［20］的研究顯示腮腺腫瘤T2值由高到低依次是多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤、惡性腫瘤和腺淋巴瘤，這一研究結(jié)果提示T2mapping 在區(qū)分腮腺腫瘤的病理亞型方面具有巨大潛力。

本研究還存在一些不足：首先，樣本量較小，且為單中心數(shù)據(jù)；其次，由于成像設(shè)備和參數(shù)的影響，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定差異；最后，手動(dòng)勾畫ROI 的過(guò)程中可能存在一定偏倚。

綜上所述，DWI 聯(lián)合T2mapping 技術(shù)可以有效區(qū)分腮腺良、惡性腫瘤，可作為釓劑增強(qiáng)禁忌者的替代方案。