CT 增強(qiáng)聯(lián)合外周血炎癥指標(biāo)諾模圖術(shù)前診斷腎透明細(xì)胞癌WHO/ISUP 分級(jí)

劉厚軍 黃國(guó)權(quán) 張虎 徐家軍 謝閔 劉歡

腎細(xì)胞 癌（renal cell carcinoma，RCC）臨床常見［1］，腎透明 細(xì)胞癌（clear cell RCC，CCRCC）占RCC 70%～80%［2］，是最常見亞型。2016 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）/國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（International Society Of Urological Pathology，ISUP）推薦采用新的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行病理分級(jí)［3］，該系統(tǒng)可重復(fù)性好，更加客觀，與臨床預(yù)后分層相關(guān)性更強(qiáng)［3,4］，治療前準(zhǔn)確診斷，對(duì)治療決策實(shí)施和預(yù)后判斷意義重大。

CT 增強(qiáng)是腎腫瘤一線影像學(xué)檢查方法，在腫瘤診斷、RCC 分期中價(jià)值較高、運(yùn)用廣泛［5］。CT 征象、CT 定量參數(shù)值如包膜不完整、瘤內(nèi)血管、腫瘤大小、實(shí)質(zhì)期CT 凈增值等在WHO/ISUP 高、低級(jí)別CCRCC 中存在差異［6,7］。外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板參與全身炎癥反應(yīng)，基于三者的衍生炎癥指標(biāo)和WHO/ISUP 分級(jí)類似，與RCC 預(yù)后相關(guān)［8,9］。有證據(jù)顯示［10］，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）與RCC較高的T 分期和腫瘤壞死相關(guān)，NLR 和公認(rèn)的預(yù)后標(biāo)志物結(jié)合，可提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。最近一項(xiàng)涉及6887 名RCC 患者的研究顯示［11］，系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）水平高，RCC 患者總 體生存率低（HR：1.45，P ＜0.001）、病理分級(jí)高（RR：1.54，P=0.004）、腫瘤分期高（RR：1.67，P=0.045）。CT 增強(qiáng)、外周血炎癥指標(biāo)均與RCC 病理分級(jí)相關(guān)。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的144 例CCRCC 患者資料，探討術(shù)前CT增強(qiáng)聯(lián)合外周血炎癥指標(biāo)診斷CCRCC WHO/ISUP分級(jí)的價(jià)值，并構(gòu)建諾模圖，旨在找尋更加直觀實(shí)用的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集2017 年2 月—2023 年2 月于皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院和蕪湖市第二人民醫(yī)院行手術(shù)治療的144 例CCRCC 患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 術(shù)前均行CT 增強(qiáng)和外周血常規(guī)檢查，資料完整；2）術(shù)前未行穿刺活檢或針對(duì)性治療；3）術(shù)后診斷為CCRCC，并行WHO/ISUP 分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤，遺傳或多發(fā)性CCRCC；2）腫瘤實(shí)性成分少，無法進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量；3）合并急慢性炎癥、血液或免疫系統(tǒng)疾病。登記患者年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位。病理科醫(yī)師根據(jù)WHO/ISUP 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分析CCRCC 根治術(shù)后組織切片，并做出最終病理分級(jí)（1～4 級(jí)）的診斷，本研究根據(jù)術(shù)后病理將1～2 級(jí)劃為低級(jí)別組（106 例）；3～4 級(jí)歸為高級(jí)別組（38 例）。

1.2 檢查方法

使用GE Light Speed 16 排、GE Optima 680E 64排、Philips Brilliance 128-iCT 或Philips Brilliance 256-iCT 掃描儀完成檢查?；颊哐雠P，頭先進(jìn)，雙臂上舉，掃描前行呼吸訓(xùn)練，掃描范圍從胸11 椎體下緣至腰1 椎體下緣，若腫瘤超出所掃區(qū)域則需進(jìn)行加掃。采用自動(dòng)管電流調(diào)控技術(shù)（Z-DOM），設(shè)定管電流基準(zhǔn)值120 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，依次進(jìn)行平掃、增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用雙筒高壓注射器，按1.0 mL/kg 體重向肘靜脈留置針內(nèi)以流率2.5～3.5 mL/s 注入非離子型對(duì)比劑（碘濃度280～320 mg I/mL），再追加生理鹽水30 mL。腎皮質(zhì)期延遲25～40 s，腎實(shí)質(zhì)期延遲70～90 s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)獲取

兩名10 年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法閱片，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括：1）形態(tài)：圓形或橢圓形被認(rèn)定為形態(tài)規(guī)則，邊緣分葉視為形態(tài)不規(guī)則；2）邊緣：腫瘤與腎臟或腎周脂肪交界面不清晰，或腫瘤包膜連續(xù)性中斷視為邊緣模糊；3）瘤內(nèi)血管；4）瘤周血管；5）癌栓；6）出血；7）壞死；8）鈣化。在PACS 工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，測(cè)量腫瘤前后徑、左右徑、上下徑；平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期腫瘤實(shí)性部分CT 值；皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期患側(cè)腎臟的皮質(zhì)CT 值。測(cè)量時(shí)需綜合多時(shí)相圖像，腫瘤實(shí)性部分興趣區(qū)（region of interest，ROI）盡量放大，并避開壞死、出血、鈣化、邊緣及血管等；ROI 在平掃、皮質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期放置于相同部位。若觀測(cè)者間測(cè)量值變異小于10%，則將平均值視作最終結(jié)果；變異大于等于10%，則判定觀測(cè)者間存在分歧，兩位醫(yī)生需重新達(dá)成共識(shí)［12］。各測(cè)量值公式如下：

外周血常規(guī)檢查于術(shù)前1 周內(nèi)完成，記錄每位患者中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）和SII。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0、R（4.1.2）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。定量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布指標(biāo)以表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布指標(biāo)以M50（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。多因素Logistic 回歸篩選獨(dú)立預(yù)測(cè)因子并構(gòu)建聯(lián)合模型；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估各獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和聯(lián)合模型效能；DeLong 檢驗(yàn)用于比較聯(lián)合模型與各獨(dú)立預(yù)測(cè)因子AUC 值間的差異。校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型校準(zhǔn)度；5 折交叉驗(yàn)證評(píng)估模型穩(wěn)定性；決策曲線評(píng)估模型臨床凈獲益。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高低級(jí)別CCRCC 觀測(cè)指標(biāo)單因素分析

CCRCCWHO/ISUP 1 級(jí)24 例，2 級(jí)82 例，3 級(jí)33 例，4 級(jí)5 例（圖1、2）。高級(jí)別與低級(jí)別組間觀測(cè)指標(biāo)：大小、邊緣模糊、皮質(zhì)期CT 值、皮質(zhì)期凈增值、皮質(zhì)期強(qiáng)化率、實(shí)質(zhì)期CT 值、實(shí)質(zhì)期凈增值、實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化率、NLR、SII 間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

表1 高級(jí)別和低級(jí)別CCRCC 觀測(cè)指標(biāo)組間比較

2.2 高低級(jí)別CCRCC 多因素Logistic 回歸分析

CCRCC WHO/ISUP 分級(jí)為因變量，自變量為CT 增強(qiáng)、外周血炎癥指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)差異的觀測(cè)指標(biāo)（P＜0.05）；多因素Logistic 回歸分析共篩選出4 個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，分別是大?。∣R=1.681，95%CI：1.160～2.435，P=0.006）、邊緣模糊（OR=5.549，95%CI：1.805～17.063，P=0.003）、皮質(zhì)期強(qiáng)化率（OR=2.577，95%CI：1.624～4.084，P＜0.001）、SII（OR=1.189，95%CI：1.066～1.325，P=0.002）。

2.3 模型構(gòu)建和診斷效能分析

構(gòu)建獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：大小、邊緣模糊、皮質(zhì)期強(qiáng)化率和SII 單獨(dú)診斷模型和聯(lián)合診斷模型（圖3a），繪制諾模圖（圖3b），諾模圖AUC 為0.910（95%CI：0.862～0.958，P＜0.001），診斷效能優(yōu)于各單變量（均P＜0.05）（表2）。校準(zhǔn)曲線表現(xiàn)出了較高的校準(zhǔn)度（圖3c）。5 折交叉驗(yàn)證（圖4）平均AUC 為0.896，與諾模圖AUC 值基本相符。決策-曲線分析：預(yù)測(cè)概率在0～1 時(shí)臨床有獲益（圖5）。

表2 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和諾模圖診斷效能分析

圖3 諾模圖的構(gòu)建。a)大小、邊緣模糊、皮質(zhì)期強(qiáng)化率、SII 及諾模圖術(shù)前診斷CCRCC WHO/ISUP 分級(jí)的ROC 曲線；b)預(yù)測(cè)模型諾模圖，該圖展示第42 位患者，總得分243，諾模圖診斷其高級(jí)別CCRCC 概率為1.89%，實(shí)際該患者是低級(jí)別CCRCC，診斷結(jié)果與實(shí)際符合；c)諾模圖校準(zhǔn)曲線。圖4 5折交叉驗(yàn)證。平均AUC 為0.896。圖5 決策-曲線。預(yù)測(cè)概率在0～1 時(shí)臨床有獲益。

3 討論

WHO/ISUP 低級(jí)別和高級(jí)別CCRCC 治療策略和預(yù)后存在顯著差異，術(shù)前正確診斷可指導(dǎo)臨床決策，意義重大。研究表明，高級(jí)別CCRCC 具有更強(qiáng)的生物學(xué)攻擊性，更差的生存率和更高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究結(jié)果表明，CT 增強(qiáng)、外周血炎癥指標(biāo)可用于術(shù)前診斷CCRCC WHO/ISUP分級(jí)；大小、邊緣模糊、皮質(zhì)期強(qiáng)化率和SII 是該分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。諾模圖可將結(jié)果可視化，在疾病診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、預(yù)后判斷等方面有大量工作總結(jié)［14-16］。本研究采用CT 增強(qiáng)和外周血炎癥指標(biāo)構(gòu)建CCRCC WHO/ISUP 分級(jí)的術(shù)前診斷模型，諾模圖AUC 為0.910，診斷效能優(yōu)于各單變量（均P＜0.05），敏感度達(dá)92.1%，臨床價(jià)值較高，穩(wěn)定性良好，有明確臨床獲益。

腫瘤大小是腫瘤治療評(píng)估重要指標(biāo)之一，實(shí)體腫瘤的影像學(xué)徑線測(cè)量結(jié)果較為可靠。研究表明［17］，高級(jí)別CCRCC 最大徑（63.21 mm）明顯大于低級(jí)別（42.35 mm）（P＜0.01）。本研究采用腫瘤平均直徑（即大小）進(jìn)行高低級(jí)別CCRCC 組間比較，也得到一致結(jié)論，筆者分析認(rèn)為，CCRCC 分級(jí)高，一般惡性度更高，生長(zhǎng)更快，體積更大，大小可定量反映侵襲性CCRCC 快速生長(zhǎng)的生物學(xué)特點(diǎn)。

大多數(shù)CCRCC 膨脹性緩慢生長(zhǎng)，腫瘤和周圍組織交界面可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，形成假包膜，假包膜不僅能限制CCRCC生長(zhǎng)、擴(kuò)散；還可為CCRCC 手術(shù)切除提供重要組織學(xué)標(biāo)志。眾所周知，CT 增強(qiáng)假包膜直接顯示率不足，王佳妮等［18］研究發(fā)現(xiàn)，CT 增強(qiáng)在自身免疫性胰腺炎中假包膜顯示率為57.58%，MRI 為77.14%。邊緣模糊間接反映CCRCC 生長(zhǎng)突破假包膜限制，或CCRCC 浸潤(rùn)性快速生長(zhǎng)，未形成假包膜，上述種種均提示CCRCC 高侵襲。Xv 等［6］研究結(jié)果表明，包膜不完整（OR=4.57，P ＜0.001）為CCRCC 高分級(jí)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與本研究變量邊緣模糊（OR=5.549，P=0.003）得出的結(jié)論基本一致。

CT 增強(qiáng)定量參數(shù)可反映腎臟和CCRCC 血供特點(diǎn)，并間接反映CCRCC 微血管密度（microvessel density，MVD）［19］，一般而言，腫瘤血管性越強(qiáng)血供越豐富，CT 增強(qiáng)越顯著。本研究中，CCRCC 高分級(jí)組CT 增強(qiáng)定量參數(shù)低于低級(jí)別組（均P＜0.05），分析原因可能是高級(jí)別CCRCC 中存在更多的組織壞死，這些壞死區(qū)內(nèi)腫瘤MVD 降低，血管性降低，血供減少，在CT 增強(qiáng)中呈相對(duì)低強(qiáng)化。Yi 等［7］研究發(fā)現(xiàn)高級(jí)別CCRCC 實(shí)質(zhì)期凈增值小于低級(jí)別組（38.76 比49.66，P=0.001），與本研究類似。本研究結(jié)果表明，皮質(zhì)期強(qiáng)化率（OR=2.577，P＜0.001）是診斷CCRCC 分級(jí)的最佳定量參數(shù)，AUC 為0.806，可能原因?yàn)榛寄I皮質(zhì)和CCRCC 血供一致，利用腎皮質(zhì)增強(qiáng)代表碘負(fù)荷參考可糾正CCRCC 增強(qiáng)的固有偏差。Zhu 等［12］在CCRCC Fuhrman 分級(jí)研究中證實(shí)，皮質(zhì)期強(qiáng)化率優(yōu)于其他CT 定量參數(shù)，診斷該分級(jí)的AUC 最大，（AUC 為0.926），與本研究結(jié)果基本一致。

炎癥反應(yīng)在炎-癌轉(zhuǎn)化、腫瘤進(jìn)展、侵襲轉(zhuǎn)移等時(shí)期均發(fā)揮重要作用。腫瘤形成、生長(zhǎng)過程中，大量炎癥細(xì)胞及其釋放物（炎性因子）浸潤(rùn)腫瘤間質(zhì)，同時(shí)多伴有外周血炎癥指標(biāo)一系列改變［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，SII（OR=1.189，P=0.002）是CCRCC 高分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，原因可能為：1）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白介素-18、基質(zhì)金屬蛋白酶等中性粒細(xì)胞分泌物可直接作用于腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)其生長(zhǎng)［8］，CCRCC 侵襲性越高，上述物質(zhì)需求量越大，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)量升高；2）血小板產(chǎn)生的細(xì)胞因子不僅可促進(jìn)腫瘤血管生成，還可降低自然殺傷細(xì)胞活性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞清除減緩［21］，最終使腫瘤快速生長(zhǎng)、侵襲；3）淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，還可啟動(dòng)人體免疫應(yīng)答，從而抑制腫瘤增殖、生長(zhǎng)［22］。中性粒細(xì)胞和血小板增多，淋巴細(xì)胞減少，上述外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)共同變化，導(dǎo)致SII 值增大，SII 和NLR、PLR 均可代表人體全身炎癥反應(yīng)，SII綜合了3 個(gè)指標(biāo)的變化，被認(rèn)為是較可靠的炎癥指標(biāo)定量參數(shù)。Tang 等［23］比較了NLR、PLR、SII 等炎癥指標(biāo)與RCC 術(shù)后總生存率的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SII表現(xiàn)出最佳預(yù)測(cè)性能，與本研究診斷CCRCC WHO/ISUP 分級(jí)的結(jié)果類似。

本研究的不足：1）雖然病例來自兩個(gè)中心，樣本量仍偏少，CCRCC 高級(jí)別占比低，可能造成選擇偏倚；2）未納入其他亞型RCC，CT 增強(qiáng)、外周血炎癥指標(biāo)與其他亞型RCC 組織病理學(xué)間的關(guān)系還需進(jìn)一步深入研究。

總之，基于CT 增強(qiáng)、外周血炎癥指標(biāo)構(gòu)建的諾模圖可用于術(shù)前診斷CCRCC WHO/ISUP 分級(jí)，并能將結(jié)果可視化，對(duì)CCRCC 治療決策有重要參考價(jià)值。