DRG低倍率病例的特征、產(chǎn)生原因與優(yōu)化建議：以腫瘤專科醫(yī)院RG13分組為例*

柳嘉瑋，徐思露，張 倩，白兆石，季 花**，魏繼福**

江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1藥學(xué)部;2財(cái)務(wù)處，南京 210009

我國惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，患者與醫(yī)保系統(tǒng)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重，如何建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制一直是醫(yī)保改革的重點(diǎn)[1]。2022 年1 月，響應(yīng)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，南京市醫(yī)療保障局發(fā)布了《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)暫行辦法》，并根據(jù)病例住院費(fèi)用與全市疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）平均費(fèi)用水平的倍率關(guān)系定義了高倍率病例、低倍率病例和正常倍率，其中低倍率病例系指住院總費(fèi)用低于平均費(fèi)用0.4 倍的病例[2]。低倍率病例比例指標(biāo)旨在防范可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足，是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理、推進(jìn)DRG 付費(fèi)改革進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)。隨著抗腫瘤治療技術(shù)和多種治療手段的快速發(fā)展，靶向、免疫藥物治療已成為癌癥治療的新模式，使眾多患者獲益。DRG-RG13 分組為“惡性增生性疾患的靶向、免疫治療，伴并發(fā)癥或合并癥”，是腫瘤靶向或免疫治療最常見的DRG 分組之一。目前諸多研究均以高倍率病例為研究重點(diǎn)，抽樣數(shù)據(jù)從3～6 個(gè)月不等[3，4]。本研究對本院DRG-RG13 分組病例進(jìn)行分析，以低倍率病例為重點(diǎn)研究對象，比較其與正常倍率病例的特征，分析低倍率病例產(chǎn)生原因，提出相關(guān)優(yōu)化建議，為推動(dòng)DRG 付費(fèi)工作高效健康發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據(jù)《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)暫行辦法》，本研究以本院進(jìn)行腫瘤靶向或免疫治療并產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用的南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊邽檠芯繉ο?，收集出院日期為2022 年5 月1 日～7 月31 日且分組為DRG-RG13 患者的病案信息、病歷記錄、醫(yī)囑記錄、醫(yī)保結(jié)算信息和藥品費(fèi)用等醫(yī)療資料。

1.2 研究方法

利用Excel 2020 對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理；利用SPSS 25.0 軟件，按不同倍率分組統(tǒng)計(jì)患者的病種、住院天數(shù)、平均費(fèi)用、各類醫(yī)療費(fèi)用等，進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三名研究者分別獨(dú)立對低倍率病例進(jìn)行回顧性分析，逐份查閱病歷醫(yī)囑，并梳理歸納低倍率產(chǎn)生原因，經(jīng)匯總討論，最終得到低倍率病例產(chǎn)生原因。

2 結(jié)果

2.1 RG13 分組患者基本特征

2022 年5～7 月，本院DRG 分組納入患者6875 人次，低倍率病例600 例，占比8.73%；RG13分組納入患者1622 人次，占比23.6%，其中正常倍率病例1350 例，低倍率病例271 例，高倍率患者1例，經(jīng)分析該高倍率病例的產(chǎn)生與藥品相關(guān)程度低。RG13 分組中低倍率病例的占比為16.71%，約為全院水平的2 倍。

RG13 分組中最常見的癌癥病種為肺癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌，約占62.14%，絕大多數(shù)患者來自內(nèi)科。醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，藥品費(fèi)用占比最高（約55%），其次為檢查化驗(yàn)費(fèi)用，耗材費(fèi)用的占比最少。各月份之間患者的基本特征意義無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 RG13 分組病例基本特征[n（%）]

2.2 影響低倍率病例的因素

低倍率病例與正常倍率病例相比，住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更少、入組時(shí)的住院次數(shù)相對更多，見表2。放療科較其它科室更易出現(xiàn)低倍率病例，異質(zhì)性較高的頭頸部惡性腫瘤在治療中出現(xiàn)低倍率病例的概率較高，見表3。

表2 正常倍率病例與低倍率病例基本特征比較[n（%）]

表3 科室與癌腫分組的調(diào)整后標(biāo)化殘差

如表2 所示，正常倍率病例與低倍率病例患者在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)上有較大差異，其中藥品費(fèi)用差異最大。低倍率病例的藥品費(fèi)用約為正常病例的1/4，其中西藥費(fèi)和中成藥費(fèi)用差異顯著，中草藥費(fèi)用無顯著差異，低倍率病例的抗腫瘤藥物治療費(fèi)用顯著低于正常病例。正常倍率病例的藥占比約60%，低倍率組則約40%且檢查化驗(yàn)的比重更高。

2.3 低倍率病例產(chǎn)生的原因分析

回顧性分析2022 年5～7 月RG13 分組的271例低倍率病例患者的醫(yī)囑信息與病歷記錄，結(jié)果表明，住院期間使用自備藥品的患者占比最多，為190人次（70.1%）；日間病區(qū)就診（90 人次）和可轉(zhuǎn)為日間病房/門診就醫(yī)（指入院后僅注射使用1 種抗腫瘤藥物，且該藥物有超過1 年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)）的患者（80 人次），共占低倍率病例的62.3%；另有54 例患者參與臨床試驗(yàn)，占低倍率病例的19.9%，各月份間無顯著的差異變化，見圖1。

圖1 RG13 低倍率病例原因分析

3 典型低倍率病例實(shí)證分析

3.1 患者自備藥品使用

案例一：患者，女，50 歲，入院診斷為乳腺癌伴肝、腦、肺部轉(zhuǎn)移，并伴有中度貧血，免疫組化顯示ER-，HR-，HER2（1+），既往三線治療后進(jìn)展，醫(yī)師建議采用維迪西妥單抗聯(lián)合安羅替尼治療，患者自費(fèi)購買后住院使用。

該患者的主要診斷編碼為 “Z51.801 惡性腫瘤靶向治療”，主要操作編碼為“99.2800×006 分子靶向治療”，并存在中度貧血，因此DRG 分組RG13 合理。該患者的治療方案為超說明書用藥，醫(yī)保不予報(bào)銷。維迪西妥單抗是我國自主研發(fā)的抗體偶聯(lián)藥物，已被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）附條件批準(zhǔn)用于HER2 過表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者[5]，并未批準(zhǔn)用于患者。但已有臨床研究顯示維迪西妥單抗在HER2 低表達(dá)乳腺癌中也有較好的療效與安全性，可使患者獲益[6]。安羅替尼目前同樣未被批準(zhǔn)用于乳腺癌患者，一項(xiàng)研究顯示安羅替尼對既往治療進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性HER2 陰性乳腺癌具有一定療效[7]。綜上，該患者為后線治療，抗腫瘤治療方案基本合理，患者自備藥品費(fèi)用不計(jì)入住院費(fèi)用，是導(dǎo)致該患者醫(yī)療費(fèi)用低于平均費(fèi)用的主要原因。

3.2 抗腫瘤治療方案簡單，住院時(shí)間短

案例二：患者，女，35 歲，入院診斷為HER2 陽性乳腺癌（pTMN：T2N1M0）伴糖尿病和1 級(jí)骨髓抑制，新輔助化療后術(shù)后評估達(dá)到病理完全緩解，本次入院擬行輔助治療?；颊呷朐汉笥枰訦P 方案（曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗）治療，未予實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查，于當(dāng)日中午出院。

該患者的主要診斷編碼為 “Z51.807 惡性腫瘤術(shù)后靶向治療”，主要操作編碼為“99.2800×006 分子靶向治療”，伴骨髓抑制，DRG 分組RG13 合理。該患者根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南（2022 年版）》，新輔助治療后達(dá)到病理完全緩解的HER2 陽性患者可選擇HP 方案進(jìn)行輔助治療，使用期間應(yīng)當(dāng)每3 個(gè)月檢測心功能來預(yù)防心臟不良反應(yīng)性事件的發(fā)生[8]。該患者在本次入院前3 天已完成心功能檢測、血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查并予以升白治療，本次入院后無需重復(fù)檢查，治療過程規(guī)范合理。與正常病例相比，該患者住院期間無檢查項(xiàng)目，且住院時(shí)間短，導(dǎo)致了低倍率病例的產(chǎn)生。

3.3 患者參與藥物臨床試驗(yàn)

案例三：患者，男，44 歲，入院診斷為直腸癌伴骨轉(zhuǎn)移。2022 年3 月入組一項(xiàng)“比較A140 和愛必妥聯(lián)合mFOLFOX6 一線治療RAS 野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌”的Ⅲ期臨床研究，研究過程中出現(xiàn)頭面部皮疹1 級(jí)不良反應(yīng)、血小板降低1 級(jí)不良反應(yīng)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高1 級(jí)不良反應(yīng)，本次入院擬繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的用藥與各項(xiàng)檢查。

該患者的主要診斷編碼為 “Z51.801 惡性腫瘤靶向治療”，主要操作編碼為“99.2800×006 分子靶向治療”，存在多種并發(fā)癥，DRG 分組RG13 合理。該患者參與藥物臨床試驗(yàn)，而患者依規(guī)無需支付試驗(yàn)用藥物費(fèi)用和相關(guān)的檢查化驗(yàn)費(fèi)用[9，10]。與正常病例相比，參與臨床試驗(yàn)的患者只需承擔(dān)部分輔助用藥、耗材和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，遠(yuǎn)低于該病組的平均費(fèi)用，從而產(chǎn)生低倍率病例。

4 討論與建議

2019 年10 月，為建立國家統(tǒng)一的分組操作指南，逐步形成有中國特色的DRG 付費(fèi)體系，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了 《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（下稱 《技術(shù)規(guī)范》）和 《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》并于2021 年6 月修訂了《CHS-DRG 細(xì)分組方案（1.1 版）》，對部分核心分組予以修改，同時(shí)重新測算并發(fā)癥合并癥表，以更好適應(yīng)臨床實(shí)際應(yīng)用情況?！都夹g(shù)規(guī)范》 指出DRG付費(fèi)體系適用于診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的急性住院病例，不適用于門診病例、康復(fù)病例、長期住院病例和資源消耗及治療結(jié)果變異巨大（如精神類疾?。┑牟±?。2022 年1 月，依據(jù)《CHS-DRG 細(xì)分組方案（1.1 版）》，南京市正式實(shí)施DRG 付費(fèi)方式改革，DRG 結(jié)算應(yīng)用于參保人在DRG 付費(fèi)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用，并結(jié)合DRG 分組及付費(fèi)運(yùn)行管理情況，建立DRG 分組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。本院在執(zhí)行南京市DRG 付費(fèi)政策的過程中，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范文件，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用的南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呔枞虢MDRG，患者自備藥、日間病房住院治療和參與臨床研究可能導(dǎo)致該院DRG-RG13 分組低倍率病例產(chǎn)生。本研究基于對DRG-RG13 分組低倍率病例分析結(jié)果，為DRG 在腫瘤專科醫(yī)院的合理、高效實(shí)施提出如下建議。

4.1 優(yōu)化院內(nèi)藥品目錄，嚴(yán)格管理自備藥品使用

該院2022 年5～7 月DRG-RG13 分組的低倍率病例中約70%的患者住院期間使用的抗腫瘤藥物為自備藥品，提示患者自備藥品使用為RG13 分組低倍率病例產(chǎn)生的主要原因。自備藥品是指住院患者從外院或者藥店購買后帶入醫(yī)院，并在住院期間需要使用的藥品[11]。目前抗腫瘤藥物市場競爭激烈，眾多新藥上市，經(jīng)典藥物的仿制藥品種較多，院內(nèi)藥品目錄存在一定滯后性。但對于臨床急需、外購頻繁的部分藥物，醫(yī)院可基于藥品臨床綜合評價(jià)結(jié)果，適當(dāng)豐富院內(nèi)藥品目錄，保證抗腫瘤藥物的可及性，合理減少患者院外購藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格管理自備藥品使用，取得患者或家屬書面同意，使用情況記入病歷，在院抗腫瘤藥品原則上不予院外購藥。

4.2 積極推行日間化療，合理配置醫(yī)療資源

低倍率病例醫(yī)療行為分析結(jié)果表明，部分患者治療方案簡單，病情穩(wěn)定，可采用維持治療，住院期間無輔助檢查，僅行藥物治療，易形成低倍率病例。醫(yī)院須積極推進(jìn)日間化療的開展，在對后續(xù)擬入院行化療、靶向或免疫治療的患者綜合評估后，將抗腫瘤治療方案簡單病人的住院收治轉(zhuǎn)化為日間病房治療，通過口服途徑進(jìn)行藥物治療的患者可轉(zhuǎn)化為門診治療，將醫(yī)院床位多用于首次入院的新發(fā)腫瘤患者、外科手術(shù)患者及疑難腫瘤患者，減少低倍率病例的產(chǎn)生，滿足更多患者的就醫(yī)需求，促進(jìn)醫(yī)院整體病例組合指數(shù)CMI 的提升[12]。

另一方面，DRG 付費(fèi)需合理制定日間化療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使該支付標(biāo)準(zhǔn)可反映日間化療的平均費(fèi)用，或?qū)⑷臻g化療獨(dú)立進(jìn)行分組，依據(jù)時(shí)間和費(fèi)用指數(shù)及權(quán)重，科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，保障日間化療效率和服務(wù)質(zhì)量。

4.3 優(yōu)化DRG 基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算，細(xì)化DRG 分組方案

該院DRG-RG13 分組低倍率病例的平均住院天數(shù)明顯短于正常倍率病例，且入院次數(shù)相對更多，平均住院費(fèi)用通常低于平均水平。部分城市綜合考慮了住院天數(shù)對DRG 付費(fèi)的影響，如《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》指出，在計(jì)算平均床日限額時(shí)，應(yīng)充分考慮年度累計(jì)住院時(shí)間，并將平均床日限額和住院天數(shù)納入基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的計(jì)算[13]，提示在后續(xù)的DRG 評價(jià)中，可綜合考慮住院天數(shù)對基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的影響。

另一方面，該院部分DRG-RG13 分組低倍率病例涉及抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)，通常需要患者住院接受治療且無需付費(fèi)或僅需繳納較少的費(fèi)用，目前DRG分組中尚無臨床試驗(yàn)相關(guān)分組，建議進(jìn)一步完善DRG分組器，為臨床試驗(yàn)患者增加合適的DRG 組別，確保該類病例獲得足夠的償付，改善整體預(yù)后。