同步或序貫放療治療局部晚期胃癌的臨床療效及不良反應(yīng)研究

張 萌

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤，274000）

胃癌屬于消化道惡性腫瘤的一種，受到我國(guó)居民近年來經(jīng)濟(jì)水平提升，生活壓力增大、不良飲食習(xí)慣加重的影響，胃癌在我國(guó)的發(fā)病率不斷升高，已位居世界前列，成為高發(fā)的惡性腫瘤之一。胃癌治療的主要手段是外科手術(shù)，根治性手術(shù)能夠有效切除病灶，胃癌根治術(shù)雖然有著廣泛的應(yīng)用，但術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率卻較高，很多患者在進(jìn)行根治術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和病情轉(zhuǎn)移[1]。在晚期胃癌的治療中，由于無最佳治療方法，目前已經(jīng)從僅使用手術(shù)治療，轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)與放化療聯(lián)合治療，放射治療與全身化療綜合使用方法也是胃癌治療領(lǐng)域的探索方向，其主要包括序貫放化療與同步放化療兩種，但放化療帶來的不良反應(yīng)是難以避免的，治療安全性在臨床研究中也是焦點(diǎn)問題?；诖耍狙芯繉?duì)2015年12月—2017年12月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的60 例局部晚期胃癌患者治療情況進(jìn)行分析研究，研究同步化放療與序貫放療治療的效果與不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年12月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的60 例局部晚期胃癌患者，并以隨機(jī)信封法分為對(duì)照組與研究組，各30 例。對(duì)照組患者男性17 例，女性13 例；年齡37～79 歲，平均年齡（54.38±3.62）歲；中分化癌12 例，低分化癌8 例，黏液細(xì)胞癌10 例；TNM 國(guó)際分期：ⅢB 期13 例，Ⅳ期17 例。研究組患者男性18 例，女性12 例；年齡39～76 歲，平均年齡（53.82±3.68）歲；中分化癌9 例，低分化癌12 例，黏液細(xì)胞癌9 例；TNM 國(guó)際分期：ⅢB 期14 例，Ⅳ期16 例。對(duì)兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)組織病理學(xué)檢查與腸鏡等確診為局部胃癌晚期者；為術(shù)后放化療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝、腦等器官轉(zhuǎn)移情況者；合并血小板減少、貧血等血液系統(tǒng)疾病者；合并心肺功能不全、器官功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等疾病者；治療依從性過低者；對(duì)本研究使用藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；非手術(shù)姑息放化療者。

1.3 方法

兩組患者先進(jìn)行化療治療，使用藥物包括奧沙利鉑（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000337，規(guī)格：50 mg/瓶）、亞葉酸鈣[生產(chǎn)企業(yè)：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010615，規(guī)格：10 mL:0.1g( 按C20H23N7O7計(jì))]、5-氟尿嘧啶（生產(chǎn)企業(yè)：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593，規(guī)格：10 mL:0.25 g×5 支）。奧沙利鉑為靜脈注射，130 mg/m2；亞葉酸鈣為靜脈注射，400 mg/m2；5-氟尿嘧啶在46 h 內(nèi)持續(xù)泵入，2.6 g/m2?；熤委煼桨钢貜?fù)周期為每3 周使用1 次。

對(duì)照組患者進(jìn)行序貫放療，即在進(jìn)行化療治療的同時(shí)不進(jìn)行放療，而在中間間隔的2 周進(jìn)行放療，預(yù)約定位，做薄層CT 或核磁共振以定位，勾畫并照射靶區(qū)，按流程做復(fù)位，即模擬定位，且單次放療劑量為1.8 Gy，5 次/周。

研究組患者進(jìn)行同步化放療，即在化療治療的同時(shí)與間隔進(jìn)行放療，方法與對(duì)照組相同，單次劑量為1.8 Gy，5 次/周，連續(xù)25 次放療，總使用劑量為45 Gy。

在治療期間需關(guān)注患者情緒變化，及時(shí)為其提供心理干預(yù)，還可適當(dāng)使用胃腸道解痙劑、維生素等預(yù)防潰瘍、嘔吐等不良反應(yīng)。于治療后1、3、5年做隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

參考SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分表（健康調(diào)查簡(jiǎn)表）[3]，評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量并進(jìn)行對(duì)比，此次研究選擇了4 個(gè)評(píng)分維度，包括生理功能、社會(huì)功能、精神健康以及軀體疼痛，各項(xiàng)滿分均為100 分，若患者生活質(zhì)量較高，則評(píng)分較高，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量為正相關(guān)。

參考WHO 實(shí)體瘤近期客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行評(píng)估并對(duì)比[4]。評(píng)價(jià)為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定以及病情進(jìn)展。完全緩解：患者腫瘤完全消失的時(shí)間持續(xù)超過1 個(gè)月；部分緩解：兩條最大的病灶垂徑乘積減少≥50%，且持續(xù)1 個(gè)月未出現(xiàn)新的病變；病情穩(wěn)定：患者病灶縮小≥25%，但＜50%；病情進(jìn)展：患者病灶縮小＜25%，甚至有增大情況，或者有新病灶出現(xiàn)?？傊委熡行?（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。。

記錄兩組患者1、3、5年局部病灶控制率與生存率并比較。局部病灶控制標(biāo)準(zhǔn)為患者病灶兩條最大的垂徑乘積增長(zhǎng)不超過25%。

記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括乏力、惡心嘔吐、骨髓抑制、貧血以及暫時(shí)性呃逆。并發(fā)癥總發(fā)生率=（乏力+惡心嘔吐+骨髓抑制+貧血+暫時(shí)性呃逆）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

2.2 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比 [n（%）]

2.3 兩組患者1、3、5年局部控制率對(duì)比

兩組在治療1年后局部控制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者3年及5年局部控制率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者局部控制率對(duì)比 [n（%）]

2.4 兩組患者1、3、5年生存率對(duì)比

兩組患者1、3、5年生存率比較，研究組患者生存率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者1、3、5年生存率對(duì)比 [n（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

研究組患者發(fā)生的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 [n（%）]

3 討論

作為常見的臨床惡性腫瘤，胃癌的主要起源部位是胃黏膜上皮細(xì)胞，且在胃部的多個(gè)部位均有可能發(fā)生，較為常見的部位還有賁門和胃竇[5]。胃癌的致病原因有吸煙、不良飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、遺傳等，且易受到多種因素影響。在發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)乏力、疼痛、體質(zhì)量減輕、黑便等情況，隨著病情的加重還會(huì)出現(xiàn)嘔血等嚴(yán)重癥狀，發(fā)展至中晚期還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血、消瘦等情況，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者精神壓力增大、失眠、焦慮抑郁。近年來，我國(guó)的胃癌患病人數(shù)不斷增加，從流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胃癌發(fā)病率占全球近半數(shù)之多[6]。且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)變化，不良生活習(xí)慣增加，其患病人數(shù)不斷升高，其較高的發(fā)病率與致死率對(duì)我國(guó)居民的健康安全造成嚴(yán)重威脅，給患者及其家庭帶來巨大的精神與經(jīng)濟(jì)壓力。由于大多數(shù)居民缺乏定期體檢習(xí)慣，對(duì)自身情況變化多有忽視，常導(dǎo)致病情延誤，一旦發(fā)現(xiàn)病情并確診已經(jīng)發(fā)展至中晚期，因此晚期胃癌患病率逐漸升高。局部晚期胃癌的治療主要有化療、放療、手術(shù)治療等方法[7-8]。

手術(shù)治療是目前根治胃癌的唯一方式，在胃癌治療中有著重要地位，其對(duì)癌細(xì)胞的清除效果是靶向治療、輔助治療難以取代的，在多學(xué)科聯(lián)合治療中，根治性切除手術(shù)的治療效果非常理想。尤其是近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提升，微創(chuàng)手術(shù)在胃癌治療中應(yīng)用廣泛，但考慮到患者安全與手術(shù)操作性，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)仍有較高應(yīng)用率。根治性手術(shù)雖然能夠?qū)^(qū)域淋巴結(jié)與原發(fā)性病灶切除，但是仍有許多患者在術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，如何有效控制病情復(fù)發(fā)在晚期局部胃癌的治療中有著重要意義[9]。對(duì)于出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或難以用手術(shù)切除病灶的患者，化療是患者的主要治療方式，但受到病情影響，患者機(jī)體抵抗力減弱，耐受性不高，化療帶來的嚴(yán)重疼痛及不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者精神壓力增大、治療依從性降低，甚至產(chǎn)生放棄治療想法，阻礙治療順利進(jìn)行[10]。在晚期胃癌的治療中，單藥化療的治療有效率僅為20%左右，而聯(lián)合使用多種藥物進(jìn)行化療則能夠在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，但是其不良反應(yīng)比單藥化療更多，且患者死亡率更高。因此，為了提升治療效果，平衡毒性，在進(jìn)行藥物選擇的時(shí)候需要控制藥物數(shù)量，常選取兩種或三種藥物聯(lián)合治療，或兩組藥物化療再采用一種藥物放療。近年來，放療在局部晚期胃癌治療中應(yīng)用較為廣泛，是提升治療效果的有效方法，在多項(xiàng)臨床研究中均證實(shí)其治療局部晚期胃癌效果顯著[11]。且隨著三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的不斷提升與應(yīng)用，在胃癌治療中放射治療的價(jià)值不斷提高[12]。

本研究采取奧沙利鉑、亞葉酸鈣以及5-氟尿嘧啶為化療方案，其中奧沙利鉑具有與順鉑相似的治療效果，是第3 代鉑劑，對(duì)腫瘤細(xì)胞能夠起到直接的記憶性化學(xué)殺傷，抑制腫瘤細(xì)胞再生，但其與順鉑相比有著更少的消化道和血液學(xué)不良反應(yīng)，對(duì)患者身體損傷更小，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，其最首要的不良反應(yīng)是外周神經(jīng)毒性。5-氟尿嘧啶與尿嘧啶屬于同類物，其能夠干擾DNA 的合成，而這種干擾主要通過脫氧核糖尿苷酸的阻斷實(shí)現(xiàn)，其最常見的并發(fā)癥與不良反應(yīng)是消化道反應(yīng)、骨髓抑制及血液學(xué)癥狀。亞葉酸鈣與5-氟尿嘧啶聯(lián)合使用，在一定程度上可以提升5-氟尿嘧啶的干擾效果，因此雖然其本身并非化療藥物，但可在化療中使用，其常見不良反應(yīng)包括食欲減退、腹瀉等[13]。

放射治療主要是通過放射性同位素產(chǎn)生的多種射線進(jìn)行癌細(xì)胞的清除，但是在治療中，殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，受到輻射的正常器官組織也會(huì)受到損傷，以至于出現(xiàn)不良反應(yīng)。從對(duì)化療方案的分析中可知，不良反應(yīng)是難以避免的，但從研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)序貫放化療相較于同步放化療對(duì)患者機(jī)體的損傷較輕，但其持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，導(dǎo)致累積的不良反應(yīng)反而更多，因此在安全性方面反而是同步放化療更高[14]。

在惡性腫瘤治療評(píng)價(jià)中，有一個(gè)重要的參考指標(biāo)為患者生存率，患者在越長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)生存比例越高，表明治療效果越好。從本研究中可知，在患者1年、3年、5年的生存率方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種治療模式在提高患者生存率方面價(jià)值均衡。血液學(xué)毒性是惡性腫瘤治療中的主要不良反應(yīng)，本研究中同步放化療患者的貧血情況少于序貫放療，可見其對(duì)患者的血液學(xué)影響更輕，且研究組患者發(fā)生惡心嘔吐、暫時(shí)性呃逆的情況更少，患者受到的胃腸道損傷更少。此外，研究組患者的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，表明同步放化療雖然會(huì)引起患者不良反應(yīng)，但在一定程度上來說其尚在患者耐受范圍內(nèi)，可在進(jìn)行對(duì)癥治療后得到緩解，且患者各項(xiàng)身體功能可以得到改善，生活質(zhì)量得到提升[15]。本研究中可知，同步放療患者3年和5年局部控制率優(yōu)于序貫放療患者，且分析兩組患者治療效果與安全性可以發(fā)現(xiàn)同步放療患者治療有效率與安全性更高，可見同步放療可提升治療效果，對(duì)患者損傷較小。

綜上所述，在局部晚期胃癌患者治療中進(jìn)行放化療難以避免不良反應(yīng)，但研究結(jié)果也表明，同步放化療相較于序貫放化療引發(fā)的不良反應(yīng)更少，有著更理想的治療安全性。由于同步放化療有著更顯著、更集中的抗癌作用，其能夠通過物理破壞、抗代謝以及生物干擾等途徑對(duì)患者體內(nèi)殘留的癌細(xì)胞進(jìn)行攻擊，相較于序貫放化療對(duì)癌細(xì)胞的抑制效果更顯著。良好的治療效果能夠在一定程度上提升患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的抵抗，提高治療安全性，預(yù)防殘留的癌細(xì)胞對(duì)機(jī)體的損傷。