葉酸聯(lián)合二甲雙胍對(duì)多囊卵巢綜合征合并代謝綜合征血清指標(biāo)的影響

娜迪拉,李 鳳,魏 巍,盧雪玲

新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科, 烏魯木齊 830028

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種以雄激素水平過(guò)高為主要生化或臨床表現(xiàn)、并以持續(xù)性無(wú)排卵和卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鞯膵D科內(nèi)分泌疾病,患者常伴有肥胖和胰島素抵抗(insulin resistance,IR)[1]。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)作為一種代謝紊亂性疾病,與PCOS發(fā)病人群部分重疊。研究發(fā)現(xiàn),多種肝細(xì)胞因子與糖脂代謝紊亂相關(guān)疾病的發(fā)病有關(guān),血管生成素樣蛋白(angiopoietin-like protein,Angptl)-2、Angptl-4作為肝臟分泌的多功能糖蛋白被證實(shí)與PCOS及MS的發(fā)生有關(guān)[2-3]。二甲雙胍是目前治療PCOS常用的胰島素增敏劑,已被證實(shí)能夠減輕PCOS患者的IR而發(fā)揮治療作用[4]。葉酸具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和預(yù)防心腦血管疾病等作用,對(duì)肥胖成年人具有增強(qiáng)胰島素敏感性及改善糖代謝異常等作用[5]。本研究對(duì)PCOS合并MS患者采用葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療,觀察其對(duì)患者血清Angptl-2、Angptl-4及微炎癥狀態(tài)等指標(biāo)的影響,為臨床治療PCOS及MS提供參考。

1 一般資料

選取收治的PCOS合并MS患者180例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):①PCOS診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②MS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③無(wú)其他內(nèi)科合并癥,如甲狀腺、腎上腺等臟器的疾病;④無(wú)肝、腎功能障礙及高泌乳素血癥等;⑤入組前3個(gè)月內(nèi)未接受激素類(lèi)藥物的治療;⑥患者自愿參與研究且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①其他疾病誘發(fā)的高雄激素血癥,如庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等;②合并惡性腫瘤者;③合并嚴(yán)重感染性疾病者;④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;⑤無(wú)完整卵巢或子宮者;⑥近3個(gè)月內(nèi)使用對(duì)糖脂代謝及炎癥因子有影響的藥物者。

將入組患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組90例。2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、月經(jīng)初潮年齡、病程及PCOS家族史等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本次研究的設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2組患者一般資料的比較

2 方法

2.1 治療方法

2組患者均給予調(diào)整生活方式的指導(dǎo),肥胖及糖代謝異常者鼓勵(lì)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片[規(guī)格為2 mg醋酸環(huán)丙孕酮+0.035 mg炔雌醇,拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司]治療,每日1片,每晚睡前口服,連續(xù)服用21 d后停用為1個(gè)療程,撤退性出血第5日開(kāi)始進(jìn)入下一個(gè)療程。同時(shí)給予鹽酸二甲雙胍片(規(guī)格為0.25 g,石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)口服,早餐及晚餐前各1片(0.5 mg),連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,給予葉酸片(規(guī)格為5 mg,常州制藥廠有限公司)口服,每次5 mg,每日1次,連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 觀察指標(biāo)

2組患者于治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后月經(jīng)來(lái)潮第2～5日,早晨采集空腹肘靜脈血10 mL,分為2管。一管抗凝血立即送至生化室,以3 000 r·min-1離心10 min,分離血漿,用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG);另一管室溫靜置1 h后,以3 000 r·min-1離心10 min,分離血清,用于其他生化指標(biāo)的檢測(cè)。用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol,TC),用甘油磷酸氧化酶法檢測(cè)三酰甘油(triglyceride,TG),用計(jì)算法測(cè)算低密度脂蛋白(low density lipid protein-cholesterol,LDL-C)和高密度脂蛋白(high density lipid protein-cholesterol,HDL-C),用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹胰島素(fasting insulin,FINS),用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)。HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5。用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)分泌指標(biāo)雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testosterone,T)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH),計(jì)算LH/FSH值。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清Angptl-2、Angptl-4和各項(xiàng)炎癥指標(biāo),包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。用放射免疫法檢測(cè)血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量靜息狀態(tài)下的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。測(cè)量體質(zhì)量、身高、腰圍(waistline,W)和臀圍(hip,H),計(jì)算BMI和腰臀比(waist-hip ratio,WHR)。BMI=體質(zhì)量/身高2。WHR=腰圍/臀圍。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 生殖激素水平的比較

治療前,2組E2、T、FSH、LH和LH/FSH值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組E2、FSH水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T、LH及LH/FSH值均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組生殖激素水平的比較

3.2 人體測(cè)量指標(biāo)及血壓的比較

治療前,2組患者的BMI、WHR、SBP及DBP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的SBP和DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組的BMI和WHR低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組人體測(cè)量指標(biāo)及血壓的比較

3.3 糖代謝指標(biāo)的比較

治療前,2組患者的FBG、FINS和HOMA-IR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的FBG、FINS和HOMA-IR均降低(P<0.05),觀察組的FINS和HOMA-IR低于對(duì)照組(P<0.05),2組的FBG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組糖代謝指標(biāo)的比較

3.4 血脂指標(biāo)的比較

治療前,2組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C和TG/HDL-C值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C和TG/HDL-C值均下降,觀察組的TC、LDL-C和TG/HDL-C值均低于對(duì)照組(P<0.05),但2組TG和HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 2組血脂指標(biāo)的比較

3.5 血清Angptl-2、Angptl-4及Hcy水平的比較

治療前,2組患者的血清Angptl-2、Angptl-4和血漿Hcy水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的血清Angptl-2水平均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);2組Angptl-4的水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組血漿Hcy顯著降低,而對(duì)照組有所升高,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 2組血清Angptl-2、Angptl-4及Hcy水平的比較

3.6 血清炎癥因子的比較

治療前,2組患者的血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者血清hs-CRP、TNF-α和IL-6的水平均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 2組血清炎癥因子的比較

3.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

用藥期間,觀察組出現(xiàn)1例輕度惡心、1例輕度頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%;對(duì)照組出現(xiàn)1例輕度頭暈、1例嗜睡、1例惡心,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002,P=0.962)。

4 討論

PCOS作為一種內(nèi)分泌紊亂性疾病,臨床主要采用口服避孕藥、環(huán)丙孕酮進(jìn)行治療。本研究采用炔雌醇與環(huán)丙孕酮復(fù)合制劑調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和抗雄激素治療,其可抑制子宮內(nèi)膜過(guò)度增生,并與雙氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雄激素受體,從而促進(jìn)睪酮的清除,還可抑制下丘腦釋放促性腺激素,從而緩解高雄激素血癥及伴隨癥狀[7]。PCOS患者常合并高胰島素血癥及IR,尤其是合并MS的PCOS患者往往還伴發(fā)肥胖、脂代謝紊亂等,激活炎癥因子的表達(dá),使PCOS病情加重[8]。

二甲雙胍也被應(yīng)用于PCOS的治療,其能夠抑制肝糖輸出,提高組織對(duì)胰島素的敏感性及對(duì)葡萄糖的利用率,從而緩解高胰島素血癥及IR,隨著IR的改善,患者的排卵功能也會(huì)改善,二甲雙胍可與炔雌醇環(huán)丙孕酮發(fā)揮協(xié)同作用,提高促排卵治療的效果[9]。PCOS患者存在明顯的Hcy水平升高,高Hcy血癥可能與PCOS患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[10]。二甲雙胍治療PCOS可能影響患者對(duì)維生素B12和葉酸的吸收,從而導(dǎo)致Hcy水平的升高,故PCOS患者常伴有Hcy升高的現(xiàn)象[11]。馮婉琴等[12]的研究結(jié)果顯示,亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與PCOS的發(fā)生密切相關(guān),給葉酸利用能力較差者補(bǔ)充葉酸有利于改善其高胰島素血癥或IR,對(duì)PCOS的治療具有輔助意義。葉酸能夠減輕糖尿病小鼠的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng),下調(diào)Hcy的水平,增強(qiáng)胰島素受體的敏感性,對(duì)靶器官起保護(hù)作用[13]。本研究中,對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮與二甲雙胍治療,觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用葉酸片,結(jié)果顯示,2組患者的FBG、FINS和HOMA-IR均下降,且觀察組FINS和HOMA-IR的降幅更大(P<0.05)。關(guān)于二甲雙胍與葉酸聯(lián)合應(yīng)用治療PCOS合并MS使IR進(jìn)一步降低的機(jī)制尚不明確,分析其原因,可能是由于患者體內(nèi)缺乏葉酸,加之Hcy處于高表達(dá)狀態(tài),單獨(dú)使用二甲雙胍對(duì)IR的改善不理想,而口服葉酸片可外源性補(bǔ)充葉酸并下調(diào)Hcy,故可進(jìn)一步降低患者的IR。觀察組BMI、WHR、TC、LDL-C和TG/HDL-C值的降幅均較對(duì)照組更大(P<0.05),且Hcy的水平明顯下降(P<0.05)?？赡苡捎谘a(bǔ)充葉酸后,葉酸在體內(nèi)形成四氫葉酸(tetrahydrofolate,THFA),而THFA能夠作為甲基供體促進(jìn)Hcy的再甲基化并重新合成甲硫酸,使Hcy的水平下降,隨著Hcy水平的降低,Hcy對(duì)細(xì)胞內(nèi)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme-A reductase,HMGCR)的活性刺激作用降低,有利于膽固醇的排泄并抑制其合成量的異常增加,還可促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸,下調(diào)膽固醇水平,發(fā)揮調(diào)脂作用[14]。

研究表明,PCOS患者和MS患者均普遍存在亞臨床炎癥狀態(tài),炎癥反應(yīng)可參與IR的發(fā)生和發(fā)展,當(dāng)PCOS合并MS時(shí)患者的炎癥反應(yīng)及IR均更明顯。Angptl-2是與脂肪組織相關(guān)的促炎因子,研究表明,循環(huán)系統(tǒng)中Angptl-2的水平與IR、肥胖及炎癥反應(yīng)關(guān)系緊密,其過(guò)表達(dá)可誘導(dǎo)脂肪組織相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的釋放、加速脂肪分化等,從而參與肥胖、IR及MS的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程[15]。Angptl-4也是Angptl家族成員之一,不同于Angptl-2,Angptl-4以糖基化、寡聚體及多種亞型的形式分布于體內(nèi),參與機(jī)體血管生成、糖脂代謝以及細(xì)胞分化等生理過(guò)程,被證實(shí)與肥胖、糖脂代謝紊亂及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[16]。研究表明,Angptl-2與Angptl-4間可能存在拮抗作用,兩者平衡失調(diào)可能引起糖脂代謝紊亂,并可參與肥胖及炎癥反應(yīng),加重PCOS病情[17]。hs-CRP、TNF-α及IL-6均是經(jīng)典慢性炎癥因子,已被證實(shí)在PCOS患者中明顯升高,尤其是在合并MS的患者中其水平的升高更為明顯,可通過(guò)多途徑、多機(jī)制影響IR[18]。本研究中,治療后2組患者Angptl-2、Hcy、hs-CRP、TNF-α和IL-6的水平均有不同程度的下降,Angptl-4有所升高,而觀察組各指標(biāo)的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明二甲雙胍可在一定程度上降低PCOS患者慢性炎癥反應(yīng)的水平,而與葉酸聯(lián)用可進(jìn)一步控制慢性炎癥,調(diào)節(jié)Angptl-2與Angptl-4的平衡,從而發(fā)揮對(duì)PCOS的治療作用,這與王永玲等[19]、唐僑飛等[20]的報(bào)道基本相符。內(nèi)分泌指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示,2組治療前、后E2和FSH水平雖未見(jiàn)明顯差異,但觀察組的T、LH及LH/FSH值下降得更為明顯且更接近正常水平,表明葉酸聯(lián)合二甲雙胍能夠更好地改善PCOS患者的內(nèi)分泌紊亂,這與其改善IR及慢性炎癥、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)Angptl-2與Angptl-4的平衡、下調(diào)Hcy水平等作用有關(guān)。

綜上所述,葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS合并MS能夠有效緩解患者的肥胖、糖脂代謝紊亂及慢性炎癥反應(yīng),下調(diào)Hcy的水平,調(diào)節(jié)Angptl-2與Angptl-4的平衡,重建內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡,且無(wú)明顯不良反應(yīng),具有一定的臨床推廣價(jià)值。