成人ICU患者深靜脈血栓預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

黎張雙子 李均鳳 崔安妮 徐傲然 董天菊

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 563000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院,重慶 401120;3.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州 貴陽 550000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在下肢或骨盆深靜脈中異常凝結(jié),阻礙血液回流[1],其已成為僅次于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中的第3大常見的血管疾病[2],與肺栓塞一起每年影響全球近1 000萬人,是全球主要負(fù)擔(dān)性疾病之一[3]。ICU患者因基礎(chǔ)疾病多、病情重,有許多DVT的風(fēng)險因素如:鎮(zhèn)靜、制動,因此是DVT的高發(fā)人群,發(fā)生率為23%～31%[21],是ICU患者高死亡率、高發(fā)病率中可預(yù)防的病因,若未接受DVT預(yù)防措施,患病率將高10%～80%[4],一旦發(fā)生DVT不僅會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時間,重者可致殘、致死[5],嚴(yán)重影響患者安全,因此成為護(hù)理質(zhì)量管理重要內(nèi)容之一[6]。國內(nèi)外對DVT預(yù)防和管理日趨重視,但目前對于ICU患者DVT的預(yù)防與管理大多依靠經(jīng)驗(yàn)和常規(guī),缺乏相關(guān)證據(jù)的支持,且未形成規(guī)范化的DVT預(yù)防及管理流程[7],不利于護(hù)理質(zhì)量的管理以及監(jiān)控。既往研究中也可見關(guān)于DVT預(yù)防及管理的證據(jù)總結(jié),但研究對象為腦卒中后患者、腫瘤圍手術(shù)期患者、內(nèi)科危重癥住院患者、ICU機(jī)械通氣患者等,缺少專門針對成人ICU患者 DVT 預(yù)防和管理的指南或最佳實(shí)踐手冊;因此,醫(yī)護(hù)人員需對國內(nèi)ICU患者進(jìn)行全面評估,明確關(guān)注重點(diǎn),以制定個性化的DVT預(yù)防及管理策略,以降低下肢DVT的患病率。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別的證據(jù),旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)施ICU患者規(guī)范化的DVT管理提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PIPOST法確立問題[8]。人群(P,population):≥18歲的危重癥患者;干預(yù)措施(I,intervention):DVT的篩查、評估、藥物干預(yù),機(jī)械干預(yù)等;證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員 (P,professional):醫(yī)務(wù)人員;結(jié)局(O,outcome): DVT的發(fā)生率;證據(jù)應(yīng)用場所(S,setting):重癥監(jiān)護(hù)室;證據(jù)類型(T,type of evidence):指南、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2檢索證據(jù) 根據(jù)6S模型[9]進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。數(shù)據(jù)庫為: UpToDate、BMJ best practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE Guidance)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN)、安大略注冊護(hù)士協(xié)會 (RNAO)、國際指南協(xié)作網(wǎng) (GIN)、美國指南網(wǎng) (NGC)、醫(yī)脈通、美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會 (SCCM)、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、Pubmed、EMbase、CINAHI、Web of science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索策略采用主題詞和自由詞的結(jié)合方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞為:“Phlebothrombosis/Phlebothromboses/Thrombosis,Venous/Venous Thromboses/Deep Vein Thrombosis/Thromboses,Deep Vein/Vein Thromboses,Deep/Vein Thrombosis,Deep/Deep-Vein Thrombosis/Deep-Vein Thromboses/Deep Venous Thrombosis/Deep Venous Thromboses”/“Intensive Care Units/ICU/Unit,Intensive Care/ICU Intensive Care Units”/“prevention and control/Prophylaxis/preventive therapy/preventive measures/prevention/control”。中文檢索詞為:“深靜脈血栓”“靜脈血栓栓塞癥”“重癥醫(yī)學(xué)”“ICU”“預(yù)防”“控制”等。檢索時限為建庫至2021年5月31日。

1.3文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價;文獻(xiàn)內(nèi)容與ICU 成人患者深靜脈血栓預(yù)防和管理相關(guān);中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文、文獻(xiàn)評價質(zhì)量較低的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 使用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]對指南進(jìn)行質(zhì)量評價。使用2017年更新的系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具AMSTAR 2[11]對系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價。對于所納入的證據(jù)總結(jié),追溯其原始文獻(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評價,若是采用澳大利亞JBI循證保健系統(tǒng)所采用的評價標(biāo)準(zhǔn),則直接引用。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 文獻(xiàn)評價由2名有循證醫(yī)學(xué)背景的研究員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(指南由4名研究員進(jìn)行評價),如出現(xiàn)意見分歧,則由第3名研究員介入,達(dá)成共識后最終決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時,納入文獻(xiàn)原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、我國文獻(xiàn)優(yōu)先,最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6證據(jù)描述及匯總 采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)[12],對納入系統(tǒng)評價的原始文獻(xiàn)進(jìn)行分級,共分為1～5級;對來源于指南和證據(jù)總結(jié)的證據(jù),直接沿用其原有證據(jù)分級,證據(jù)條目提取后,根據(jù) FAME屬性確定是否被納入。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究最終納入12篇文獻(xiàn),其中5篇指南[13-17]、3篇證據(jù)總結(jié)[18-20]、2篇meta分析[21-22]、2篇系統(tǒng)評價[23-24]。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。納入文獻(xiàn)的一般資料,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究4篇[13,15-17]指南在范圍和目的、牽涉人員、嚴(yán)格性、清晰性、適用性、獨(dú)立性領(lǐng)域評分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均在60%以上,為A級推薦;1篇指南[14]在嚴(yán)格性、適用性領(lǐng)域的評分百分比在47%左右,在獨(dú)立性領(lǐng)域評分百分比低于30%,但整體質(zhì)量尚可,推薦級別為B級。見表2。

表2 納入指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價及meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果 見表3。

表3 系統(tǒng)評價及Meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3證據(jù)匯總及描述 通過對成人ICU患者DVT的預(yù)防及管理的證據(jù)進(jìn)行匯總,分別從評估、篩查、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、綜合預(yù)防,護(hù)理干預(yù)措施6個方面綜合形成了31條證據(jù),見表4。

表4 ICU患者DVT預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1DVT的評估 第1～3條證據(jù)指出[14,21,25],對危重癥患者應(yīng)使用已驗(yàn)證的風(fēng)險評估工具,目前暫無統(tǒng)一的評估量表[23],但對于普通患者,可使用Padua評分和 Geneva 評分工具[20]。ICU患者是DVT發(fā)生的高危人群,應(yīng)重視評估ICU患者的高危因素。提高醫(yī)護(hù)人員對VTE風(fēng)險因素的識別意識。Chopra V等[26]的一項(xiàng)納入20 903例患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),對于ICU患者PICC與CVC相比,PICC更易致DVT,因此在為患者留置PICC時,應(yīng)權(quán)衡利弊。第4～8條證據(jù)總結(jié)了ICU患者深靜脈血栓的評估[14,18-19]。不同患者之間DVT的臨床癥狀與體征差異很大,受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響,且DVT是一種常見而無癥狀的疾病,受患者原發(fā)病及多因素影響,因此對于ICU患者應(yīng)注意評估,警惕無癥狀DVT的發(fā)生。

3.2DVT的篩查 第9～10條證據(jù)總結(jié)了ICU患者深靜脈血栓的篩查方式[14-15]。黃雪玲等[27]研究指出多普勒超聲是評價DVT療效的最佳手段,也是診斷的首選。M J Stubbs等[28]的臨床實(shí)踐指出,對普通患者DVT的篩查,可選擇well's量表或改良well's量表(未滿18歲、預(yù)期壽命<3個月、孕婦與接受抗凝治療的患者除外)結(jié)合D-二聚體結(jié)果或超聲檢查,其中超聲檢查應(yīng)4 h內(nèi)開始。加壓雙頭超聲因使用治療性抗凝,可能會增加患者出血的風(fēng)險,但不會降低VTE的發(fā)生,因此不推薦在普通的ICU患者中使用,但可在VTE發(fā)生高風(fēng)險的患者中使用。目前對于ICU患者DVT評估量表雖尚未統(tǒng)一[23],但Obi AT等[29]一項(xiàng)納入4 844例ICU患者的回顧性隊(duì)列研究得出,Caprini量表對于ICU手術(shù)患者VTE的風(fēng)險評估是有效的。熊銀環(huán)等[30]結(jié)論提示,Caprini風(fēng)險評估量表和 Padua量表對ICU非手術(shù)患者DVT發(fā)生風(fēng)險均有一定的預(yù)測能力,但 Caprini風(fēng)險評估量表的靈敏度高于Padua量表,更適用于ICU非手術(shù)患者DVT的風(fēng)險評估。Stuck AK等[31]的系統(tǒng)評價指出,目前暫無關(guān)于急危重癥患者VTE理想的風(fēng)險評估模型,鼓勵實(shí)施簡明的操作指南,來對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的VTE風(fēng)險評估。

3.3DVT的機(jī)械預(yù)防 第11～20條證據(jù)分別從機(jī)械預(yù)防種類、時間、適應(yīng)癥等方面進(jìn)行描述[13-15,18-19,21]。對于VTE高風(fēng)險者的機(jī)械預(yù)防,應(yīng)從入院開始,直到出院或是VTE的風(fēng)險降低。劉丹等[32]的meta分析得出,醫(yī)用彈力襪聯(lián)合間歇充氣加壓泵干預(yù)對于老年重癥患者,能顯著降低其下肢DVT發(fā)生率,提示2種物理方法聯(lián)合能顯著降低DVT的發(fā)生。Sachdeva A等[33]指出,漸變彈力襪能有效降低普外科或骨科的患者DVT的發(fā)生率,但對內(nèi)科患者的效果尚缺乏高質(zhì)量研究的支撐。Wang Y[34]的系統(tǒng)評價顯示,間歇充氣加壓泵用于降低VTE效果與低分子肝素相似,優(yōu)于漸變彈力襪,但三者對于血栓輔助治療效果無差異。

3.4DVT的藥物預(yù)防 第21～27條證據(jù)均從藥物方面提出了VTE的預(yù)防[13-15],提到對不同疾病的患者如(肝腎功能不全、心臟術(shù)后),抗凝藥的選擇應(yīng)個體化。指南提出阿司匹林對于預(yù)防DVT的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且阿司匹林與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時,可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險。Brighton T A等[35]的研究指出,小劑量的阿司匹林與安慰劑比雖不能減低靜脈血栓的復(fù)發(fā)率,但可降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率(OR0.66; 95%CI,0.48～0.92;P=0.01)及因其導(dǎo)致的死亡率(OR0.67; 95%CI,0.49～0.91;P=0.01)。目前對于低分子肝素、普通肝素、達(dá)肝素的優(yōu)劣結(jié)論不一。Fowler R A等[36]一項(xiàng)納入5個國家23個中心包含2 344名ICU患者的研究指出,對于內(nèi)科危重癥手術(shù)患者來說,低分子肝素與普通肝素相比,效果更好且更經(jīng)濟(jì)。一項(xiàng)納入120例ICU患者(頭部和脊柱創(chuàng)傷)的隨機(jī)對照試驗(yàn)[16]中得出,通過多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn),低分子肝素與間歇性充氣加壓裝置在預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生率中沒有差異。Cook D等[37]的研究得出,對于危重癥患者達(dá)肝素與普通肝素在預(yù)防DVT形成中沒有差異。Chopard R等[38]研究指出,對預(yù)防VTE,口服抗凝劑療效不次于華法林,且出血風(fēng)險較低,但因費(fèi)用問題,可能會限制部分患者的使用。因此在為患者選擇抗凝藥時,應(yīng)結(jié)合病情及經(jīng)濟(jì)情況,確?；颊甙踩?/p>

3.5DVT的綜合護(hù)理干預(yù) 第28條證據(jù)提出[23]。ICU患者DVT早期綜合護(hù)理干預(yù)方案為:體功能鍛煉和體位護(hù)理、健康教育,采取DVT風(fēng)險評估后給予針對性護(hù)理干預(yù)。晏蓉等[39]針對脊柱外科手術(shù)患者DVT預(yù)防與管理的循證實(shí)踐證實(shí),循證護(hù)理可提高醫(yī)護(hù)人員深靜脈血栓預(yù)防及管理水平,降低DVT的發(fā)生率。

3.6DVT的綜合干預(yù) 第29～31條證據(jù)總結(jié)了DVT的綜合預(yù)防的證據(jù)[14,19]。應(yīng)每天對患者進(jìn)行VTE危險因素、臨床狀況、中心靜脈導(dǎo)管或外周插入中心導(dǎo)管的必要性、VTE的現(xiàn)狀預(yù)防,出血風(fēng)險和對治療效果的評估,對于VTE發(fā)生高風(fēng)險的患者應(yīng)采取機(jī)械預(yù)防與抗凝劑預(yù)防相結(jié)合。Arabi Y M等[40]的研究比較了單獨(dú)藥物預(yù)防與藥物聯(lián)合IPC結(jié)果得出,藥物組DVT的發(fā)生率為4.2%(41/985)藥物聯(lián)合IPC組發(fā)生率為3.9%(31/957)結(jié)果提示,兩者對于降低DVT形成并無顯著差異。對于低風(fēng)險的患者DVT綜合預(yù)防的效果還需大樣本的研究驗(yàn)證。

綜上所述,本研究總結(jié)了目前關(guān)于成人ICU患者深靜脈血栓預(yù)防及管理的最佳證據(jù),可為ICU醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療決策者提供循證依據(jù),但在證據(jù)應(yīng)用到臨床的過程中,應(yīng)結(jié)合本科室、患者的具體情況,充分考慮每一條證據(jù)的可行性、適宜性,以便制訂更適合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生條件的臨床決策。此外,本研究納入的研究多數(shù)為英文文獻(xiàn),缺乏本土化的證據(jù)支持,因此,建議國內(nèi)臨床證據(jù)實(shí)踐者需對ICU患者進(jìn)行全面的評估,如患者DVT的高危因素、出血風(fēng)險以及凝血功能、血小板數(shù)值等,以制定個性化的干預(yù)措施,審慎地將證據(jù)應(yīng)用于臨床,使患者受益。