數(shù)字醫(yī)療在結(jié)直腸癌護(hù)理的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

張漢卿 孫鑫章 熊丹莉 顏巧元

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 430022;2.長江大學(xué),湖北 荊州 434023)

數(shù)字醫(yī)療是通過多種數(shù)字技術(shù)治療疾病和促進(jìn)健康的新興療法,在行為相關(guān)的慢性疾病治療領(lǐng)域中具有較好前景。數(shù)字醫(yī)療結(jié)合數(shù)字技術(shù),綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、信息學(xué)等多種學(xué)科知識(shí),通過移動(dòng)電子設(shè)備(智能手機(jī)、手環(huán)等)和移動(dòng)應(yīng)用軟件等,對(duì)患者的行為進(jìn)行監(jiān)督、干預(yù)和預(yù)測[1]。根據(jù)美國食品與藥品管理局發(fā)布的信息,廣義的數(shù)字醫(yī)療包括眾多技術(shù),即移動(dòng)健康、健康信息技術(shù)、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程保健、遠(yuǎn)程醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療[2]。信息技術(shù)發(fā)展為數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展提供了巨大的機(jī)會(huì),特別是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域,這些智能設(shè)備不僅幫助人們追求更健康的生活方式,而且通過積極記錄生理參數(shù)檢測使用者生命體征和跟蹤代謝狀態(tài),使得護(hù)理工作能夠更有效率地進(jìn)行,同時(shí)幫助護(hù)士更好地了解幫助患者需求。結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)在世界范圍內(nèi)仍然是一個(gè)主要的健康負(fù)擔(dān),且死亡率高。目前,我國數(shù)字醫(yī)療在CRC造口患者護(hù)理領(lǐng)域的研究較少,現(xiàn)綜述當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中國內(nèi)外數(shù)字醫(yī)療在造口護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀,旨為促進(jìn)我國護(hù)理領(lǐng)域開展數(shù)字醫(yī)療提供借鑒。

1 數(shù)字醫(yī)療在CRC護(hù)理中應(yīng)用的必要性

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2020)統(tǒng)計(jì),2020年全球CRC新發(fā)病例193.16萬,死亡病例93.52萬,分別位于所有惡性腫瘤的第3位和第2位[3]。2020年全球CRC新發(fā)病例分別占癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的10.0%和9.4%[4]。近期研究顯示,50歲以下人群的CRC率有所上升[5]。另有調(diào)查結(jié)果表明,歐洲約有70萬人為造口患者,而美國超過100萬人為造口患者[6]。我國早在2005年就累計(jì)永久性腸造口患者約100萬例,且每年新增約10萬例[7]。造口術(shù)后的并發(fā)癥護(hù)理在造口患者日后生活質(zhì)量的維持上顯得極為重要。在美國,僅造口手術(shù)的并發(fā)癥就造成高達(dá)10億美元的醫(yī)療支出[8]。有資料顯示,在國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%,國內(nèi)為16.3%～53.8%,平均20.8%[9]。使用造口袋的患者最關(guān)心的是重返工作、工作效率,以及由于造口袋的存在而對(duì)社會(huì)和個(gè)人生活的擔(dān)憂[10]。而日常應(yīng)對(duì)方式、接受程度和造口專家對(duì)患者的宣教等因素已被確定為提高造口患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的方法,但很少有技術(shù)或者醫(yī)療設(shè)備更好地提高造口袋患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量[11-12]。隨著數(shù)字化信息技術(shù)的發(fā)展,一系列數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品開始在CRC患者群體中投入研發(fā)生產(chǎn),且在國外研究中獲得較好的預(yù)期效果。

2 數(shù)字醫(yī)療在CRC護(hù)理中的應(yīng)用

2.1可穿戴設(shè)備

2.1.1可穿戴設(shè)備應(yīng)用于造口護(hù)理 移動(dòng)醫(yī)療是居家康復(fù)的重要媒介,其作為數(shù)字醫(yī)療的分支,包括用于健康服務(wù)的可穿戴設(shè)備。最早的可穿戴技術(shù)概念的提出可以追溯20世紀(jì)60年代,由Edward 首先提出[13]。在醫(yī)療領(lǐng)域,可穿戴設(shè)備通過直接佩戴在身體上的方式,使用識(shí)別、傳輸感應(yīng)、云端上傳、信息儲(chǔ)存等多種技術(shù)支持,通過感知、記錄、分析,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的即時(shí)檢測、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥提醒等,實(shí)現(xiàn)對(duì)人體生理和病理信息的多參數(shù)、實(shí)時(shí)、在線、準(zhǔn)確、智能的檢測分析,并可進(jìn)行自我診斷和自我監(jiān)測,幫助醫(yī)護(hù)人員可通過其來調(diào)節(jié)、干預(yù),甚至治療患者[14-15]。11Health and Technologies醫(yī)療公司推出了一款可穿戴式CRC造口設(shè)備,該類設(shè)備具有評(píng)估、提醒、健康教育,可以顯著減少造口手術(shù)后30 d內(nèi)再次入院和急診的次數(shù)等功能[16]。同時(shí)為造口患者提供數(shù)字醫(yī)療解決方案——阿爾弗雷德:智能護(hù)理計(jì)劃(11Health and Technologies)是圍繞潛在造口者的圍手術(shù)期設(shè)計(jì)的一種新型護(hù)理模式。其中最主要的產(chǎn)品為可穿戴信息化造口袋,該造口袋為兩件式造口袋,分為可穿戴遠(yuǎn)程輸出監(jiān)視器(造口袋)與可穿戴的表皮監(jiān)測儀(造口底盤)?？纱┐鬟h(yuǎn)程輸出監(jiān)視器(remote output monitor,ROM)這個(gè)造口袋除傳統(tǒng)的造口袋收集功能外,還可以為患者和他們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)收集造口數(shù)據(jù)?？纱┐魇竭h(yuǎn)程輸出監(jiān)測器可以無線連接“11 Health“應(yīng)用程序。在該應(yīng)用程序中,患者可以查看自己的個(gè)人數(shù)據(jù),包括有無脫水和腸道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)則能通過11 Health臨床界面(一個(gè)符合美國《健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案》的遠(yuǎn)程患者監(jiān)測平臺(tái))查看患者的數(shù)據(jù)。可穿戴的表皮監(jiān)測儀(surface monitors,PSM)該設(shè)備區(qū)別與傳統(tǒng)的造口底盤作為兩件式造口護(hù)理系統(tǒng)的一部分,造口周圍皮膚 PSM與ROM一起工作,并與”11 Health“應(yīng)用程序通信,以跟蹤患者的健康數(shù)據(jù)?；谠扑惴?分類、警報(bào)實(shí)時(shí)監(jiān)測患者皮膚健康。PSM可以提醒患者潛在的造口周旁皮膚問題,并檢測有無泄漏風(fēng)險(xiǎn),這些功能是傳統(tǒng)造口袋所從未具有的。在Claessens[6]的一項(xiàng)造口術(shù)壽命研究中,對(duì)來自11個(gè)不同國家的4 000多例造口患者進(jìn)行研究,結(jié)果表明,大多數(shù)參與者都經(jīng)歷了滲漏(定義為在器械的粘合劑和/或他們的衣服或被褥上從造口滲出的分泌物)。造口患者造口周圍皮炎是造口并發(fā)癥中最常見的并發(fā)癥[17-19],而該并發(fā)癥的發(fā)生多因糞便尿液堆積,造口底盤密封差,糞便滲漏引起糞水性皮炎或新輔助化療,或造口用品接觸皮膚后引起過敏性皮炎,而糞便與尿液的滲漏是引起造口周圍皮炎的主要原因[19-20]。在之前Tyler等[21]的報(bào)告中回腸造口術(shù)后30 d 的醫(yī)院急性護(hù)理使用超過38.0%(結(jié)腸造口術(shù)為26.0%),再入院率為24.7%,急診就診率為17.7%。而在Fearn[16]的研究進(jìn)行了在造口術(shù)后30 d前進(jìn)行觀察性研究。結(jié)果顯示,使用11 Health and Technologies醫(yī)療公司的產(chǎn)品實(shí)驗(yàn)對(duì)象隊(duì)列中30 d的造口患者造口并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%,15.1%患者再次入院,6.1%的患者前往急診室[16]。同時(shí)特別值得注意的是,脫水通常是回腸造口術(shù)后再入院的主要原因[8],而在本研究中僅有1例患者(占7%)因造口術(shù)后脫水而再入院。同時(shí)該設(shè)備將患者和醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)與其技術(shù)衍生數(shù)據(jù)相連接,使用循證教育與生物信息反饋引導(dǎo)患者促進(jìn)其健康思維行為的培養(yǎng)[16]。另一項(xiàng)在斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中,研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃使用一種叫做“Ostom-i alert”傳感器評(píng)估造口術(shù)患者的生活質(zhì)量,該傳感器是一種便攜式、可穿戴、藍(lán)牙連接的生物傳感器,有助于更輕松地測量造口袋輸出。Ostom-i警報(bào)傳感器是一種可穿戴設(shè)備,通過藍(lán)牙連接到移動(dòng)智能手機(jī),可以更輕松地進(jìn)行輸出測量和預(yù)測袋子的變化,同時(shí)提醒佩戴者。盡可能提高用戶的生活質(zhì)量,讓他們能夠自由、自信地參與日常活動(dòng),并可以通過手機(jī)軟件提醒患者以更加隱私、放心的方式檢查造口袋的裝滿程度,像Ostomi這樣的移動(dòng)聯(lián)網(wǎng)個(gè)人健康監(jiān)測儀的好處包括:通過降低資源利用率和感染率來降低護(hù)理成本,改善患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通,縮短住院時(shí)間以及提高生活質(zhì)量,這不僅幫助造口患者改善了生存質(zhì)量,也使得患者對(duì)造口在社會(huì)活動(dòng)中的病恥感起到了改善作用[22]。

2.1.2可穿戴設(shè)備應(yīng)用于患者身體活動(dòng) 在發(fā)達(dá)國家,越來越多的人通過使用便攜式設(shè)備提供醫(yī)療保健或醫(yī)療保健相關(guān)服務(wù),通過監(jiān)督自我管理來管理化療期間癌癥患者的功能喪失、治療相關(guān)毒性和生活質(zhì)量受損?；颊咄ㄟ^軟件應(yīng)用程序連接到智能手機(jī)的可穿戴技術(shù)可以促進(jìn)健康行為的改變,包括身體活動(dòng)、康復(fù)。身體活動(dòng)對(duì)CRC患者的作用十分明顯,來自多篇前瞻性研究的證據(jù)強(qiáng)烈表明,CRC診斷后的體育活動(dòng)可以降低癌癥特異性和總體死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[23-26]。Cadmus等[27]在50例乳腺癌和CRC幸存者中進(jìn)行了一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理計(jì)劃,包含關(guān)于身體活動(dòng)對(duì)癌癥幸存者益處的書面介紹,以及每周150 min中等至高強(qiáng)度身體活動(dòng)的身體活動(dòng)建議,這與美國癌癥協(xié)會(huì)的癌癥生存建議成年人每周至少150 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)建議所一致[28]。干預(yù)組接受12周的多層次身體活動(dòng)護(hù)理計(jì)劃,該干預(yù)基于自我檢測和自我調(diào)節(jié),Fitbit智能設(shè)備手環(huán)收集上傳佩戴者的活動(dòng)數(shù)據(jù)。研究人員在收到數(shù)據(jù)后,由研究協(xié)調(diào)員在 1、2、4 和 8 周向每位參與者發(fā)送個(gè)性化的輔導(dǎo)電子郵件。這些電子郵件由每個(gè)參與者的Fitbit數(shù)據(jù)告知,這些數(shù)據(jù)通過軟件在線跟蹤。研究協(xié)調(diào)員使用這些數(shù)據(jù)根據(jù)當(dāng)前的個(gè)性化目標(biāo)和最近的進(jìn)展定制電子郵件輔導(dǎo),幫助每個(gè)人設(shè)定更新的目標(biāo),并為個(gè)人提供建議和鼓勵(lì)。結(jié)果顯示:在滿意度指標(biāo)上,干預(yù)組中73.9%的幸存者報(bào)告說他們對(duì)干預(yù)“非常滿意”。另有17.4%的人“有點(diǎn)滿意”,8.7%的人“既滿意也不滿意”。沒有參與者對(duì)該計(jì)劃“有些不滿意”或“非常不滿意”。當(dāng)被問及體育活動(dòng)模塊的特定方面在幫助增加身體活動(dòng)方面的重要性時(shí),91.3%的參與者表示Fitbit“非常重要”或“非常重要”。這項(xiàng)研究確定了通過多層次、基于技術(shù)的乳腺癌和CRC患者者身體活動(dòng)模式來增強(qiáng)護(hù)理計(jì)劃的可行性和短期的有效性。

2.1.3可穿戴設(shè)備應(yīng)用于遠(yuǎn)程健康預(yù)測監(jiān)測 數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品中的遠(yuǎn)程健康安全監(jiān)測功能主要用于老年人、兒童、孕婦和患者群體。我國快速增長的老年人口和高昂的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用已成為我們當(dāng)今生活中的一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。因此,老年人健康狀況下降促使醫(yī)療產(chǎn)業(yè)應(yīng)用在線健康監(jiān)測系統(tǒng)來預(yù)防常見的威脅疾病,比如癌癥。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)(loMT)的出現(xiàn)為非傳染性疾病早期診斷的智能健康監(jiān)測系統(tǒng)和應(yīng)用做出了重大貢獻(xiàn)。在新型冠狀病毒病高發(fā)的情況下,早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)測CRC可以通過及時(shí)準(zhǔn)確的臨床決策,及時(shí)為老年人和殘疾人提供必要的治療建議。在Asghari[29]的研究中,研究者通過智能可穿戴嵌入式系統(tǒng)和醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備,收集包括3種類型的數(shù)據(jù):個(gè)人數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和臨床物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù),第1組數(shù)據(jù)包括性別、個(gè)人歷史和家族史。這組數(shù)據(jù)是病人必須在系統(tǒng)中輸入一次的個(gè)人數(shù)據(jù)。第2組數(shù)據(jù)被歸類為每天必須在系統(tǒng)中輸入的臨床數(shù)據(jù),包括便秘、腹瀉、直腸出血、腹痛和腹部壓痛。CRC預(yù)測的第3組基本數(shù)據(jù)是臨床物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù),必須通過生物醫(yī)學(xué)傳感器和醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備來收集,這些設(shè)備可以持續(xù)收集基本數(shù)據(jù),包括血紅蛋白、糞便免疫化學(xué)測試和體重?fù)p失,通過算法與機(jī)器學(xué)習(xí)為參與的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供CRC預(yù)測模型。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,該模型能夠較好地預(yù)測老年人CRC的發(fā)生。

2.2決策支持軟件應(yīng)用于CRC人群篩查 決策支持軟件是一種包括旨在測量、干預(yù)或診斷的循證軟件[30]。研究者開發(fā)了一款用于CRC篩查的數(shù)字醫(yī)療干預(yù)措施,稱為移動(dòng)患者健康技術(shù)CRC (mPATH-CRC),是一款蘋果公司應(yīng)用程序,它可以通知患者需要進(jìn)行篩查,幫助他們做出決定,讓他們“自行選擇”測試,并自動(dòng)發(fā)送電子信息幫助他們完成測試。研究者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[31],mPATH-CRC數(shù)字醫(yī)療計(jì)劃使完成CRC篩查的患者比例翻了一番,原因之一就是mPATH-CRC的一項(xiàng)主要功能:決策輔助,它增加了患者接受篩查的意愿。這項(xiàng)軟件盡管設(shè)計(jì)之初的主要目的就是幫助許多低收入和知識(shí)有限的人群完成CRC的篩查,但仍有大約一般患者受限于自身?xiàng)l件未能完成測試。各種數(shù)字醫(yī)療預(yù)測診斷產(chǎn)品的出現(xiàn)可以很好的幫助弱勢群體篩查疾病高風(fēng)險(xiǎn)因素,而我國作為世界最大發(fā)展中國家存在較大基數(shù)的鄉(xiāng)村人群,這類產(chǎn)品可以更好的幫助到經(jīng)濟(jì)知識(shí)受限的人群完成疾病早期篩查。

3 數(shù)字醫(yī)療在CRC護(hù)理中的應(yīng)用展望

3.1虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR) 主要包括計(jì)算機(jī)生成圖像,顯示感官信息的顯示系統(tǒng),以及反饋用戶位置和方向以更新圖像的跟蹤器[32],近年來,國內(nèi)外 VR 技術(shù)主要應(yīng)用于燒傷患者、慢性病患者認(rèn)知與康復(fù)訓(xùn)練、外科教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)及癌癥患者癥狀管理等領(lǐng)域[33]。VR 技術(shù)在癌癥患者中的應(yīng)用效果:(1)減輕患者疼痛。(2)緩解癌因性疲乏。(3)調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)。(4)改善認(rèn)知功能障礙。(5)促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練[33]。此外,以往患者出院后都是以發(fā)放健康手冊、電話隨訪、造口門診、參加造口聯(lián)誼會(huì)等形式獲得造口相關(guān)護(hù)理知識(shí)及技能操作,存在一定的局限性。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,一些研究者通過使用手機(jī)微信平臺(tái)、微視頻宣教等[34-35]方式幫助患者在出院后給予指導(dǎo),提高患者的自我護(hù)理能力。隨著VR技術(shù)的發(fā)展,護(hù)理人員可以通過導(dǎo)入不同的VR背景幫助患者更好地進(jìn)行造口袋更換、或者幫助其更好地了解造口識(shí)別造口并發(fā)癥并及時(shí)進(jìn)行治療。

3.2基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法改善睡眠紊亂 在腸造口患者生存質(zhì)量調(diào)查中,張華等[36]研究顯示,造口患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠紊亂失眠的癥狀,失眠癥狀在術(shù)后6個(gè)月時(shí)明顯的加重,嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。在澳大利亞的一項(xiàng)研究中,Philip等[37]使用基于網(wǎng)絡(luò)的失眠認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy-I,CBT-I)治療失眠研究結(jié)果顯示在干預(yù)期第4周,失眠癥狀顯著下降。另一項(xiàng)在Ritterband等[38]研究中同樣使用評(píng)估基于網(wǎng)絡(luò)的、自動(dòng)化的CBT-I干預(yù)在治療效果維持一年后,56.6%的失眠患者(69/122)達(dá)到緩解狀態(tài),69.7%(85/122)在1年后認(rèn)為治療有效。

3.3數(shù)字化健康干預(yù)心理康復(fù) 有研究[39]顯示,我國住院患者自殺者中以癌癥患者居多。同時(shí),癌癥患者的自殺率大約是一般人群自殺率的2倍。CRC造口患者作為癌癥人群,不僅面對(duì)癌癥疾病單因素對(duì)心理的影響,同時(shí)也面對(duì)術(shù)后自身軀體的改變帶來的病恥感。隨著技術(shù)的發(fā)展,數(shù)字化干預(yù)為患者心理康復(fù)提供了一種新方法。其主要手段為通過可穿戴設(shè)備、移動(dòng)通訊設(shè)備檢測佩戴者的疾病和心理狀態(tài),并用過在線自我管理及社交干預(yù)為患者提供心理治療。我國不同的傳統(tǒng)文化造就了國人含蓄內(nèi)斂的表達(dá)方式,同時(shí)也導(dǎo)致了許多心理問題無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決而數(shù)字化干預(yù)為患者的心理康復(fù)提供了一個(gè)全新的選擇,可以很大程度解決造口患者居家期間的心理護(hù)理問題。

4 小結(jié)

數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展提高了醫(yī)療保健的普及程度和質(zhì)量,同時(shí)在一定程度上緩解了政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的財(cái)政開支。數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品需要收集許多患者的資料,涉及患者的隱私。這不僅需要產(chǎn)業(yè)制定確保數(shù)據(jù)安全、提高公眾信任的策略也需要法律基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展,使得患者在使用數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品時(shí)需要自主性,幫助患者自己成為自我護(hù)理的參與者。我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì),造口患者人群分布以中老年人為主。將數(shù)字醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合,打造智能養(yǎng)老社區(qū),提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。從而使造口患者出院后的醫(yī)療服務(wù)的尋求方式從被動(dòng)的疾病醫(yī)療向以預(yù)防、保健、健康宣教為主導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。數(shù)字醫(yī)療引入我國的過程中仍需要更多符合我國國情的研究。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,居民個(gè)性化健康理念的普及,在大數(shù)據(jù)時(shí)代數(shù)字醫(yī)療將在護(hù)理領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用,更好地幫助護(hù)理人員改善患者生活水平和生存質(zhì)量。