腫瘤化療患者隧道式與非隧道式置入PICC并發(fā)癥發(fā)生情況的Meta分析

王艾紅 陳靜 魏曉旭 樊媛媛

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300060)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為一種安全、方便的靜脈輸注通道,在我國已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者。傳統(tǒng)的PICC置管為非隧道式,即在上臂中段穿刺深靜脈,已經(jīng)非常成熟[1],當(dāng)存在上臂中段血管條件差或其他因素(如貴要靜脈直徑<4 mm、貴要靜脈穿刺失敗、穿刺區(qū)皮膚有疤痕等)情況時(shí),會(huì)通常將穿刺部位上移至靠近腋窩位置[2]。但該位置不利于導(dǎo)管固定,容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出、移位,還會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而最終延長患者住院時(shí)間,增加患者住院費(fèi)用[3]。為解決上述問題,隧道式置入PICC技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,該技術(shù)可分為一針式隧道式和兩針式隧道式:一針式隧道式的穿刺點(diǎn)選擇在血管下方或側(cè)方2～3 cm,不直接刺入血管,先皮下潛行2～3 cm后刺入血管,見回血示穿刺成功,然后將導(dǎo)管插入預(yù)定長度[4];兩針式隧道式需在導(dǎo)管靜脈入口和導(dǎo)管皮膚出口處分別進(jìn)行穿刺,然后在兩處之間建立皮下隧道[5]。隧道式PICC可彌補(bǔ)非隧道式PICC面臨的血管條件差或其他因素?zé)o法置管的缺陷。同時(shí),隧道式可能對(duì)導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響,國內(nèi)外多位學(xué)者[6-7]研究顯示,隧道式置入PICC可能會(huì)降低導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的發(fā)生率。因此,本研究采用meta分析方法,客觀評(píng)價(jià)隧道式置入PICC的效果,以期為臨床的實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫,包括中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science和OVID Medline檢索時(shí)限為建庫至2022年3月1日。以主題詞與自由詞組合的策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,中文以(隧道OR非隧道)AND(PICC* OR 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 OR 外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管 OR 外周穿刺中心靜脈置管 OR 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 OR 外周中心靜脈置管 OR 外周靜脈至中心靜脈置管 OR 外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 OR 外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管 OR 導(dǎo)管插入術(shù))為檢索詞;英文以(Tunnel*OR Nontunnel*)AND(PICC*OR peripherally inserted central catheter OR catheterization),同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)中符合要求的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究設(shè)計(jì),隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)性研究。(2)語言限中文和英文。(3)研究對(duì)象為接受腫瘤化療且≥18歲的成人患者。(4)試驗(yàn)組實(shí)施一針式或兩針式隧道式PICC;對(duì)照組接受非隧道式置管即傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)置入PICC術(shù)。(5)評(píng)價(jià)指標(biāo),主要包括:導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(catheter-associated blood-stream infection,CABSI);靜脈血栓;導(dǎo)管脫出、移位;穿刺出血、滲血和血腫;靜脈炎;導(dǎo)管堵塞;神經(jīng)損傷(PICC置管過程中)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)數(shù)據(jù)不全和有誤的文獻(xiàn)。(2)只有摘要未獲得全文的文獻(xiàn)。(3)會(huì)議或?qū)W位論文、計(jì)劃書和方案書。(4)重復(fù)發(fā)表和雷同文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者分別獨(dú)立的篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)。首先通過閱讀題目及摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),然后閱讀全文以確定是否納入。如遇分歧,則通過討論或與第3名研究者協(xié)商解決。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國家或地區(qū)、樣本量、干預(yù)方法(PICC置入的方法、型號(hào)和置入時(shí)間等)和評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[8]推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),如意見不一致由第3名研究者判決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生;隨機(jī)方案的分配隱藏;對(duì)實(shí)施者和參與者實(shí)施盲法;對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法;結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性;選擇性報(bào)告研究結(jié)果;其他偏倚。研究者對(duì)每個(gè)條目作出“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”或“高風(fēng)險(xiǎn)”的判定。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的類實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2008版)[9]對(duì)類實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行評(píng)價(jià),包括9個(gè)條目,從研究變量的因果關(guān)系、基線、對(duì)照、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量及資料分析等方面評(píng)價(jià)類實(shí)驗(yàn)性研究的總體質(zhì)量,每個(gè)條目均采用是、否、不清楚及不適用進(jìn)行判定。若全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn),則評(píng)為A級(jí);若部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),評(píng)為B級(jí);若完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),評(píng)為C級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Note Express軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、整理,然后采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取,使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(RR)、計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)、各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.05且I2<50%時(shí),則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;若P<0.05,I2≥50%時(shí),則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共納入12篇文獻(xiàn),包括中文文獻(xiàn)8篇[7,12-18],英文文獻(xiàn)4篇[5-6,10-11]。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入12篇文獻(xiàn),包括4篇類實(shí)驗(yàn)性研究[7,13-14,16]和8篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[5-6,10-12,15,17-18]。納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。分別采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版和JBI循證衛(wèi)生保健中心的類實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2008版)對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),均為B級(jí)文獻(xiàn)。具體評(píng)價(jià)結(jié)果,見表2和表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=12)

表2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=8)

表3 類實(shí)驗(yàn)研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=4)

2.3meta分析

2.3.1隧道式置入PICC對(duì)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的影響 納入研究中有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了2種PICC置管術(shù)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的影響,共納入隧道式置管術(shù)組1 403例,非隧道式置管術(shù)組1 492例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示(P=0.002,I2=69%),采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)孟慶波等[13]研究中,2組置入PICC導(dǎo)管相關(guān)的血流感染發(fā)生率明顯高于其他研究,將該項(xiàng)研究剔除后選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,可見其他各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性減小(P=0.80,I2=0%),見圖2。但其并未改變?cè)醒芯拷Y(jié)果的方向和顯著性,說明meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。即剔除前[RR=0.46,95%CI(0.21,1.00)],剔除后[RR=0.33,95%CI(0.19,0.55)]。與非隧道式置管術(shù)相比,隧道式置管術(shù)組導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的發(fā)生率較低(P<0.001)。

圖2 隧道式置管術(shù)組與非隧道式置管術(shù)組導(dǎo)管相關(guān)的血流感染形成比較分析

2.3.2隧道式置入PICC對(duì)靜脈血栓的影響 納入研究中有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了2種PICC置管術(shù)對(duì)靜脈血栓的影響,共納入隧道式置管術(shù)組928例,非隧道式置管術(shù)組709例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有較好的同質(zhì)性(P=0.82,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型對(duì)meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并,結(jié)果顯示,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.22,95%CI(0.08,0.59),P<0.01]。見圖3(掃后文二維碼獲取)。與非隧道式置管術(shù)組相比,隧道式置管術(shù)組導(dǎo)管靜脈血栓的發(fā)生率較低(P<0.01)。

2.3.3隧道式置入PICC對(duì)導(dǎo)管脫出、移位的影響 納入研究中有11篇文獻(xiàn)報(bào)道了2種PICC置管術(shù)對(duì)導(dǎo)管脫出、移位的影響,共納入隧道式置管術(shù)組1 466例,非隧道置管術(shù)組1 551例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示(P=0.01,I2=56%),采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Kim IJ等[6]研究中異質(zhì)性較大,將該項(xiàng)研究剔除后選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,可見其他各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性減小(P=0.55,I2=0%),見圖4(掃后文二維碼獲取)。但其并未改變?cè)醒芯拷Y(jié)果的方向和顯著性,說明meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。即剔除前[RR=0.37,95%CI(0.26,0.53)],剔除后[RR=0.24,95%CI(0.15,0.39)]。與非隧道置管術(shù)組相比,隧道式置管術(shù)組導(dǎo)管脫出、移位的發(fā)生率較低(P<0.001)。

2.3.4隧道式置入PICC對(duì)穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫的影響 納入研究中有11篇文獻(xiàn)報(bào)道了2種PICC置管術(shù)對(duì)穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫的影響,共納入隧道式置管術(shù)組1 439例,非隧道置管術(shù)組1 407例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示(P<0.01,I2=60%),采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Kim IJ等[6]研究中異質(zhì)性較大,將該項(xiàng)研究剔除后選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,可見其他各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性減小(P=0.07,I2=44%)見圖5,(掃后文二維碼獲取)。但其并未改變?cè)醒芯拷Y(jié)果的方向和顯著性,即剔除前[RR=0.40,95%CI(0.33,0.49)],剔除后[RR=0.39,95%CI(0.29,0.52)]。與非隧道式置管術(shù)組相比,隧道式置管術(shù)組穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫發(fā)生率較低(P<0.01)。

2.3.5其他觀察指標(biāo) 靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和神經(jīng)損傷3個(gè)觀察指標(biāo)發(fā)生情況匯總后均顯示:與非隧道置管術(shù)組相比,隧道式置管術(shù)組靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和神經(jīng)損傷的發(fā)生率未見明顯降低,2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 其他觀察指標(biāo)meta分析結(jié)果匯總表

2.3.6亞組分析 為探討更多關(guān)于隧道式置管術(shù)組對(duì)患者并發(fā)癥的影響,對(duì)異質(zhì)性分析較大的3個(gè)結(jié)局指標(biāo)(導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、導(dǎo)管脫出/移位、穿刺出血、滲血和血腫),根據(jù)隧道式置管方式進(jìn)行了亞組分析,見表5及圖6～圖8(掃二維碼獲取圖3～圖8。結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比,隧道式置管術(shù)組的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的發(fā)生率更低,但有效性來源于一針式隧道式置管術(shù)組,二針式隧道式置管術(shù)組對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的發(fā)生可能無效;與對(duì)照組相比,隧道式置管術(shù)組的穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫的發(fā)生率更低,但與隧道式置管方式無關(guān);與對(duì)照組相比,隧道式置管術(shù)組的導(dǎo)管脫出、移位的發(fā)生率更低,但與隧道式置管方式無關(guān)。

表5 隧道式置管術(shù)組對(duì)患者并發(fā)癥影響的亞組分析

2.4發(fā)表偏倚分析 本研究中共2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)所涉及文獻(xiàn)的超過10篇,因此使用Stata14.0軟件對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行Egger test檢驗(yàn),結(jié)果顯示:穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫及導(dǎo)管脫出、移位的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且95%CI包括“0”,提示不存在發(fā)表偏倚。見表6。

表6 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚Egger's test結(jié)果匯總

3 討論

3.1一針式隧道式置管術(shù)可能會(huì)降低導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的發(fā)生 本研究采用2021年美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中提及的CABSI作為結(jié)局指標(biāo)來表示血管通路裝置所引起的血流感染[19]。導(dǎo)管穿刺點(diǎn)作為血管與外界的開放性通道,細(xì)菌可能會(huì)經(jīng)皮膚沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入血液,進(jìn)而引起CABSI,嚴(yán)重時(shí)甚至可造成全身感染。傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)置入PICC,置管處血管為滿足條件,需將穿刺點(diǎn)上移靠近腋窩。同時(shí)皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)在同一點(diǎn),隨著手臂的屈伸與肌肉的收縮和舒張,穿刺點(diǎn)均極易引起細(xì)菌的定植[20]。本研究共納入9篇文獻(xiàn),一針式隧道式CABSI的發(fā)生率為1.02%,低于非隧道式3.44%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)非隧道置管術(shù)組相比,隧道式置管術(shù)CABSI的發(fā)生率更低,但有效性來源于一針式隧道式置管術(shù),二針式隧道式置管術(shù)對(duì)降低CABSI的發(fā)生可能無效。可能的原因是:一針式隧道式置管術(shù)可使皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)錯(cuò)開2～3 cm,所建立的皮下隧道一方面可能會(huì)有效阻止細(xì)菌從皮膚移行至深靜脈,另一方面可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行一定程度的包裹,從而限制導(dǎo)管的滑動(dòng),進(jìn)而最終降低CABSI的發(fā)生[11]。與非隧道式置管術(shù)和一針式隧道式置管術(shù)不同,兩針式隧道式置管術(shù)雖然也建立了皮下隧道,但其穿刺點(diǎn)更多,此外為建立皮下隧道其切口往往較大,因此對(duì)降低CABSI的發(fā)生可能無效[6]。

3.2隧道式置管術(shù)可能會(huì)降低靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、移位以及穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫的發(fā)生 靜脈血栓的形成與多種因素相關(guān),其中最重要的影響因素之一是導(dǎo)管管徑[21]?？赡苁且?yàn)閷?dǎo)管占據(jù)置管血管管腔會(huì)影響原有血流狀態(tài),造成不同程度的血流湍流和淤滯[22]。本研究共納入6篇文獻(xiàn),隧道式置管術(shù)組靜脈血栓的發(fā)生率為0.45%,低于非隧道式置管術(shù)12.71%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[23]表明:導(dǎo)管與靜脈的比值為33%～45%,可減少靜脈血栓的發(fā)生率。與非隧道式置管術(shù)相比,隧道式置管術(shù)在相同的皮膚穿刺部位下可獲得更大的血管管腔直徑,因此這可能是隧道式置管術(shù)靜脈血栓發(fā)生率低的一個(gè)促成因素。

本研究共納入11篇文獻(xiàn),隧道式置管術(shù)組導(dǎo)管脫出、移位的發(fā)生率為1.89%,低于非隧道式置管術(shù)7.97%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隧道式置管術(shù)時(shí),由于皮下隧道的存在,其皮膚彈性回縮力會(huì)增加對(duì)導(dǎo)管的夾裹、增大導(dǎo)管與皮膚間的摩擦力,對(duì)導(dǎo)管的移動(dòng)產(chǎn)生緩沖作用,從而在一定程度上減少導(dǎo)管的自由度[25]。但值得注意的是,Can D等[5]和楊建芳等[15]2篇文獻(xiàn)的導(dǎo)管脫出、移位的置信區(qū)間較寬,可能與上述2篇文章中出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、移位的例數(shù)相同,且納入樣本量較少有關(guān)。有研究顯示:胸內(nèi)或腹內(nèi)壓力增加、快速注射和手臂運(yùn)動(dòng)過多是引起導(dǎo)管脫出、移位的常見原因[24]。同時(shí),導(dǎo)管末端的保護(hù)和附加裝置的使用在一定程度上也會(huì)影響導(dǎo)管脫出和移位的發(fā)生。

本研究共納入11篇文獻(xiàn),隧道式置管術(shù)組出血、滲血和血腫的發(fā)生率為8.44%,低于非隧道式置管術(shù)23.13%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非隧道式置管術(shù)的皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)位于同一位置,針尖除了會(huì)直接對(duì)血管造成切割性損傷。此外,肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管會(huì)不斷摩擦穿刺點(diǎn)從而引起出血,尤其是置管1月內(nèi)的患者[26]。同時(shí)在置管過程中會(huì)使用套管針引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入血管,套管針的直徑大于導(dǎo)管的直徑,當(dāng)套管針被拔出時(shí),血液會(huì)直接在套管針穿穿刺點(diǎn)周圍滲出。隧道式置管術(shù)的導(dǎo)管從血管出來后先在皮下爬行一段距離再出皮膚,導(dǎo)管出口在皮下,病人活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管不會(huì)摩擦血管穿刺口,導(dǎo)致出血量減少[27]。此外,皮膚組織收縮時(shí)也可壓迫血管穿刺點(diǎn),從而使患者滲血狀況得到控制,最終有效降低穿刺點(diǎn)出血、滲血和血腫的發(fā)生。

3.3隧道式置管術(shù)對(duì)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和神經(jīng)損傷的影響尚不明確 本研究顯示隧道式置管術(shù)對(duì)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和神經(jīng)損傷的影響尚不明確,可能的原因是靜脈炎和導(dǎo)管堵塞的發(fā)生往往與輸注藥物的性質(zhì)和沖封管流程以及藥液中沉淀物相關(guān)[28]。神經(jīng)損傷的發(fā)生大多與特定的靜脈穿刺位置以及置管者的熟練程度相關(guān)[29]。導(dǎo)管置入技術(shù)的不同可能對(duì)上述指標(biāo)的影響不大。為預(yù)防靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和神經(jīng)損傷的發(fā)生,其改進(jìn)措施應(yīng)聚焦于藥液配置、沖封管技術(shù)、置管者評(píng)估患者血管條件及操作技術(shù)等方面[30]。

3.4本研究的局限性及展望 本研究顯示:隧道式置管術(shù)在降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生中具備一定的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然,由于隧道式置管術(shù)在實(shí)際開展臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)很難做到隨機(jī)化分組,因此本研究所納入的文獻(xiàn)中包括4篇非同期分組的類實(shí)驗(yàn)性研究。此外,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)文獻(xiàn),質(zhì)量不高。所納入的國家或地區(qū)較少,有10篇文獻(xiàn)的樣本量均為國內(nèi)。后續(xù)我們應(yīng)擴(kuò)大樣本量以納入更多的研究,從而得出更符合臨床事實(shí)的研究結(jié)論。