RBRVS 績效考核系統(tǒng)上線前的準備工作探討與實踐

侯紅衛(wèi)

（青島大學附屬威海市立第二醫(yī)院 山東省威海市 264200）

2020 年 6 月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》，要求公立醫(yī)院加強財務管理，牢固樹立“過緊日子”理念，推進業(yè)務財務融合，促進經(jīng)濟管理提質(zhì)增效，要求開展醫(yī)療機構(gòu)整體績效目標管理、績效運行監(jiān)控和績效評價工作，從運行成本、管理效率、社會效益、可持續(xù)發(fā)展能力和服務對象滿意度等方面，衡量醫(yī)療機構(gòu)整理運行效率及核心業(yè)務的實施效果。因此在新醫(yī)改背景下，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院績效考核機制由工作量考核+成本結(jié)余模式逐步過渡到RBRVS/DRP+專項考核+KPI模式。本文以山東省某三甲醫(yī)院（以下簡稱W醫(yī)院）為例，介紹其績效考核體系在經(jīng)歷的2 次重大改革過程中，準備工作和具體實施步驟及問題思考。

1 前期準備工作

1.1 評估信息系統(tǒng)[2]

在現(xiàn)階段，離開信息化支持，績效考核系統(tǒng)將寸步難行。信息系統(tǒng)方面：我院自2009 年升級為天健HIS系統(tǒng)以來，不斷進行系統(tǒng)升級，后又有LIS、PACS、電子病歷、健康查體、手麻系統(tǒng)、遠程心電等信息系統(tǒng)陸續(xù)上線，信息化建設方面完全滿足此次績效考核系統(tǒng)的信息化接入要求；人員方面：運營管理科現(xiàn)有人員6 人，其高級職稱2 人（信息系統(tǒng)工程師1 人、高級會計師1人）；中級職稱2 人（統(tǒng)計師1 人，會計師1 人），初級職稱2 人。人員均為從事本專業(yè)技術(shù)10 年以上，熟練掌握相關(guān)軟件操作，其中3 人一直從事醫(yī)院績效核算工作，工作經(jīng)驗豐富。硬件方面：醫(yī)院近十年來，隨著信息化建設進程發(fā)展，硬件配置逐步提升，信息機機房建設、各類系統(tǒng)正版軟件安裝、虛擬存儲，云備份，院內(nèi)光纖到樓層?？蛻魴C6 年一更換，使硬件不再成為系統(tǒng)升級的絆腳石。時機方面：2021 年《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2021 年重點工作任務的通知》，要求：深化人事薪酬制度改革，落實“兩個允許”要求，合理確定、動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院薪酬水平。2021 年我市醫(yī)保局開始DRG 付費試運行半年，盡管在此期間原按項目付費結(jié)算方式依然有效，但半年后，各試點醫(yī)院全部采用DRG 付費結(jié)算。因此，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院要有長遠發(fā)展，必須要從原有采用粗放管理的收支結(jié)余績效考核體系逐步過渡到RBRVS/DRP+專項考核+KPI 模式。

1.2 全員動員，院領(lǐng)導全過程直接管理

在決定引進新的績效考核系統(tǒng)后，醫(yī)院成立績效管理小組，由院長直接領(lǐng)導，運營科負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門工作，負責與信息科、廠商聯(lián)系，保證數(shù)據(jù)準確接入，做好績效方案前期數(shù)據(jù)準備，方案論證，做好績效數(shù)據(jù)調(diào)試，與臨床醫(yī)技科室方案解釋工作，加強與省內(nèi)同等級醫(yī)院溝通，加強與市醫(yī)保部門聯(lián)系等；醫(yī)務科護理部負責績效方案問題反饋，合理定義物價信息級別，規(guī)范臨床路徑，日間手術(shù)準入審核等；信息科負責保證信息數(shù)據(jù)準確性、完整性及安全性，病案科負責病歷檢查及病案數(shù)據(jù)及時正確、醫(yī)?？曝撠煂⒆钚碌尼t(yī)保政策與新績效方案相結(jié)合，對于醫(yī)保監(jiān)控下違規(guī)數(shù)據(jù)申訴等；審計科負責物價調(diào)整，規(guī)范物價收費，禁止亂收費漏收費，保證患者權(quán)益；門診部負責規(guī)范門診流程、減少患者跑腿次數(shù)；人事科負責合理調(diào)配相關(guān)醫(yī)務人員等，質(zhì)量管理辦公室負責全面質(zhì)量考核。每月績效管理小組成員至少固定開會一次，對于近期出現(xiàn)的問題，由運營科負責協(xié)調(diào)并匯報總結(jié)本月進度情況，同時對下一步工作情況進行部署。我們充分學習醫(yī)保、物價相關(guān)政策，積極向附近周邊省市三甲醫(yī)院學習新績效管理模式，并邀請市醫(yī)保、北京、西安等相關(guān)醫(yī)院運營科專家多次來我院給全院工作人員授課及指導工作。我們利用院內(nèi)網(wǎng)宣傳績效改革理念，將相關(guān)政策在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，并利用釘釘群直播方式組織專家對相關(guān)醫(yī)保政策進行解讀分析。

1.3 充分座談，梳理目前績效管理的優(yōu)劣點

運營科每季度深入臨床科室一線，各臨床醫(yī)技科室逐個走訪，充分聽取科主任、各科室骨干、科室年輕同事的意見，開展專家訪談、科室座談、頭腦風暴等方式梳理問題并一一分析研究匯總。對于目前因信息系統(tǒng)問題無法完成的提議，上報信息科配合解決。例如醫(yī)囑中部分收費項目執(zhí)行科室、執(zhí)行人確認的問題，因我院信息系統(tǒng)自2009 年上線，中間數(shù)次升級，但對于這個問題依舊沒有完全解決，因此在新的績效系統(tǒng)中，對于此類問題要注意；還有對于科室性質(zhì)相同的不同部門，如醫(yī)技系統(tǒng)各科室績效水平不均問題，做好判斷及平衡，如檢驗科、輸血科?？剖倚再|(zhì)相同，但績效水平不同。運營科充分聽取省內(nèi)同級別醫(yī)院績效專家意見，了解市區(qū)其他三甲醫(yī)院相近科室績效水平，做好績效方案論證。

1.4 確定績效預算

根據(jù)國家、省、市對公立醫(yī)院績效改革的規(guī)定以及等級醫(yī)院評審標準對公立醫(yī)院績效管理的總體要求[3]，梳理醫(yī)院近3 年績效數(shù)據(jù)，通過對醫(yī)院的業(yè)務總收入、醫(yī)院性質(zhì)、床位規(guī)模、員工結(jié)構(gòu)、科室構(gòu)成、醫(yī)院歷年績效總量情況等進行分析。我院績效考核實行院科兩級負責制，不僅要考慮績效總量增長與醫(yī)院經(jīng)濟能力承受水平是否相協(xié)調(diào)，還要考慮醫(yī)院績效總量是否受控等。在受控下，當醫(yī)院有結(jié)余時，才能下發(fā)績效，所以更要在提效增益下功夫。

1.5 整理匯總目前績效系統(tǒng)的實施方案、實施細則及操作步驟

在決定引進新的績效考核系統(tǒng)后，及時整理目前實施的績效方案檔案資料。將已通過院績效管理委確認的每月績效特殊情況整理記錄到績效實施細則中，并做好按照時間及關(guān)鍵詞索引，另外將績效操作步驟明細資料歸檔，同時做好績效相關(guān)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)庫、績效程序及相關(guān)資料備份工作。

2 具體實施步驟

2.1 人員字典、科室字典、患者費別字典、費用歸類字典等整理

基礎(chǔ)字典的整理涉及到以后績效核算數(shù)據(jù)的準確性，在RBRVS 績效數(shù)據(jù)庫邏輯結(jié)構(gòu)設計階段，這些字典的定義必須準確。字典包括人員字典、科室字典、患者費別字典、費用歸類字典等。人員字典包括人員類型、人員職務、人員系數(shù)、人員職稱等，人員類型如醫(yī)生、護理、醫(yī)技、行政、醫(yī)輔等；人員職務包括職員、科主任、護士長等；人員系數(shù)普通人員系數(shù)1，正副護士長分別為1.6 和1.3；正副科主任分別為1.8 和1.6，一年內(nèi)未取得資格證的系數(shù)為0.4 等。系統(tǒng)科室字典建議與HIS系統(tǒng)相同，并按照具體崗位劃分核算醫(yī)療、醫(yī)輔、醫(yī)技、行政類型；正確劃分考核單元，如：系統(tǒng)科室為中醫(yī)婦科、中醫(yī)康復科，考核單元均為中醫(yī)科。患者費別大致分為醫(yī)保、非醫(yī)保、居民保險。以非醫(yī)保為例，包含退休、離休、省內(nèi)居民、省外居民、工傷保險、生育保險，流產(chǎn)等。費別歸類字典包含有：大類：藥品費、耗材費、血費費、床位費、檢查費、手術(shù)費等。以檢查費為例，小項類別包含有放射費、超聲費、CT 費、MRI、心電費、病理費、化驗費等。

2.2 核定物價收費類型、成本類型和比例

根據(jù)RBRVS 理論標準對每一個醫(yī)療收費項目進行評估，對每一個收費項目設置23 個大類，每個大類設置2-4個等級，該標準將依據(jù)醫(yī)務人員投入的時間、體力、承擔的風險、技術(shù)難度水平、成本等為參考，例如“冠狀動脈造影術(shù)”物價收費定義為手術(shù)類型，在此項中醫(yī)務科人員根據(jù)標準，定義為“手術(shù)-4”等級。梳理成本類型和比例，成本考核主要為人員費、可控成本費用、其他成本三個方面。人員成本為除去績效工資以外的人員費總額?？煽爻杀臼侵冈谙嚓P(guān)范圍內(nèi)隨著業(yè)務量的增減而變化的費用。例如耗材費、維修費、供應室費用等，其他成本包括折舊費、勞務費（外請專家費）、培訓費、進修費等。水、電、物業(yè)、房屋折舊、房屋維修等成本支出不列入科室成本。

2.3 RBRVS績點值設置

目前國內(nèi)尚無規(guī)范標準指導醫(yī)院建立RBRVS 概念設置指標體系，一些醫(yī)院采用國外績效值，但國外收費項目內(nèi)涵與國內(nèi)并不相同，所以在設置績點值時耗費大量人力物力效果并不理想。我院根據(jù)RBRVS 理論，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，基于國家醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，根據(jù)地區(qū)醫(yī)療服務價格標準，采用近3 年歷史數(shù)據(jù)模擬，綜合考量項目操作時間、技術(shù)難度，風險程度以及耗費人力等，構(gòu)建數(shù)學模型。首先核算各科室利潤率，并加權(quán)計算每個收費項目貢獻率（即工作量占比*利潤率），將貢獻率進行標化后，乘以單價，再乘以標化后的RBRVS 等級，最終確定價格相對值即RBRVS 績點值。此績點值作為初稿，在績效小組討論，經(jīng)過多次討論及修訂，作為最終績點值執(zhí)行標準。每月如有新增的物價項目，我們首先請醫(yī)務科工作人人員定義RBRVS 等級，并根據(jù)相關(guān)等級標準及物價收費標準、物價收費編碼等，查找已經(jīng)定稿的近似項目績點值，并設置。

2.4 整理近3年績效數(shù)據(jù)

匯總?cè)昕冃Э偭浚纯剖覅R總、按人員類別匯總等，醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政績效總量占比、按照科室類別分析占比，如內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)等，并做好科室績效總量排名?？冃Э己诵屡f程序會并行3-6 月左右，這些數(shù)據(jù)為新績效程序擬合舊程序數(shù)據(jù)提供依據(jù)。

2.5 各類視圖創(chuàng)建

從各類數(shù)據(jù)源創(chuàng)建試圖。各類視圖來源于各個子系統(tǒng)，在信息科強有力的技術(shù)支撐下，各類視圖創(chuàng)建完成后，要做好數(shù)據(jù)口徑整理工作。例如統(tǒng)計2022 年3 月手術(shù)人次，就會有幾種不同的口徑。統(tǒng)計室統(tǒng)計時會根據(jù)手術(shù)時間按照科室統(tǒng)計手術(shù)臺次，手術(shù)人次等，績效核算口徑下按照出院患者的手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計，即條件一：出院患者的出院時間，條件二：患者已經(jīng)出院且已經(jīng)正確填寫完病案首頁內(nèi)容。結(jié)果顯示內(nèi)容除了要顯示手術(shù)例數(shù)外，還要求顯示主刀醫(yī)生、一助醫(yī)生及二助醫(yī)生及相關(guān)麻醉醫(yī)生、手術(shù)開始時間及結(jié)束時間、手術(shù)地點等信息，以便未來使用這些數(shù)據(jù)做好績效分析，深層次挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵。

2.6 設置專項考核類型

為提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者就醫(yī)體驗，設置專項考核績效，如日間手術(shù)考核、多學科會診考核、急診120出診考核、急危重癥患者搶救等。并根據(jù)近3 年數(shù)據(jù)測算，預設專項考核獎所占績效百分比。

2.7 搭建績效數(shù)據(jù)平臺，發(fā)布每月績效工作量，便于臨床醫(yī)技科室核對工作量

每月按時將要生成的工作量數(shù)據(jù)整理下發(fā)給臨床、醫(yī)技科室，請他們確認工作量，一方面檢查視圖正確與否，另一方面也讓臨床科室了解是否有費用輸入錯誤的情況，避免了跑冒滴漏現(xiàn)象。同時搭建新的績效考勤系統(tǒng)并做好維護培訓工作。因績效考勤不同于人事考勤，例如員工王某，在A 科室15 天，B 科室工作15 天，人事考勤為滿勤，但是在績效考勤體系中，王某在A、B科室均按照15 天計算，人員成本均按照一半計算。

2.8 根據(jù)預定方案，不斷測試調(diào)整

新舊系統(tǒng)同步運行3-12 個月，通過新系統(tǒng)不斷擬合舊系統(tǒng)績效趨勢線，微調(diào)各類系統(tǒng)參數(shù)，防止績效數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大波動。

3 問題思考

3.1 各個系統(tǒng)兼容問題

如財務系統(tǒng)的科室編碼和HIS 系統(tǒng)的科室編碼不一致問題。科室字典數(shù)據(jù)來自HIS，財務系統(tǒng)科室字典數(shù)據(jù)來源于金算盤程序。在進行科室匹配時，要做好數(shù)據(jù)匹配工作。例如HIS系統(tǒng)中，骨外科科室代碼為‘040203’，金算盤程序中骨外科科室代碼為‘1-01-23-02’，在新的績效系統(tǒng)中，我們?nèi)恳訦IS 數(shù)據(jù)為準，所以又做了金算盤程序與HIS 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匹配工作。另外，即使科室名稱一致，但內(nèi)涵并不一致。如HIS 系統(tǒng)中，乳腺外科病區(qū)是指醫(yī)療組人員，但是金算盤系統(tǒng)中，乳腺保健科科病區(qū)是指護理組人員?？剖颐Q不一致，內(nèi)涵也不一致，故科室名稱應以在衛(wèi)計委報備過的科室為準。例如因歷史原因，乳腺保健科曾用名為乳腺外科，此次績效考核系統(tǒng)上線，我們也一并使用統(tǒng)一規(guī)范的科室名稱。

3.2 科室拆分合并、人員臨時調(diào)轉(zhuǎn)問題

我院因歷史原因，有些科室多個醫(yī)療組對應一個護理組，護理組的成本則按照實占床日數(shù)比例分攤。在疫情全面放開后，科室臨時調(diào)整情況增多，如1 月1 日-29日骨外科搬遷至11 樓，對應普外泌尿外護理組，1 月30 日以后回遷至12 樓骨外科小兒外科護理組。則11 樓、12 樓護理組人員成本、耗材成本、設備折舊成本、器械消毒費等應按照比例分拆。另外呼吸科因病人增多，臨時增設3 層病區(qū)緊急收治新冠患者，雖然都是呼吸科，但各樓層分管患者病情嚴重程度不同，要按照收治醫(yī)生核算工作量較難。故績效考核系統(tǒng)在提取信息數(shù)據(jù)時，只有保證基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)劃分準確，信息先行，才能確保考核數(shù)據(jù)準確。

3.3 新舊系統(tǒng)績效數(shù)據(jù)趨勢曲線不斷擬合的過程，也是不斷完善績效方案的過程

擬合是為了防止績效數(shù)據(jù)出現(xiàn)大的波動，但不能新舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)完全擬合，在擬合過程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有較大波動時，要仔細分析原因。例如在原采用工作量模式下，科室績效較高的科室，在新的RBRVS 系統(tǒng)考核下，績效數(shù)據(jù)下降，一部分原因是因為原績效核算方式只考慮了量，沒有考慮風險及技術(shù)難度水平，還有一部分原因是原績效方案中，可能某單項計提比例較高，因疫情原因，一直沒有降下來，此次利用系統(tǒng)升級契機，一并調(diào)整。采用新的考核方式，例如在新績效系統(tǒng)中增加專項考核，相關(guān)科室的績效數(shù)據(jù)就會有所變化。如根據(jù)《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020 年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73 號）的要求[4]“有條件的醫(yī)院要逐步完善住院床位、日間手術(shù)預約服務”，消化科近2 年來日間手術(shù)開展較好，2022 年比2021 年日間手術(shù)量增長3 倍，在新的績效考核系統(tǒng)中，消化科的績效數(shù)據(jù)增長量就會很明顯。

3.4 加強病種、醫(yī)療質(zhì)量考核管理

RBRVS 側(cè)重于工作量的體現(xiàn)，體現(xiàn)了不同醫(yī)療項目的相對價值[5]，但對于同一醫(yī)療服務收費項目，不同病種，風險程度不一樣，不同醫(yī)療人員操作時，服務能力及效果也不相同。一般來說，內(nèi)科系統(tǒng)因手術(shù)操作類項目較外科系統(tǒng)少，故RBRVS 工作量績效相對較少。所以內(nèi)科系統(tǒng)在結(jié)合RBRVS 考核系統(tǒng)同時，應大力推進臨床路徑，推進病種管理，完善醫(yī)療質(zhì)量考核，將CMI、平均住院日、人次費用等指標納入考核方案中，才能推動科室學科建設，提高醫(yī)院綜合服務水平。

4 成效

在經(jīng)歷過2 次績效系統(tǒng)升級后，回頭整理，我發(fā)現(xiàn)，最初我們只是在制度，人員，場地，資料準備上下功夫，系統(tǒng)升級之前我們手頭準備工作幾乎就是相關(guān)數(shù)據(jù)，一堆資料，例如升級前我院根據(jù)《日間手術(shù)管理導則》，結(jié)合我院實際情況開展日間手術(shù)，2021 年只完成663 例。隨著PDCA 思想深入，2022 年我們“以逐年增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例，縮短患者等待時間，提高醫(yī)療服務效率為目標[6-12]”，系統(tǒng)升級前準備工作中將重點科室重點專項項目著重考核，將日間手術(shù)數(shù)據(jù)按科室按病種類型分析數(shù)據(jù)，不斷挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵，針對重點科室重點扶持政策，將日間手術(shù)作為專項考核，并加入到新系統(tǒng)中一并進行新舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)測算。2022 年在經(jīng)歷2 次疫情情況下，全院日間手術(shù)例數(shù)增幅達到150%。因系統(tǒng)升級前準備工作充分，各類型數(shù)據(jù)分析匯總，與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，不斷提高科室新績效系統(tǒng)升級參與度，積極反饋，為績效平穩(wěn)過渡積累了經(jīng)驗。