城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)“可及性”評價與提升路徑

李 淼

(長春人文學(xué)院 社會福祉學(xué)院，吉林 長春 130117)

1 引言

2000—2020年，我國60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，80歲及以上人口比重提高了0.98個百分點?！笆奈濉逼陂g將快速邁入中度老齡化，預(yù)計到2030年60歲及以上人口占比將達到25%左右，其中80歲及以上高齡老年人口增加幅度更加明顯[1]。伴隨老齡化趨勢的加劇及城市家庭結(jié)構(gòu)的變化，居家老年群體不斷增加等現(xiàn)實問題與未備先老、未富先老的重重困境，老年群體對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)和機構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)需求不斷上升。“十三五”以來，居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)雖然得到發(fā)展，但社區(qū)居家養(yǎng)老亦存在有效供給不足、資源配置不均、可及性較差、質(zhì)量效益不高、政府職能定位不準確、多方協(xié)作不協(xié)調(diào)等短板。提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效能以促進社會和諧穩(wěn)定，推動社會整體發(fā)展，是民生需求得到滿足的關(guān)鍵。《新時代老齡工作意見》《2021政府工作報告》等政策和文件關(guān)于“一老一小”為重點完善人口服務(wù)體系，以及關(guān)于支持家庭承擔(dān)養(yǎng)老功能，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系的確立和貫徹。黨的十九屆四中全會明確提出“必須健全國家基本公共服務(wù)制度體系，讓廣大人民群眾享有均等化、可及性的公共服務(wù)?！?/p>

“可及性”(accessibility)是公共服務(wù)領(lǐng)域，特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)頻率最高的專業(yè)名詞。本研究從供需兩方、相對、現(xiàn)實以及空間環(huán)境等因素出發(fā)，將“可及性”定義為服務(wù)體系向目標人群提供滿足其某些需求的現(xiàn)實程度。

2 吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的“可及性”評價

2.1 吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實施背景

七普數(shù)據(jù)顯示，吉林省人口自然增長率為-2.97‰， 已進入人口的負增長時代。從老年人口的地理分布方面看，吉林省各地區(qū)的老齡化程度有所差異，全省各市(州)60歲及以上的老年人口比重均超過20%，通化市、遼源市、白山市和吉林市的老齡化程度最高，均超過25%，長春老齡化水平相對其他地區(qū)較低；65歲及以上老年人口比重均在14%以上，其中比重最低的是長春市，為14.15%，比重最高的是白山市，為17.62%[2]，其次是通化市、遼源市。隨著家庭結(jié)構(gòu)逐漸小型化，空巢老人家庭越來越多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能已逐漸弱化，老人對家庭外部的社會養(yǎng)老服務(wù)的期望與需求也將不斷增強。在一項針對“老年人照料護理服務(wù)及養(yǎng)老意愿”的調(diào)查中顯示，關(guān)于“老年人理想的養(yǎng)老模式”中，有59.7%的老年人選擇居家養(yǎng)老，其次分別是社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、旅居養(yǎng)老和其他養(yǎng)老。大部分老年人會選擇居家養(yǎng)老服務(wù)，因此他們對生活基本需求和醫(yī)療服務(wù)的需求尤為突出。2020年吉林省60歲及以上人口為555.12萬人，占23.06%，如果按照15.6%(老年人機構(gòu)養(yǎng)老偏向)的比例計算，那么約有86.6萬老年人有機構(gòu)養(yǎng)老的意愿，但是這個數(shù)據(jù)遠高于吉林省目前的養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)(床位數(shù)共計13.58萬張)?？梢钥闯?，養(yǎng)老機構(gòu)存在嚴重的供不應(yīng)求狀況。

綜合以上可以看出，可能是受到土地資源、建設(shè)成本等限制，同時也有老年人“近家養(yǎng)老”的傳統(tǒng)觀念、郊區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的地理位置不便、配套設(shè)施不完善等原因，吉林省各地區(qū)中心城區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量比郊區(qū)多，但是養(yǎng)老機構(gòu)的床位數(shù)量卻少于郊區(qū)。同時養(yǎng)老機構(gòu)的入住率整體較低，且入住率在空間分布上存在差異，郊區(qū)的床位閑置率更高。從整體需求與供給看，吉林省養(yǎng)老機構(gòu)的床位存在供不應(yīng)求的困境，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策應(yīng)運而生。2014年長春市出臺了省內(nèi)第一個對城市社區(qū)居家養(yǎng)老實施過程做出詳細規(guī)定的地方性文件——《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實施意見》，該文件規(guī)定了城市社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)對象、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、資金來源和補貼標準等。2014年以后，在繁榮養(yǎng)老市場、促進老齡化產(chǎn)業(yè)發(fā)展、為老年人提供優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)方面，吉林省相關(guān)部門也在社區(qū)居家養(yǎng)老方面出臺了相關(guān)政策，支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，通過出臺相關(guān)政策的方式，能夠使養(yǎng)老服務(wù)在更細化的方面得到提高。

2.2 吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的“可及性”評價

2.2.1 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可獲得性

居家養(yǎng)老服務(wù)體系整體上處于建設(shè)資金投入和服務(wù)人員等有效供給不足的狀態(tài)，老年人對于居家養(yǎng)老服務(wù)的可獲得性普遍較低。在“老年人照料護理服務(wù)及養(yǎng)老意愿”的調(diào)查中，在“社區(qū)居家養(yǎng)老機構(gòu)網(wǎng)點服務(wù)內(nèi)容種類”這一問題上，認為“網(wǎng)點服務(wù)內(nèi)容種類豐富或比較豐富”的老人占比高于“上門服務(wù)”。說明按吉林省居家養(yǎng)老服務(wù)中，網(wǎng)點服務(wù)和上門服務(wù)都有較大的提升空間，特別是上門服務(wù)，未來還需要進一步完善上門服務(wù)的種類，在滿足老年人多元化的基本生活需求基礎(chǔ)之上進一步滿足精神需求。在“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人員數(shù)量”這一問題上，目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的人員數(shù)量不充足，“網(wǎng)點服務(wù)人員數(shù)量”普遍被認為高于“上門服務(wù)的人員數(shù)量”?？傮w來講，這兩種服務(wù)形式的專業(yè)人員數(shù)量還是較少，不能滿足老年人的多元照護需求。在“網(wǎng)點服務(wù)設(shè)施數(shù)量”這一問題上，認為“數(shù)量一般”的老年人占比最高，其次是認為“不充足或不太充足”；在“老年輔具用品數(shù)量”上，有49%左右的老年人認為比較充足或充足?？梢钥闯?，老年人對社區(qū)居家養(yǎng)老機構(gòu)網(wǎng)點服務(wù)設(shè)施和老年輔具用品的數(shù)量充足程度評價較為一般，未來要進一步加大對服務(wù)設(shè)施和輔具用品的供給，可以考慮完善設(shè)施和輔具用品的租賃共享方法，讓有限的設(shè)施和用品能夠通過共享機制得到充分的利用。

2.2.2 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)空間的可達性

從社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點與老年人住所之間的距離來看，有64.5%的老年人認為“服務(wù)網(wǎng)點距離基本可及或可及”；從“住所到網(wǎng)點的交通便捷程度”來看，認為“基本可及或可及”的占61.7%；從“住所到網(wǎng)點的交通成本”來看，認為“交通成本基本可及或可及”的占59.7%；從“預(yù)約等待時長”來看，認為“不可及或不太可及”的僅占8.4%。整體上，老人對長春社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可達性評價較高，這與長春市近年來不斷擴大和完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋范圍有關(guān)。但這只是長春市的部分社區(qū)老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)，而吉林省整體的居家養(yǎng)老服務(wù)狀況需要進行進一步調(diào)查才能獲知，就算在長春市，仍然有部分老年人群體對距離、交通等方面的可達性做出較低的評價，說明未來需要進一步完善社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的選址布局，真正實現(xiàn)全面精準的覆蓋和設(shè)計，落實“15分鐘”服務(wù)圈政策。

2.2.3 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可負擔(dān)性

從短期居住照料服務(wù)費用的負擔(dān)、日間托老照料服務(wù)的費用負擔(dān)、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、上門服務(wù)的情況來看，大部分老年人認為基本可以負擔(dān)或完全可以負擔(dān)日間托老照料和短期居住照料，但是在醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和上門服務(wù)上，也有一定比例老年人認為沒有辦法負擔(dān)或者負擔(dān)存在一定困難?？傮w而言，老人對社區(qū)居家養(yǎng)老的費用負擔(dān)情況評價一般，多數(shù)老人認為負擔(dān)短期居住照料、日間托老照料、醫(yī)療康復(fù)保健、上門服務(wù)等費用存在困難，一方面反映居家養(yǎng)老服務(wù)在費用和優(yōu)待補貼等供方定價方面尚且不足；另一方面，服務(wù)的可負擔(dān)性還受到老年人消費觀這種需方購買力的影響，城市老年人的整體收入水平不高，對居家養(yǎng)老服務(wù)的消費能力較弱，雖然吉林省于2015年開始探索長期護理保險的實踐，對于失能程度高、經(jīng)濟困難的老年人給予一定的分級補貼，但是受補貼的人群還沒有涵蓋社區(qū)居家養(yǎng)老，僅限于機構(gòu)養(yǎng)老的部分失能老年人，受惠人群規(guī)模有限，補貼數(shù)額如杯水車薪，在中等收入的老年人的可負擔(dān)性中，程度最低，因此要重視如何激發(fā)老年消費主體的消費活力，同時探索如何調(diào)整服務(wù)價格。

2.2.4 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的適切性

從“服務(wù)人員和老人的交流情況”來看，認為“養(yǎng)老服務(wù)人員交流程度較好”的占半數(shù)以上，只有極少數(shù)的老年人對服務(wù)人員的交流狀況不滿意。在服務(wù)態(tài)度滿意度、服務(wù)質(zhì)量滿意度方面，超過半數(shù)老年人認為“比較滿意和滿意”，只有極少數(shù)老人表示對服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量感到不滿意或不太滿意，說明老人對服務(wù)人員的態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量的滿意程度處于中上等水平。居家養(yǎng)老服務(wù)的適切性程度反映了老年人對于居家養(yǎng)老服務(wù)的適用狀況和滿意狀況，會受到服務(wù)從業(yè)人員供不應(yīng)求、服務(wù)隊伍整體素質(zhì)偏差的限制。目前居家養(yǎng)老的從業(yè)人員隊伍的年齡構(gòu)成、受教育程度、專業(yè)化培訓(xùn)等方面存在不合理問題[3]。專職社工、心理咨詢師和康復(fù)護理師等提供居家養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)技能人才缺失，很多社區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容簡單，僅僅局限于簡單的助餐、洗衣、房間清潔等日常生活照顧和協(xié)助服藥、測量血壓、陪同就醫(yī)、康復(fù)訓(xùn)練等助醫(yī)和護理服務(wù)，難以勝任專業(yè)性較強的醫(yī)療護理、心理咨詢服務(wù)[4]。既無法回應(yīng)老年群體最為急迫的“上門看病”專業(yè)診療需求[5]，更無法滿足失能、失智老人的“居家長期照護”需求。

2.2.5 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可接受性

在“服務(wù)網(wǎng)點的位置和環(huán)境”“服務(wù)網(wǎng)點開放時間”“服務(wù)網(wǎng)點服務(wù)流程”方面，近半成老年人“基本接受和接受”，“不接受和不太接受”的占比均不超過一成；在“服務(wù)網(wǎng)點預(yù)約系統(tǒng)”方面，不接受和不太接受的占19.3%，認為一般的占41.3%，認為基本接受和接受的占39.3%。對于服務(wù)網(wǎng)點以上幾方面的評價，老年人基本持接受態(tài)度，可及性較好。調(diào)查顯示，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)表現(xiàn)出較高可及性的項目為：網(wǎng)點服務(wù)內(nèi)容豐富程度(3.59分)，住所到機構(gòu)的距離(3.67分)，交通負擔(dān)(3.78分)，預(yù)約上門服務(wù)等待的時間(3.6分)，對機構(gòu)位置和環(huán)境的接受程度(3.54分)，對機構(gòu)開放時間的接受程度(3.52分)，對服務(wù)人員的非本地戶口的接受程度(4.09分)，與服務(wù)人員的交流程度(3.67分)，對服務(wù)態(tài)度的滿意程度(3.61分)，對服務(wù)質(zhì)量的滿意程度(3.65分)，以上方面反映了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)秀方面。但是評分在3分及以下表現(xiàn)出很低的可及性：短期居住照料服務(wù)費用的可負擔(dān)度(2.84分)，日間托老照料服務(wù)費用的可負擔(dān)度(3.05 分)，醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)費用的可負擔(dān)度(2.60 分)，上門服務(wù)費用的可負擔(dān)度(2.62分)。這一方面體現(xiàn)了我國“未富先老”的國情，另一方面說明社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的市場需求未被充分激活。處于中游區(qū)域服務(wù)項目可及性比較低，網(wǎng)點服務(wù)人員數(shù)量充足程度、網(wǎng)點服務(wù)設(shè)施數(shù)量充足程度、上門服務(wù)內(nèi)容種類豐富程度、上門服務(wù)人員數(shù)量充足程度、老年輔具用品充足程度。這些也是居家養(yǎng)老服務(wù)在實施過程中體現(xiàn)的短板環(huán)節(jié)。

3 吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)“可及性”的實現(xiàn)路徑

3.1 提升可獲得性，探索“醫(yī)+養(yǎng)+康+護”相結(jié)合的供給方案

第一，發(fā)展家庭健康護理和社區(qū)健康護理。如果老年人不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)，可以采取家庭護理的方式(包括家庭健康護理和家政護理)使患者在家接受長期照護，進行后續(xù)的康復(fù)護理。根據(jù)我國國情，現(xiàn)階段仍以家庭、社區(qū)護理為主，商業(yè)保險公司可推出符合居民經(jīng)濟承受力的商業(yè)性長期護理保險，緩解醫(yī)?；饓毫?。

第二，發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的“醫(yī)養(yǎng)融合”模式。 由政府牽頭并主導(dǎo)，主要提供各種政策優(yōu)惠措施，進行頂層設(shè)計，以社區(qū)為平臺，進行具體實施，將定點養(yǎng)老機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在長期照護和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中相融合，形成集“康復(fù)、醫(yī)療、養(yǎng)老、護理”為整體的“醫(yī)+養(yǎng)+康+護”的新型養(yǎng)老照護保障模式，提高老年人照護水平和護理質(zhì)量，有效緩解失能老人的長期護理難題。

3.2 提升可達性，形成“15分鐘”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)圈

第一，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的全面精準覆蓋。由于涉及場地難找、租金成本高、運營管理困難等問題，居家養(yǎng)老服務(wù)吸引社會資本的能力較弱。因此社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)過程中要克服服務(wù)利用的空間和經(jīng)濟的障礙，積極爭取財政、發(fā)改委、民政、規(guī)劃等多部門的支持。

第二，簡化信息化養(yǎng)老服務(wù)流程?；诨ヂ?lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)，整合現(xiàn)有的醫(yī)療護理保健和養(yǎng)老資源，可以跨越空間的限制為老年人提供健康檔案管理、遠距離診療以及監(jiān)護等服務(wù)，挖掘醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化資源配置的能力，推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)信息平臺與醫(yī)療、社會保障等信息資源對接，發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)新業(yè)態(tài)[6]，提升社區(qū)居家養(yǎng)老的醫(yī)療護理保健服務(wù)作用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)有的輻射帶動作用。

第三，健全居家養(yǎng)老服務(wù)預(yù)約平臺。構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)平臺，對社區(qū)內(nèi)老年人的健康、生活、服務(wù)等需求進行精準化歸類，根據(jù)不同需求進行預(yù)約機制的構(gòu)建，簡化預(yù)約系統(tǒng)的設(shè)置，可以使老年人通過提前預(yù)訂時間、選擇服務(wù)內(nèi)容避開服務(wù)擁擠，獲得更好的服務(wù)體驗。預(yù)約服務(wù)平臺可以有效地鏈接服務(wù)供方和需方的服務(wù)資源與需求，提高服務(wù)效率，節(jié)約服務(wù)成本。

3.3 提升可負擔(dān)性，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)輸送環(huán)節(jié)的可持續(xù)性

第一，完善居家養(yǎng)老服務(wù)的費用補貼機制。加大對困難老人購買社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的專項補貼力度，保障他們能夠享受到養(yǎng)老服務(wù)。針對普通老人，也要實行一定的普惠性補貼，如養(yǎng)老服務(wù)消費券等，不僅為了提高他們購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的能力，更重要的是撬動他們購買服務(wù)的積極性。

第二，探索擴大長期護理保險覆蓋范圍。根據(jù)長期護理保險試點經(jīng)驗進行優(yōu)化，主要任務(wù)是完善長護險的籌資機制(如繳費比例、繳費范圍等)、明確受益對象或擴大覆蓋范圍、評估標準或監(jiān)管機制、待遇標準或申請年限等問題。

一是優(yōu)化失能等級評估標準，“機體失能”的認定級別由重度失能老人逐步擴大到中度失能老人，同時由認定的基本生活能力失能擴大到“精神失能”、失智患者及有認知障礙的群體，并解決其財務(wù)風(fēng)險。

二是覆蓋范圍(保障方式)由定點醫(yī)療護理機構(gòu)、定點養(yǎng)老機構(gòu)擴大到居家照料或社區(qū)照料，并規(guī)定補償?shù)谋壤?，可適度設(shè)為70%。

三是受益群體從單一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人群(省級或市級醫(yī)保參保人群)，逐步擴大到城鎮(zhèn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人群。

第三，探索分級分項的靈活收費方式。由于老年人的經(jīng)濟實力、健康狀況、生活習(xí)慣、思想觀念等不同，對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支付能力和支付項目選擇存在一定差距，因此可以探索分級收費機制，在社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點和居家服務(wù)的項目中進行分層逐級的收費標準，緩解部分老年人的經(jīng)濟壓力，為費用負擔(dān)提供“緩解空間”。

3.4 提升適切性，促進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的敏感性與在地性

第一，一線專業(yè)技術(shù)人才的職業(yè)培訓(xùn)?？梢圆捎谩半p證書”模式推動老齡福祉專業(yè)與國家、地區(qū)的職業(yè)技能鑒定機構(gòu)進行合作，學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)考試獲得學(xué)位證書和職業(yè)資格證書雙證書，將更加有利于其提高就業(yè)質(zhì)量，加大對老年福祉人才建設(shè)的政策扶持和落實力度。

第二，探索建立“吉林省居家養(yǎng)老服務(wù)人才數(shù)據(jù)庫”。以政府和行業(yè)協(xié)會的名義通過內(nèi)部管理系統(tǒng)廣泛征集產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)的匯總和分析，與行業(yè)協(xié)會或企業(yè)建立“居家養(yǎng)老人才數(shù)據(jù)庫”，可大大降低信息獲取的難度，提高信息的真實性和有效性。

3.5 提升可接受性，建立供需匹配的一體化持續(xù)性服務(wù)體系

明晰養(yǎng)老社會化服務(wù)中政府與社區(qū)組織各自的權(quán)責(zé)，建立政府與社會組織養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)同機制，實現(xiàn)一體化持續(xù)性服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與機構(gòu)養(yǎng)老同等重要，目的是讓老年群體在老年階段得到保障，以安享晚年。新模式下的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)既要符合“醫(yī)、康、養(yǎng)”的有效融合，建立多層次、全方位、一體化的服務(wù)；又需要實現(xiàn)老年人從退休到臨終時期全階段的持續(xù)性服務(wù)，實現(xiàn)多層次的養(yǎng)老服務(wù)體系。