在醫(yī)學低年級學生中開展PBL教學的實踐與思考*

史 娟 韓者藝 金曉航，3 魯亞成 陳 晶 李云慶 李 輝△

（空軍軍醫(yī)大學，1 基礎(chǔ)醫(yī)學院人體解剖與組織胚胎學教研室，2 第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院消化病醫(yī)院，西安 710032；3 西京學院醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學形態(tài)學教研室，西安 710123）

我國引進并開展基于問題的學習（problem-based learning，PBL）教學模式，目前已有約30年的歷史[1，2]?？v觀國內(nèi)PBL課的開設(shè)學科，多以臨床課程或基礎(chǔ)醫(yī)學高年級專業(yè)課程為主展開，在低年級學生和低年級專業(yè)課中開設(shè)較少。本校人體解剖學課程在學生入校后第一學年進行，于2011年教學規(guī)劃調(diào)整中，編寫了PBL案例，并面向八年制和五年制專業(yè)開設(shè)[3]。由于師資和學生接受力所限，五年制在試行2年后終止，八年制專業(yè)開設(shè)至今，學生認可度和反饋良好。由于PBL教學以臨床病案為基礎(chǔ)，因此很多執(zhí)教基礎(chǔ)醫(yī)學的教師認為，這是臨床階段應(yīng)該采用的教學模式，與基礎(chǔ)關(guān)系不大，不應(yīng)該采納。對此，筆者經(jīng)過多年的實踐和思考，認為在大學低年級學生中開設(shè)PBL課程，只要方法得當，組織有效，不但可以激發(fā)內(nèi)驅(qū)，增強使命意識，還可以取得良好和深遠的教學和育人效果。

1 在大學低年級學生中開展PBL教學的必要性

1.1 有利于大學新生轉(zhuǎn)變身份和學習態(tài)度

根據(jù)2018年教育部“新時代高教40條”的要求，圍繞激發(fā)學生學習興趣和潛能，提升學生綜合素質(zhì)的改革勢在必行。我國低年級大學生，普遍保留高中階段“被動學習”習慣，存在主動性不高、不能快速調(diào)整學習態(tài)度和方法、調(diào)適心態(tài)的學情現(xiàn)狀。這一困境雖因人而異，但一般會持續(xù)半年至一年。這一定程度上制約了低年級主干課程的教學。PBL教學打破教師“一言堂”，還課堂給學生，真正貫徹以學生為主體、為中心的教育理念[4]。另外，PBL是自主式、發(fā)現(xiàn)式、探究式學習，這一模式有利于“喚醒”學生，調(diào)動學生的學習興趣、激發(fā)其內(nèi)在學習潛能，并培養(yǎng)其主動學習精神。

1.2 培養(yǎng)臨床思維和職業(yè)使命感的需要

低年級基礎(chǔ)醫(yī)學課程，常具有內(nèi)容繁雜深奧的特點，需要學生具有明確的目標、強大的內(nèi)驅(qū)力才能學好。但經(jīng)過多年調(diào)研，很多學生進入醫(yī)學院校，并非自覺自愿，而是家庭安排。這部分學生入校后，常會出現(xiàn)茫然、得過且過的狀態(tài)。人體解剖學是本?；A(chǔ)醫(yī)學中最早開設(shè)的課程之一，這門課程講解人體所有器官系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是其他基礎(chǔ)學科和臨床醫(yī)學的地基，也是和臨床醫(yī)學聯(lián)系最為緊密的課程之一。因此，如何在這門“排頭兵”課程教學中，激發(fā)學生的內(nèi)在驅(qū)動力、培養(yǎng)臨床思維、幫助學生明確使命感，從而把地基打穩(wěn)、打扎實，不僅是關(guān)乎每一名醫(yī)學生學習質(zhì)量的問題，也是關(guān)乎基礎(chǔ)醫(yī)學主干課程教學質(zhì)量的問題。PBL是基于病案的教學方式，是培養(yǎng)學生臨床思維、養(yǎng)成職業(yè)責任感的有力陣地。

1.3 有助于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題-解決問題的能力

基于傳統(tǒng)講授的教學模式，助長學生習慣于接受的天性。PBL教學理念強調(diào)問題是學習的起點，也是選擇知識的依據(jù)，因此教學過程中會遵循“先找出問題，后學習內(nèi)容”的思路。這一教學模式將幫助學生掀開主動發(fā)現(xiàn)問題—尋找答案—解決問題能力培養(yǎng)鏈的冰山一角。PBL教學雖然會占用一定的學時，但授人以魚不如授人以漁，學生越早接觸，其主動學習的念頭和精神養(yǎng)成便越早開始，及早受益。

1.4 提高學生綜合素質(zhì)并適應(yīng)大學生活的需要

PBL教學以小組為基本單位展開，成員在病案討論、要點查找、成果展示等環(huán)節(jié)必須互相配合、取長補短。這一模式有助于新入校學生之間相互了解和碰撞思想，有助于培養(yǎng)學生取長補短、注重團隊合作的優(yōu)良品質(zhì)，使學生更容易在以后激烈的社會競爭中形成合力、立于不敗之地。另外，PBL學習有利于培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)，如傾聽、表達、溝通、展示等，對于提高學生的人際交往能力、快速適應(yīng)大學生活、形成良好人際氛圍都有著深遠的影響。

2 面向大學低年級學生開展PBL教學的做法與思考

2.1 培訓學生嚴肅認真，要求明朗具體

PBL模式下，學生是主體，教師退居幕后。這一模式要求學生熟悉PBL課程的實施環(huán)節(jié)和注意事項。因此，對學生的培訓一定要扎實細致。本校八年制近10年間學生人數(shù)30～80人，按照每屆人數(shù)多少，一般5～10人一組，由1名教師負責開展PBL教學。人體解剖學PBL教學，在學生返回本部后進行。人體解剖學是他們接觸的第1門醫(yī)學基礎(chǔ)課程，很多學生還未聽說過PBL。在這種形勢下，本教研室的培訓經(jīng)歷了3個階段。第1階段在開設(shè)初期（2011～2014年），主要形式是各位教師隨課開展，占時約30 min；第2階段在教研室內(nèi)部舉辦培訓（2015～2017年），以介紹加討論的方式進行，占時約1 h；第3階段（2018～2022年），將培訓課納入正式授課計劃，固定時間與地點、以理論課形式開展，占時2學時。教師就PBL歷史、理念、流程、考核、準備等展開詳細說明和講解，并與學生充分交流，讓學生理解PBL的初衷并自覺堅持，明白自己的身份轉(zhuǎn)化并主動踐行。經(jīng)過10年的實踐，目前的培訓方式更為有效，課堂效率和質(zhì)量均顯著提高。

2.2 領(lǐng)會教師職能，切忌越俎代庖

PBL流程一般包括分發(fā)病案-閱讀-劃定關(guān)鍵詞-確立學習要點（learning issue，LI）。由不同角色的學生主導推進，如主持人1名，負責與教師溝通，確定課堂節(jié)奏并實施組織；書記員1名，負責課堂討論記錄與信息整合；查詢員1名，負責資料查詢與補充等。經(jīng)過3～4次課，能夠落實全員角色覆蓋。但受慣性影響，教師在課堂環(huán)節(jié)容易“忍不住”，主動引導學生快速尋找關(guān)鍵詞、凝練學習要點。這樣的“主導”確實讓課堂事半功倍，但同時也剝奪了學生尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題的機會和能力養(yǎng)成，并且會影響其在后續(xù)課堂上的主動性發(fā)揮。因此，教師一定要深刻領(lǐng)會并踐行自己的角色，盡可能只做流程的旁觀者、評估者、引導者。

2.3 進程由淺入深，要求節(jié)節(jié)遞進

本教研室PBL病案常包括4幕，分3次進行。教師要區(qū)別對待每次課，提出循序漸進的逐級要求。以筆者的課堂為例，第1次課，進行第1幕（較短）和第2幕的討論?？紤]到學生初次接觸，病案分配不宜過多，以鼓勵其積極發(fā)言、熟悉流程、建立坦誠開放的討論氛圍為關(guān)注點。另外，可視情在課下安排第3幕，由學生自主討論，向教師反饋結(jié)果。課下討論，既可推進課堂進度，也會激發(fā)學生的探究精神。第2次課，分為2個部分。第1部分為第1次課LI的學習結(jié)果展示。展示環(huán)節(jié)1～2人為1組，本著興趣與分配相結(jié)合的原則進行LI的分配。展示方式不做要求，但學生多選擇以PPT方式展示。展示完畢鼓勵不同組學生積極質(zhì)疑、評論和補充，推動學習結(jié)果的橫向交流；第2部分為第4幕問題的討論和凝練。因此，第2次課整體上以鼓勵學生大膽展示，暴露展示中的問題為主要導向。第3次課進行第3、4幕LI學習結(jié)果的展示和討論。這次需在深度和廣度上有所要求，引導學生建立自病案中來，但不拘泥于病案的發(fā)散思維，以點帶面，促進同類別知識點的融會貫通。

2.4 總結(jié)有的放矢，醫(yī)生推波助瀾

展示結(jié)束后，教師可對整個病案的核心關(guān)鍵詞、核心LI結(jié)合學科主要知識點進行梳理和深化，并指出值得繼續(xù)討論的問題，以延續(xù)PBL理念。還可邀請臨床專家參與，對病案的內(nèi)涵和外延做進一步的拓深。這是學生感興趣的環(huán)節(jié)，可以附加課的形式進行，同時開展醫(yī)學生和醫(yī)生之間的對話和交流，激發(fā)其內(nèi)在學習動力，并培養(yǎng)其從業(yè)使命感。

2.5 報告百花齊放，鼓勵個性創(chuàng)新

總結(jié)報告是對數(shù)周學習結(jié)果的歸納和升華，視情可以小組或個人形式上交。包括但不拘泥于：病案回顧、關(guān)鍵詞/LI集錦、答案、體會。這個環(huán)節(jié)，學生易走向兩個極端，即百度搬家和幻燈片拷貝。教師要嚴厲杜絕此類情況，以個性化、創(chuàng)新化展示為主導鼓勵學生主動完成知識的深化和升華。PBL總結(jié)報告，電子版和紙質(zhì)版兼收，紙質(zhì)版留存教學文檔，電子版方便教師進行內(nèi)容甄別和評估。報告上交時間宜在課程結(jié)束后1周內(nèi)上交，既保證時間，又防止拖延。

2.6 評價客觀真實，評分多維參考

課程結(jié)束后2～3周教師應(yīng)完成教學總結(jié)、學生評價和成績評定。我室PBL課滿分10分，占終評成績的10%。教師在給分時要兼顧個人表現(xiàn)（60%）和小組表現(xiàn)（40%）。個人表現(xiàn)包括發(fā)言次數(shù)、發(fā)言質(zhì)量、結(jié)果展示、總結(jié)報告的成績加權(quán)；小組表現(xiàn)包括整體表現(xiàn)、共同任務(wù)中個人的協(xié)作、參與能力評估等。PBL課堂教師雖退居二線，但記錄、評價職責并不輕松?？勺灾贫鄻颖砀?，以便適時實時記錄學生表現(xiàn)。

綜上所述，PBL教學在基礎(chǔ)醫(yī)學課程，尤其是低年級課程中的貫徹和實施，能及早對學生施以影響，有利于學生的長遠發(fā)展，值得每一位執(zhí)教者全力以赴、持之以恒。但教學中也常常受囿于一些容易出現(xiàn)的短板，如基礎(chǔ)課程執(zhí)教者的臨床知識背景不夠?qū)掗?。在這點上，教師的自我學習非常重要。另外，與臨床醫(yī)師合作的雙師教學，甚至三師教學是可以發(fā)展的方向。臨床醫(yī)師的出現(xiàn)將大大調(diào)動學生的學習積極性，并推動課堂討論更趨實踐化、生動化。