漸進式分階段教學在血透進修醫(yī)師培訓中的應用

周玥 戴丹 陳曉霞

摘要 文章將2019年7月至2022年6月進入南京市第一醫(yī)院血透室學習的43名基層醫(yī)院進修醫(yī)師作為培訓研究對象，按隨機數(shù)字表法分為漸進式教學組20名和傳統(tǒng)法帶教組23名。半年期培訓結(jié)束后，比較兩組學員考核得分及能力測評的差異，并將考核總分（理論+操作得分）與學員性別、年齡及學歷進行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示：漸進式教學組與傳統(tǒng)法帶教組醫(yī)師的理論和操作考核成績差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），學員考核總分與學歷成正相關(guān)（P<0.05）。漸進式教學組在學習興趣、自學能力、病例處理能力和血透管理能力較傳統(tǒng)帶教的醫(yī)師有明顯的提高（P<0.05）。表明漸進式分階段教學可以提高專業(yè)血透醫(yī)師培訓期間的臨床綜合能力及崗位勝任力。

關(guān)鍵詞 漸進式教學；階段教學；血透醫(yī)師培訓

中圖分類號：G642文獻標識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.15.048

血液透析是當前我國終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的主要腎臟替代治療方式[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步以及醫(yī)保政策的逐步完善，我國ESRD血液透析患者人數(shù)迅速增長[2]。隨著血液透析患者人數(shù)的逐年增加，血液透析相關(guān)從業(yè)人員出現(xiàn)相應短缺，成為影響血液透析質(zhì)量的一個重要問題。根據(jù)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（2019版）》相關(guān)要求，血液透析從業(yè)醫(yī)師須在省血液凈化培訓基地培訓6個月，并獲得相關(guān)培訓證書后方可持證上崗，故當前南京市持續(xù)開展對血液透析專業(yè)醫(yī)師的崗位培訓。但目前各省市血液凈化培訓基地對血液透析專業(yè)醫(yī)師尚無統(tǒng)一的培訓標準及流程，造成血液透析從業(yè)醫(yī)師資質(zhì)良莠不齊，血液透析質(zhì)量及安全性難以保障，影響了患者的生存質(zhì)量和生存時間，也增加了醫(yī)患矛盾和醫(yī)療支出。

南京市第一醫(yī)院腎病中心作為江蘇省血液凈化培訓基地，近年來在培訓血液透析專業(yè)進修醫(yī)師的過程中，采用漸進式分階段的教學方案并評估效果，以期探索對血液透析專業(yè)醫(yī)師的優(yōu)化培訓方案，以提高廣大血透從業(yè)醫(yī)師的崗位勝任力。

1資料與方法

教學對象：選擇2019年7月至2022年6月不同批次進入南京市第一醫(yī)院腎病中心進行血液透析培訓的基層醫(yī)院進修醫(yī)師為研究對象。排除對象：①入科培訓時間短于半年，無法完成培訓計劃者；②其他專業(yè)進修醫(yī)師；③拒絕參加教學試驗或不能完成培訓計劃者。

教學方法：按照隨機數(shù)字表法，將進修學員隨機分入傳統(tǒng)法帶教組和漸進式教學組。具體操作方法：按進修學員入科的順序進行編號，第一位為1號，第二位為2號，以此順推。將學員的編號填入數(shù)字表，數(shù)字表中每個編號對應一個隨機數(shù)字（1至100以內(nèi)），將隨機數(shù)字1―23設定為傳統(tǒng)帶教組，24―43設為漸進式教學組。記錄兩組學員的年齡、性別及學歷。由高年資主治及以上職稱本院醫(yī)師進行教學，學習周期半年。

A組采用傳統(tǒng)方法帶教：進修醫(yī)師跟從本院醫(yī)師上班，根據(jù)每班工作情況進行教學并分配工作。B組采用漸進式分階段教學方案：第一階段：進行基礎(chǔ)腎臟病學及血液凈化知識理論教學，以使學員了解血液凈化的基本原理，血液透析通路的管理及護理，認知并處理血液透析常見并發(fā)癥，教學后達到能獨立制訂透析處方，處理血液透析急慢性并發(fā)癥；第二階段：結(jié)合臨床與實踐，對終末期腎病的精細化知識進行培訓，并進行血液透析相關(guān)操作教學，建立臨時及長期透析通路；第三階段：對血液凈化中心的相關(guān)綜合管理、質(zhì)控指標及統(tǒng)籌運營進行教學，以期綜合管理血液透析室，處理相關(guān)臨床及非臨床問題。

效果反饋：各學員完成培訓周期后，由臨床帶教小組進行理論及操作考核（滿分100分），記錄考核成績并比較兩組學員的成績差異；將各學員理論與操作成績相加后得出考核總分，將考核總分與學員的性別、年齡及學歷進行相關(guān)性分析；并制訂能力測評量表，讓學員以不記名的形式填寫量表，對培訓后每位進修學員的學習興趣、自學能力、病例處理能力及血透管理能力等方面進行評測，了解兩種教學方案對各項培訓效果的作用與意見反饋。將測評結(jié)果按照優(yōu)秀、良好、一般、差四個層次，分別記錄各層次學員的人數(shù)，將兩組學員測評結(jié)果進行比較。

統(tǒng)計學方法：利用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間差異使用獨立樣本t檢驗；等級資料的組間差異采用Wilconxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間差異采用卡方檢驗。兩組學員考核總分與性別、年齡及學歷的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。采用Cronbachsalpha系數(shù)來評估能力測評量表信度。以P<0.05表示差異有顯著性意義。

2結(jié)果

2.1兩組學員的基礎(chǔ)情況

共43名學員參加了培訓。其中傳統(tǒng)法帶教組23名，漸進式教學組20名。兩組學員的性別、學歷構(gòu)成比和平均年齡無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2考核成績

漸進式教學組學員的理論及操作考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)法帶教組（P<0.05），見表2。

2.3學員考核成績的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，學員的考核總分（理論+操作得分）與學歷成正相關(guān)（P<0.05），而與年齡及性別則無顯著相關(guān)性（P>0.05），見表3。

2.4能力測評

量表信度分析顯示，測評量表的Cronbachsalpha系數(shù)為0.89，顯示量表具有較高的信度。測評結(jié)果顯示，漸進式教學組學員對血液透析的學習興趣、自學能力、病例處理能力和血透管理能力均明顯高于傳統(tǒng)法帶教組學員（P<0.05），見表4。

3討論

血液透析醫(yī)師所需承擔的工作不僅包括臨床治療，還承擔血透管理、營養(yǎng)規(guī)劃、心理疏導、資源調(diào)度等多方面事務[3]。因此，血液透析專業(yè)醫(yī)師在血透中心處于核心地位，是保障血透中心正常運行的關(guān)鍵，提高血透專業(yè)醫(yī)師從業(yè)素質(zhì)的培訓工作極其重要。本中心從獲得血液凈化培訓資質(zhì)以來一直致力于探索更有效、易于推廣的血液凈化醫(yī)師培訓方式。

本教學研究結(jié)果表明，漸進式分階段教學對于血透進修學員的理論及操作成績均較傳統(tǒng)教學方法有所提高。既往研究表明[4]，循序漸進的教學方式可使學員思考問題的方式由淺入深，更好地進行自我總結(jié)和反思，主動擴展了臨床實踐中所學習的疾病以及與之相關(guān)的知識面，構(gòu)建了更為完整的知識體系，加強了學員對理論內(nèi)容的理解及應用，幫助學員實現(xiàn)由被動式學習到主動式探索的轉(zhuǎn)變。因此無論是理論知識的學習還是實踐能力的培養(yǎng)，該教學方式相比較傳統(tǒng)的教學模式都更有優(yōu)勢。

當前，我國基層醫(yī)院透析醫(yī)務人員多數(shù)來自內(nèi)科系統(tǒng)，普遍年資低、進入透析專業(yè)時間短，需加強崗位培訓。而在僅為期半年的培訓過程中，最大限度地發(fā)揮學員的主觀能動性對于及時全面地掌握血液透析相關(guān)知識至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，學員的考核總分與學歷呈正相關(guān)，考慮學歷高的學員學習主觀能動性相對強，我們制訂的循序漸進的分階段教學方案較以往的傳統(tǒng)帶教方法更能激發(fā)學員的學習興趣，提高自學能力，為進行后續(xù)的學習和工作打好基礎(chǔ)；而后續(xù)工作中可按學歷對學員進行進一步的因材施教以提高教學效果。

血液透析醫(yī)師所需承擔的工作不僅包括臨床治療，還承擔血透管理、營養(yǎng)規(guī)劃、心理疏導、資源調(diào)度等多方面的事務[4]。因此對于血液透析醫(yī)師的?？婆嘤柌粌H需要重視臨床能力的培養(yǎng)，還需要提高其對透析室的管理能力。本教學方案第三階段在學員基本掌握透析理論及實踐操作的基礎(chǔ)上重點培訓透析中心的各項質(zhì)控指標，使學員經(jīng)過培訓后在各自的工作中能真正勝任透析醫(yī)師的職務，保證各基層透析點的正常運行。

本研究尚有幾個局限性。首先，本研究試點僅限于單個透析中心，且學員數(shù)量有限，本透析中心的研究經(jīng)驗可能無廣泛代表性；其次，在相對短的培訓周期內(nèi)，學員的綜合素質(zhì)可能無法被全面提高和評估；第三，未評估學員培訓結(jié)束回歸原單位后工作情況的長期隨訪，因此下一步研究擬制訂進一步細化的流程，為基層醫(yī)師提供更精進的培訓方案。

本培訓基地的漸進式分階段教學方案較傳統(tǒng)的帶教培訓方法可更好地提高血液透析?？漆t(yī)師的臨床工作能力及透析管理能力，有效保障了培訓效果和培訓質(zhì)量，對于提高醫(yī)院的學術(shù)影響力，并改善透析患者的生存質(zhì)量具有重大作用，建議可在其他血液凈化培訓單位進行推廣。

*通訊作者：陳曉霞

基金項目：（2022―2023年）南京醫(yī)科大學科技發(fā)展基金項目“無創(chuàng)正壓通氣改善終末期腎病合并SAHS患者血液透析療效的臨床研究”（NMUB20210213）。

參考文獻

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[4]陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程（2020版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2020.