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    基于數(shù)據(jù)挖掘分析針刺治療術后腸梗阻的選穴規(guī)律探討

    2023-09-12 05:33:52馮陽FENGYang黃湘俊HUANGXiangjun李瀾LILan袁正泰YUANZhengtai王永恒WANGYongheng
    醫(yī)院管理論壇 2023年7期
    關鍵詞:上巨虛天樞中脘

    □ 馮陽FENG Yang 黃湘俊HUANG Xiang-jun 李瀾LI Lan 袁正泰YUAN Zheng-tai 王永恒WANG Yong-heng

    術后腸梗阻(postoperative ileus,POI)作為一種常見的術后并發(fā)癥,多發(fā)生在外科手術術后,以胃腸動力障礙為主要表現(xiàn),臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀,容易導致脫水、水電解質失衡或膿毒血癥等并發(fā)癥[1]。據(jù)相關研究發(fā)現(xiàn),術后腸梗阻發(fā)生率高達10%~30%[2]。術后腸梗阻不但會延長患者的術后恢復時間,而且增加患者的經濟負擔,有專門報道統(tǒng)計,美國每年用于治療術后腸梗阻的費用支出約15 億美元[3]。

    現(xiàn)階段腸梗阻的治療大多以支持治療為主[4],包括禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持維持水電解質等方式。但根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn),現(xiàn)在所采取的治療方式臨床療效欠佳、經濟負擔大、患者滿意度低[5]。而針刺治療以其高療效、高安全、低成本的優(yōu)勢被POI 患者所接受[6]。因此本研究是基于數(shù)據(jù)挖掘技術對針刺治療POI 的選穴規(guī)律進行研究,以總結選穴規(guī)律。

    文獻來源與方法

    1.文獻來源。采用計算機檢索,通過對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,2000 年1 月—2022 年11 月)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(2000 年1 月—2022 年11 月)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,2000 年1 月—2022 年11 月)等中文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Embase 等英文數(shù)據(jù)庫(建庫—2022 年11 月)進行針刺治療腸梗阻的臨床研究文章檢索。

    2.檢索方法。中文數(shù)據(jù)庫:以“針刺、針灸療法、針灸治療、電針、針灸、腹針和術后腸梗阻”為主要檢索詞,檢索式:SU=“針刺+針灸療法+針灸治療+電針+針灸+腹針”;AND 術后腸梗阻。Pubmed、Embase 等引文數(shù)據(jù)庫使用主題詞“postoperative ileus OR postoperative obstruction”AND“acupuncture therapy”進行檢索。

    3.納入標準。(1)符合國內外公認術后腸梗阻診斷;(2)臨床研究型文獻,臨床總結≥30 例或臨床隨機對照實驗研究,針刺治療必須存在于對照組,對照組對象≥20 例,有具體針刺處方且有明確的療效。

    4.排除標準。(1)綜述、個案、基礎研究、動物實驗類文獻;(2)重復發(fā)表的文獻,僅取1 篇;(3)缺少針刺處方,針刺用于對照組,療效不顯;(4)研究對象較少(臨床總結<30 例,設有隨機對照研究者<20 例)。

    5.資料匯總。通過檢索后共收集中文文獻493 篇,英文文獻291 篇,總文獻根據(jù)納入標準和排除標準對所有文獻進行篩選,檢索結果及文獻篩選流程見圖1。

    圖1 文獻篩選流程

    6.數(shù)據(jù)處理與分析。(1)將所有符合標準文獻中的針刺處方組成錄入Microsoft Excel;(2)對穴位名稱、歸經進行規(guī)范化處理(參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸腧穴學》);(3)應用IBM SPSS Modeler 15.0和Excel 進行數(shù)據(jù)對接,然后進行關聯(lián)規(guī)則分析,并繪制關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)格圖;應用IBM SPSS Stats 25.0 與Excel 進行數(shù)據(jù)對接后進行聚類分析。

    結果

    1.嚴格按照納入及排除標準。最終納入有效文獻共116篇,116 條針灸處方,共涉及55 個穴位,其中經穴50 個,經驗穴或刺法4 個(側腰穴、降結腸排刺、胃區(qū)、下風濕點),經外奇穴1 個(八髎穴),共涉及13 條經脈,下面將從不同方面進行分析。

    2.取穴分析結果。所納入的116 篇文獻涉及共55 個穴位,總頻次572 次,平均每個處方使用4.931 個穴位。使用頻次≥10 次的穴位共14 個,使用次數(shù)最多的穴位為足三里,共使用104 次,頻率為89.66%,之后依次為天樞(70 次)、上巨虛(64 次)、中脘(46 次),下巨虛(39 次),現(xiàn)將頻次使用≥10 次的穴位進行降序排列,結果見表1。

    表1 穴位的頻次及神經來源

    3.穴位所屬經脈分析結果。對文獻涉及經脈穴位分析,結果顯示共涉及14 條經穴,其中足陽明胃經使用頻次最高287 次,占比50.17%,所有處方共選用足陽明胃經的10 個穴位,占該經總腧穴的22.2%,其余涉及經脈結果進行降序排列,結果見表2。

    表2 取穴所屬經絡分析

    4.腧穴配伍之間關聯(lián)規(guī)則分析。使用IBM SPSS Modeler 軟件對116 條針刺處方選用的所有穴位利用Apriori 算則進行關聯(lián)規(guī)則分析,設置支持度≥20%,置信度≥80%,前項數(shù)≤5 可得出17 條腧穴配伍關聯(lián)規(guī)則。其中第一位為足三里、天樞組合,支持度為60.34%,置信度為88.57%,這表明在所有針刺處方中,足三里、天樞同時出現(xiàn)的次數(shù)最多,結果詳見表3。對穴位進行關聯(lián)規(guī)則使用Cytoscape 繪制網(wǎng)絡圖,以線條粗細代表穴位之間相關關聯(lián)關系,結果詳見圖2。

    表3 腧穴配伍之間關聯(lián)規(guī)則分析

    圖2 腧穴配伍關聯(lián)規(guī)則圖

    5.聚類分析。對頻次≥8 的16 個腧穴進行聚類分析,將數(shù)據(jù)導入IBM SPSS Statistics 25,選擇聚類方法為組件聯(lián)合、皮爾遜相關性,最小聚類數(shù)為5,最大聚類數(shù)為10,得到腧穴配伍聚類分析譜系圖,可將穴位分為四組,第一組為足三里、上巨虛、下巨虛;第二組為氣海、關元、天樞、中脘;第三組為三陰交、陰陵泉、支溝;第四組為其他穴位。

    討論

    受中醫(yī)外科發(fā)展的限制,中醫(yī)古典醫(yī)籍缺少對POI 的具體描述,按照POI 所表現(xiàn)出的癥狀,POI 大致屬于“腸結”“關格”范疇[7]。從中醫(yī)學理論分析,POI 病位在胃、小腸和大腸,均屬于“六腑”的范疇。六腑“傳化物”,生理體點為“瀉而不藏”“實而不能滿”,無論有形實邪、無形虛邪均可導致六腑壅塞不同,失去其傳化功能。外科術后患者多見氣虛,胃腸傳導無力,以及氣虛則血行不暢,因此POI 的病機為氣虛血瘀,臟腑氣機失調,治當以調暢氣機、活血化瘀為原則,以疏通胃腸,恢復其傳導功能為目的[8]。研究表明,通過針刺刺激穴位對促進腸道術后蠕動恢復效果較為明顯[9],因此臨床上針刺被廣泛用各種類型的腸梗阻。

    通過對收集到的文獻進行分析,目前臨床很少單獨使用針刺治療腸梗阻,這主要是由于POI 病情發(fā)展迅速,病情重。但針刺作為一種輔助治療方法,其有效性在臨床上得到不斷的證實,這使得針刺可以用于臨床以達到縮短病程、改善癥狀的目的[10]。

    對針刺選穴進行分析:使用穴位頻次從多到少依次為足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛,其中足三里使用次數(shù)為104 次,使用頻率為18.18%。足三里作為胃經合穴、胃的下合穴、四總穴之一,能治療諸多胃腸疾病[11]《四總穴歌》就有“肚腹三里留”的說法,《靈樞·五邪》:“邪在脾胃……皆調于三里”,《靈樞·本輸》:“大腸、小腸皆屬于胃”,這都說明足三里穴在治療胃腸疾病中舉足輕重的地位?,F(xiàn)代臨床研究也證實了足三里在治療術后腸梗阻的重要作用,Imai K 的研究通過電針刺激小鼠的足三里,記錄不同組小鼠胃運動,證實了針刺刺激足三里可以顯著增強胃腸動力[12]。同樣的大腸之下合穴上巨虛、小腸之下合穴下巨虛為治療腸道疾病的重要穴位,上、下巨虛作為下合穴,主治功效主要基于經絡關系及“治腑者取其合”,現(xiàn)代研究通過大量的實驗研究分析發(fā)現(xiàn)刺激下合穴可以在分子、神經細胞等不同水平產生不同程度的影響,進而對胃腸道疾病進行治療[13-14]。天樞、中脘同為募穴,《素問·陰陽應象大論》中:“陽病治陰”提示腑病可通過取相對應的募穴進行治療。天樞為大腸經募穴,作為中焦氣機升降之樞紐,可治療腹脹、腸鳴等癥;中脘為胃之募穴,又為八會穴之腑會,針刺中脘有健胃理腸之功[15]。對穴位所在部位進行分析,所有涉及穴位中,下肢部穴位占的比例最高(47.91%),其次是腹部穴位(33.04%),這體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”“經絡所過,主治所及”的規(guī)律。從腧穴神經來源分析,腸道系統(tǒng)主要接受T11-L2 階段的神經支配,而穴位使用頻率最高的前五位足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛的神經支配與T9-S2 的神經節(jié)段密切相關[16]。

    對穴位歸經統(tǒng)計結果進行分析:穴位所涉及經脈中使用頻次最高的前三位分別為足陽明胃經、任脈、足太陰脾經。胃乃水谷氣血之海,胃經為多氣多血之經,共涉及10 個穴位,總使用次數(shù)大287 次,占比50.17%;任脈為陰脈之海,對一身陰經有統(tǒng)領作用,選用了9 個穴位,頻次105 次,占比18.25%,通過選用此兩脈上腧穴以達到調理氣血陰陽之功,從而達到疏通胃腸,恢復其傳導功能的目的。脾經共涉及7個穴位,45 次(7.86%),脾經與胃經相表里,共同調整臟腑機能。根據(jù)“經絡所過,主治所及”的規(guī)律,三者經脈上的腧穴均能治療相關臟腑疾病[17-18]。

    根據(jù)腧穴組方原則分析:足三里與天樞、上巨虛的支持度分別為60.34%、55.17%分別位于第一位、第二位,說明在所有處方中,有60.34%的處方同時包含足三里與天樞兩穴位,55.17%的處方中足三里與上巨虛同時出現(xiàn)。置信度反映了在同一處方中出現(xiàn)某一特定穴位后,另一特定穴位出現(xiàn)的概率。例如,足三里與上巨虛、天樞的置信度為92.5%,即若在某一的針灸處方中出現(xiàn)足三里穴,則該處方中包含上巨虛、天樞的可能性為92.5%。這也再次證明了足三里、天樞、上巨虛、中脘在治療術后腸梗阻中的重要作用。大量的臨床研究觀察發(fā)現(xiàn),通過針刺足三里、天樞、上巨虛、中脘可促進術后腸梗阻的恢復[19]。

    根據(jù)聚類分析的結果,第一組:足三里、上巨虛、下巨虛;第二組:氣海、關元、天樞、中脘;第三組:三陰交、陰陵泉、支溝;第四組:其他穴位。第一組均為下合穴,驗證了“合治六腑”及“經絡所過,主治所及”的理論;第二組以腹部穴位為主,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”的理論。前兩組為治療術后腸梗阻的常用穴位,適用于各種類型腸梗阻;后兩組為隨癥加減之穴,包括梗阻日久需補陰扶正之三陰交,通便之支溝、豐隆,止嘔之內關等,不同的組合對于知道臨床治療有借鑒意義。

    綜上所述,基于數(shù)據(jù)挖掘技術研究針刺術后腸梗阻,可發(fā)現(xiàn)針刺治療術后腸梗阻的處方選穴是有特定規(guī)律的。例如,治療選穴中主要以一些特定穴(下合穴、募穴)及局部穴位為主,根據(jù)遠治與近治相結合的選穴原則進行選穴,這對于臨床治療術后腸梗阻有一定的指導意義。通過本次大量的研究發(fā)現(xiàn),由于術后腸梗阻的特殊性,目前針刺多以輔助治療為主,大多研究都屬以針刺與西醫(yī)治療相結合,較少以單純的針刺進行治療術后腸梗阻,因此單獨的針刺治療術后腸梗阻療效有待考究。此外,目前所涉及的研究中,大多數(shù)研究都沒有對所研究的腸梗阻進行分型,因此對不同類型的術后腸梗阻的選穴規(guī)律也有待研究。

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