早期拔管聯(lián)合局部持續(xù)負(fù)壓引流在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用效果分析

袁志超 陳 健 吳必超 金鳳瑪 楊濟(jì)銘 楊樹成

（南京鼓樓醫(yī)院鹽城分院普通外科（鹽城市第二人民醫(yī)院），江蘇 鹽城 224003）

我國乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，外科手術(shù)為主的綜合治療仍然是其主要的治療模式。但不論是保乳手術(shù)還是改良根治手術(shù)，由于腺體、腫瘤擴(kuò)大切除以及淋巴結(jié)清掃，其所帶來的手術(shù)創(chuàng)面較大，導(dǎo)致術(shù)后因淋巴液滲漏、脂肪液化以及滲血積聚等因素易繼發(fā)皮下積液，以及進(jìn)一步發(fā)生的皮瓣感染、壞死等。上述情況可以導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)以及治療費(fèi)用增加，乃至影響術(shù)后放化療的治療時(shí)機(jī)，不利于患者術(shù)后的康復(fù)治療計(jì)劃。本研究收集了42例乳腺癌改良根治術(shù)后患者的臨床資料，兩組患者分別隨機(jī)采用兩種標(biāo)準(zhǔn)拔除負(fù)壓引流管，并分析了兩組病例術(shù)后皮下積液的發(fā)生率、平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均置管天數(shù)等指標(biāo)，并對(duì)皮下積液進(jìn)行局部穿刺持續(xù)負(fù)壓引流處置?，F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2021年12月行乳腺癌改良根治術(shù)的42例女性患者，隨機(jī)分為常規(guī)拔管組21例，年齡46～72歲，中位年齡56歲，術(shù)后連續(xù) 2 d引流量低于10 mL時(shí)拔除引流管。早期拔管組 21例，年齡44～69歲，中位年齡55歲，術(shù)后連續(xù)2 d引流量低于25 mL時(shí)拔除引流管。并排除了對(duì)術(shù)后康復(fù)有明顯影響的嚴(yán)重營養(yǎng)不良、局部淋巴水腫、局部破潰感染以及伴有糖尿病等明顯基礎(chǔ)疾病的患者，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)中引流管放置 兩組患者術(shù)中采用相同的引流管放置方法，腋窩引流管自腋中線皮瓣最下緣下方2～3 cm處戳孔置于腋窩，胸壁引流管自胸骨旁線皮瓣最下緣下方2～3 cm處戳孔于胸骨旁走行置于鎖骨下。兩根引流管均接硅膠負(fù)壓球進(jìn)行引流，可產(chǎn)生 10～15 kPa負(fù)壓，引流管為配套工形多孔管，可減少堵管風(fēng)險(xiǎn)，手控設(shè)計(jì)方便隨時(shí)調(diào)整負(fù)壓以及準(zhǔn)確計(jì)量引流量，同時(shí)其費(fèi)用低廉容易獲得。

1.3 皮下積液的處理 根據(jù)皮下積液的范圍大小，采用靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管接負(fù)壓球進(jìn)行持續(xù)引流，手法或超聲定位積液最低點(diǎn)。積液范圍小可采用靜脈留置針穿刺，可回抽積液后拔出留置針針芯，并連接輸液器管路，留取合適長(zhǎng)度的輸液器管并與負(fù)壓球連接，最后使用透明敷貼妥善固定靜脈留置針以及輸液器管，每日記錄引流液性質(zhì)、量，引流液清亮以及每日量3～5 mL可考慮拔除留置針。積液范圍較大時(shí)可選用中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管引流，引流管可開多側(cè)孔，置入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)注意置入長(zhǎng)度，避免導(dǎo)絲撐開愈合的皮膚、肌肉創(chuàng)面，擴(kuò)張器擴(kuò)開皮膚穿刺點(diǎn)，通過導(dǎo)絲置入引流導(dǎo)管至合適深度，注意最近端側(cè)孔應(yīng)深入皮膚穿刺點(diǎn)2～3 cm以避免漏氣、漏液，用固定卡扣固定導(dǎo)管，通過絲線縫合妥善固定以防滑脫，以穿刺點(diǎn)為中心使用透明敷貼固定，其余處理方法基本同放置靜脈留置針。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后皮下積液的發(fā)生率、平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均置管天數(shù)（胸壁引流天數(shù)、腋窩引流天數(shù)、腋窩引流+局部引流天數(shù)）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)拔管組21例中發(fā)生皮下積液3例，占14.29%。早期拔管組21例中發(fā)生皮下積液5例，占23.81%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)拔管組與早期拔管組在平均住院費(fèi)用、平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。早期拔管組胸壁引流（4.06± 1.53）d，腋窩引流（7.13±2.07）d，腋窩+局部引流（8.09±2.79）d，明顯短于常規(guī)拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)后皮下積液、切口感染、平均住院費(fèi)用、平均住院日比較

表2 兩組術(shù)后平均置管天數(shù)比（d，±s）

表2 兩組術(shù)后平均置管天數(shù)比（d，±s）

注：a表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前乳腺癌治療模式仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療，乳腺癌改良根治術(shù)是最常用的術(shù)式之一。為了達(dá)到根治目的以及淋巴結(jié)清掃需求，手術(shù)中皮瓣剝離、淋巴脂肪組織清掃范圍較大，同時(shí)術(shù)中大量使用能量器械如高頻電刀、超聲刀等，而導(dǎo)致術(shù)后的組織滲液、脂肪液化、淋巴液滲出等填充于皮瓣與胸部肌肉、腋窩之間的間隙，容易形成皮下積液，通常報(bào)道的發(fā)生率在20%～50%[1]，甚至有報(bào)道可高達(dá)85%[2]。而針對(duì)皮下積液的處理會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，以及增加皮瓣感染的發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)傷口并發(fā)癥，也可能導(dǎo)致延遲輔助治療而顯著影響治療，從而導(dǎo)致乳腺癌治療效果不佳[3]。

發(fā)生皮下積液主要因素通常為液體產(chǎn)生過多以及引流不充分。液體主要包括肌肉創(chuàng)面的組織滲液、淋巴管瘺以及液化的脂肪等。術(shù)中仔細(xì)操作、確切的結(jié)扎、合理的使用能量器械，均能有效減少胸壁和腋窩的積液產(chǎn)生[4-5]。引流管放置不合理、引流方式不合理、引流管不通暢、引流管拔除過早、加壓包扎不當(dāng)?shù)染梢詫?dǎo)致引流不充分而增加皮下積液的發(fā)生率。通常胸壁加腋窩雙置管，以及持續(xù)的負(fù)壓引流，相比單腋下的普通引流，能有效減少皮下積液的發(fā)生[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，將皮瓣和胸大肌縫合固定的絎縫縫合技術(shù)，可以減少死腔和術(shù)后皮下積液的形成[7]。盡管多種措施用于臨床實(shí)踐以防止皮下積液形成，但其發(fā)病率仍然很高。用于治療皮下積液的方法包括多次注射器抽吸、重新置入引流管或硬化劑治療等[8-10]。這些措施有助于解決皮下積液，但每種措施優(yōu)劣勢(shì)均明顯，在臨床中沒有推薦皮下積液治療的最佳方案。甚至長(zhǎng)期反復(fù)的皮下積液可以形成局部的滑膜腔隙，而無法通過常規(guī)的治療措施治愈，需要再次通過手術(shù)剝離滑膜才能使得皮膚和胸壁貼合生長(zhǎng)治愈。

有效的持續(xù)負(fù)壓吸引可以清除皮瓣與創(chuàng)面之間的積液，使得皮瓣與創(chuàng)面貼合，有利于二者之間的毛細(xì)血管生產(chǎn)以及后續(xù)的纖維組織填充，促進(jìn)愈合[11-12]。本研究中選擇積液處穿刺置管持續(xù)負(fù)壓引流，能在短時(shí)間內(nèi)有效消除皮下積液，使得皮瓣和創(chuàng)面持續(xù)維持貼合狀態(tài)，促進(jìn)積液腔的生長(zhǎng)閉合。在實(shí)際治療過程中，根據(jù)積液范圍大小，可考慮使用中心靜脈導(dǎo)管或靜脈留置針完成穿刺置管引流，中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)是管芯較粗，有側(cè)孔，不易彎折，引流效率高，劣勢(shì)是穿刺操作要求高、可能的損傷風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用稍高。靜脈留置針的優(yōu)勢(shì)是穿刺簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，劣勢(shì)是管芯細(xì)、無側(cè)孔、管軟易彎折易堵，管道短易移位滑出積液腔隙，一旦發(fā)現(xiàn)無效引流需要及時(shí)重新穿刺引流。外接硅膠負(fù)壓引流球，可以形成持續(xù)的低負(fù)壓引流狀態(tài)（10～15 kPa負(fù)壓），裝置小巧不妨礙日常生活，單向閥門的設(shè)計(jì)也最大程度的減少了引流管逆向感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)便于患者自行觀察每日的引流液體量以及性狀，減少患者不必要的往返醫(yī)院門診，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以及時(shí)返院完成引流管拔除。

本研究中常規(guī)拔管組發(fā)生皮下積液3例，早期拔管組發(fā)生皮下積液5例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量少有關(guān)，也可能與剔除伴發(fā)糖尿病、淋巴水腫等患者有關(guān)，需要有更大樣本量的研究來提供更有力的證據(jù)，但兩組引流管留置時(shí)間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明更嚴(yán)格的拔管標(biāo)準(zhǔn)可減少皮下積液的發(fā)生，但嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)帶來的引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)影響患者生活質(zhì)量，可能增加術(shù)后感染的發(fā)生。盡管本研究中未發(fā)生術(shù)后皮瓣感染，但有研究報(bào)道顯示，置管時(shí)間長(zhǎng)的患者切口感染與引流管部位感染的概率明顯高于置管時(shí)間短的患者[13]，以金黃色葡萄球菌感染率最高，合并糖尿病、肥胖、引流時(shí)間超過10 d、皮下積液是術(shù)后感染的獨(dú)立因素[14-15]。早期拔管組皮下積液發(fā)生增多，但平均置管天數(shù)仍然明顯低于常規(guī)拔管組。說明早期拔管帶來的皮下積液發(fā)生率增加，并沒有給患者帶來更多的不便。未觀察到對(duì)住院日以及住院費(fèi)用的影響，與出院標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，可以完成門診隨訪的情況下，一部分患者帶管出院以及皮下積液的處理并不影響患者的出院。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后早期拔除負(fù)壓引流管可以觀察到皮下積液的發(fā)生率有所增高，但局部穿刺置管持續(xù)負(fù)壓引流能有效治療皮下積液，可以明顯縮短平均置管天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，有利于創(chuàng)面愈合以及患者手術(shù)后的輔助放化療。