功能體位擺放聯(lián)合壓力性損傷預(yù)防護理在缺血性腦卒中偏癱中的應(yīng)用

田芳 姜秀麗

（1 泰安市中心醫(yī)院泰山醫(yī)養(yǎng)中心，山東 泰安 271000；2 泰安市中心醫(yī)院高新院區(qū)腫瘤外科，山東 泰安 271000）

缺血性腦梗死主要是因腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的腦血管相關(guān)疾病，發(fā)病后存在腦組織的壞死、軟化進而形成腦梗死帶[1]，屬于常見的高致殘率與高病死率急性內(nèi)科疾病[2]。以往研究提示[3]，缺血性腦卒中患者其壓力性損傷發(fā)生率高達25%，可能與發(fā)病后神經(jīng)功能受損引起運動功能受限有關(guān)，患者長時間臥床，同時無法自主控制與調(diào)節(jié)自主體位，導(dǎo)致骨隆突部位因垂直應(yīng)力、摩擦力和剪切力等多種作用而發(fā)生壓力性損傷[4]。目前臨床上針對壓力性損傷的預(yù)防，主要以針對高?；颊哌M行干預(yù)，以減少壓力性損傷為主要方法，在壓力性損傷的預(yù)防過程中臨床護理人員的工作至關(guān)重要[5]。肢體功能障礙是缺血性腦卒中后最為常見的并發(fā)癥，肢體功能障礙患者因長時間臥床，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，同時還可能加重肢體功能障礙，尤其是肢體的屈肌痙攣畸形、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓發(fā)生等，對患者運動功能有顯著負面影響，同時不利于疾病的康復(fù)。合理擺放其體位，尤其是功能體位擺放。從治療學(xué)角度出發(fā)，給予患者臨時、多變、適應(yīng)性強的體位調(diào)節(jié)，可充分顯露損傷部位，在維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定同時，提高主觀體感舒適度，這對于預(yù)防和治療壓力性損傷亦有重要價值，可達到提高患者日常生活能力與康復(fù)效果[6]。本研究則主要總結(jié)針對老年腦梗死后遺癥后發(fā)生壓力性損傷者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放的臨床經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2022年10月本院收治的缺血性腦卒中發(fā)生壓力性損傷形成患者80例為研究對象。納入標準：初次發(fā)生缺血性腦卒中，臥床時間在1個月以上；排除標準：合并認知功能障礙，合并聽力異常，精神狀況異常，語言表達異常，簽字拒絕入組，嚴重呼吸系統(tǒng)感染、嚴重血液系統(tǒng)感染、生命體征不平穩(wěn)、發(fā)病前存在皮膚完整性損傷、發(fā)病前肢體運動功能障礙、發(fā)病前營養(yǎng)不良等。按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各40例。觀察組：男21例，女19例，年齡50～70歲，平均（68.70± 3.10）歲；入組時患者的格拉斯哥昏迷評分為6～12分，平均（10.30±1.10）分；臥床時間1～3個月，平均（2.10±0.20）個月。對照組：男20例，女20例，年齡50～70歲，平均（68.80±3.00）歲；入組時格拉斯哥昏迷評分6～12分，平均（10.40±1.00）分；臥床時間1～3個月，平均（2.00±0.20）個月。兩組性別、年齡、入組時格拉斯哥昏迷評分及臥床時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護理，如加強呼吸道管理、營養(yǎng)支持、心理護理干預(yù)、加強生命體征監(jiān)護等，同時由壓力性損傷護理管理小組，給予患者針對壓力性損傷預(yù)防的護理干預(yù)，如在患者入院時進行病情評估并制定關(guān)于壓力性損傷的個體化護理干預(yù)措施，加強出院后健康教育等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)。功能體位有3種。①側(cè)臥位：保持患側(cè)向下，頭部稍墊高，保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)稍屈曲、肩胛骨稍前伸，同時確保肘關(guān)節(jié)伸直位，上肢使用支撐枕墊抬高，下肢患側(cè)的膝關(guān)節(jié)則保持屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，稍墊高，以確保肢體稍向后傾斜為標準。②仰臥位：可在頭部及患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方稍墊薄枕，患側(cè)上肢外展70°，保持肘關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)，同時在患側(cè)臀部放置20 cm方枕，確保骨盆前突，以避免髖關(guān)節(jié)外展外旋。③床上坐位：擺放過程中確?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)90°屈曲，并放置軟枕于背后，確保背部處于伸直狀態(tài)，同時保持雙膝關(guān)節(jié)稍屈曲。以上3種體位可每間隔2 h變化后交替擺放。兩組均以連續(xù)干預(yù)1個月為一個干預(yù)周期。

1.3 觀察指標 比較兩組壓力性損傷干預(yù)效果、創(chuàng)面愈合時間、能量代謝指標及營養(yǎng)指標變化情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和患者生活質(zhì)量評分變化情況。

1.4 評定標準 壓力性損傷診斷：創(chuàng)面可見肌肉、肌腱暴露或部分腐肉，組織與皮膚各層次結(jié)構(gòu)缺如或局部潰瘍形成，治愈為治療后創(chuàng)面愈合；能量代謝指標博熱量攝入量、尿素氮生存率；營養(yǎng)狀況指標包括：轉(zhuǎn)鐵蛋白水平測定（成年人正常值為2.20～4.00 g/L），前白蛋白水平測定（成年人正常值為280～360 g/L）、白蛋白水平測定（成年人正常值為35 g/L～50 g/L）；通過生活質(zhì)量量表（QOL）對患者的生活質(zhì)量進行評分，主要評估入組者軀體功能、社會生活能力、生理能力、心理調(diào)試情況等，總分100分為最高，得分越高提示入組者生活質(zhì)量越理想。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷干預(yù)效果對比 觀察組干預(yù)后壓力性損傷治愈率為77.50%，顯著高于對照組的25.00%，差異有顯著性（χ2=4.804，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組壓力性損傷干預(yù)效果對比（n）

2.2 兩組干預(yù)后創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間平均為（5.90±0.50）d，對照組創(chuàng)面愈合時間平均為（11.30±1.00）d，觀察組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組（t=30.547，P=0.000）。

2.3 兩組干預(yù)期間能量代謝指標比較 干預(yù)期間觀察組能量代謝指標中熱量攝入量明顯高于對照組（t=11.097，P＜0.05），尿素氮生存率顯著高于對照組（t=8.052，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)期間能量代謝指標比較（±s）

表2 兩組干預(yù)期間能量代謝指標比較（±s）

2.4 兩組干預(yù)1個月后營養(yǎng)指標比較 干預(yù)1個月后觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前白蛋白水平及白蛋白水分別為（2.80±0.20）g/L、（337.70±29.80）g/L和（44.70±4.50）g/L，均高于對照組的（1.90± 0.10）g/L、（289.80±16.50）g/L和（36.90±3.30）g/L（t=25.456，8.894和8.840，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)1個月后營養(yǎng)指標比較（g/L，±s）

表3 兩組干預(yù)1個月后營養(yǎng)指標比較（g/L，±s）

2.5 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生創(chuàng)面感染、發(fā)熱及嚴重疼痛的患者比例為7.50%（3/40），對照組發(fā)生創(chuàng)面感染、發(fā)熱及嚴重疼痛的患者比例為40.00%（16/40），觀察組發(fā)生并發(fā)癥的患者比例顯著低于對照組（χ2=9.940，P＜0.05）。

2.6 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評分為（86.50±10.70）分，顯著高于干預(yù)后對照組的（70.80±8.20）分（t=7.366，P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

3 討論

缺血性腦卒中主要是因急性腦組織缺血缺氧，引起腦組織水腫、壞死進而梗死的一種常見多發(fā)血管相關(guān)疾病[7]。缺血性腦卒中好發(fā)于中老年人群，發(fā)病原因有多種，病理生理機制關(guān)鍵在于腦組織局部血供障礙，而導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧誘發(fā)局限性腦組織缺血性壞死與軟化過程[8]。多數(shù)患者發(fā)病后存在肢體運動功能障礙而導(dǎo)致偏癱，此類患者需長期臥床，運動功能及生活自理能力均顯著受損，是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[9]。針對缺血性腦卒中偏癱長期臥床者，進行有效的護理干預(yù)對于改善肢體功能康復(fù)，降低壓力性損傷形成有重要意義，同時還能改善患者生活能力，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心[10-11]。

本研究對照組實施壓力性損傷預(yù)防護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，比較兩組壓力性損傷干預(yù)效果及創(chuàng)面愈合時間發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后壓力性損傷治愈率顯著高于對照組，創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，說明針對缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，能有效促進壓力性損傷早期愈合。另外比較兩組干預(yù)期間能量代謝指標發(fā)現(xiàn)，干預(yù)期間觀察組能量代謝指標中熱量攝入量及尿素氮生存率均顯著高于對照組。同時比較兩組干預(yù)1個月后營養(yǎng)指標發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個月后觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、前白蛋白水平及白蛋白水平均高于對照組，說明針對缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，在一定程度上對改善患者營養(yǎng)攝取，改善機體營養(yǎng)狀況有重要價值。觀察組發(fā)生創(chuàng)面感染、發(fā)熱及嚴重疼痛的患者比例顯著低于對照組，進一步說明針對缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，對降低患者住院期間并發(fā)癥，提高治療效果有重要價值。觀察組生活質(zhì)量評分為（86.50±10.70）分，顯著高于干預(yù)后對照組的（70.80±8.20）分，說明針對缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，在提高患者生活質(zhì)量方面有重要價值。

針對缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，相對于單純的壓力性損傷護理干預(yù)，功能體位擺放護理則從治療角度出發(fā)[12]，提高通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來對抗應(yīng)力運動模式，有效減輕肌痙攣，提高肢體分離運動能力，對正常肌力以及關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)發(fā)揮顯著的促進調(diào)節(jié)效應(yīng)，同時還可對結(jié)締組織起到一定的保護意義，以上效果是通過藥物無法企及的。而且采取機體功能體位擺放，以最適宜體位擺放為基礎(chǔ)，有效的分散應(yīng)力點壓力損傷，降低肌肉與神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致的損傷可能，較大程度地緩解局部組織受壓狀況，從而較大限度地避免了壓力性損傷形成[13-14]。同時通過結(jié)合機體功能體位擺放，加強患者主被動活動[15]，進而促進胃腸道活動[16]，加強營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用率[17]，進而促進熱量攝入[18]，改善機體營養(yǎng)狀況[19-20]。結(jié)合有效的壓力性損傷護理，更好地提高患者應(yīng)對壓力性損傷的認知度，提高護患支架擬定溝通交流，解除患者不良心理情緒，促進護患和諧[21-23]。

缺血性腦卒中者其發(fā)病后多合并機體肢體功能障礙，運動功能受損，同時可能合并認知功能障礙、吞咽困難等。有研究提示，缺血性腦卒中患者發(fā)生壓力性損傷的比例高達30%以上[24]，且其發(fā)生部位以骶尾部、髖部以及足踝部多見，不僅影響患者疾病的康復(fù)進程與生活質(zhì)量，還可能因嚴重感染而危及患者生命。目前臨床護理針對缺血性腦卒中后壓力性損傷的防治提出了“防護一體化”概念。有效的功能位擺放，在一定程度上能刺激各組織、關(guān)節(jié)的神經(jīng)突觸建立，促使患肢、健肢關(guān)節(jié)感受到被動運動刺激，對于減少患者長時間臥床期間的并發(fā)癥，尤其是壓力性損傷，提高患者肢體功能恢復(fù)，促使被動式關(guān)節(jié)訓(xùn)練加強患側(cè)血液循環(huán)，防治關(guān)節(jié)僵硬與關(guān)節(jié)硬化有重要意義[25]，還可為患者及早期下床活動奠定良好基礎(chǔ)。另外在條件成熟時，還可協(xié)助患者在床邊活動，適當站立和步行訓(xùn)練，并在護理人員的監(jiān)管下避免訓(xùn)練過程中不良事件發(fā)生。以上進行的功能位擺放訓(xùn)練，還在較大程度上起到刺激損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)建立，使其形成新的神經(jīng)通路的作用[26]。

綜上所述，針對缺血性腦卒中偏癱壓力性損傷患者實施壓力性損傷預(yù)防聯(lián)合功能體位擺放護理干預(yù)，可有效促進壓力性損傷愈合，改善機體營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。