護理流程優(yōu)化路徑對先天性巨結腸患兒改良Soave術后康復的影響

李發(fā)菊

(達州市中心醫(yī)院,四川 達州 635000)

先天性巨結腸(HD)是一種先天性消化道畸形,發(fā)病率1/2 000～1/5 000,好發(fā)于男童,若未及時有效治療,其病死率可高達93%[1]。當前臨床治療以巨結腸根治術為主,其中改良Soave術是目前普及較廣的根治術,其手術設計更符合病理生理解剖特點,手術創(chuàng)傷較小、操作簡單,術后恢復快,被廣大患兒和家屬所接受。然而,在實際臨床護理中,往往受個體差異、護理工作繁瑣、護理流程紊亂等因素影響,對患兒的康復有一定影響。有研究報道,對實施改良Soave術的HD患兒實施優(yōu)質護理服務,優(yōu)化護理流程,有助于減少術后并發(fā)癥,促進術后早期康復[2]。護理流程優(yōu)化路徑是一種新型的護理管理模式,以現(xiàn)代護理觀為指導,優(yōu)化護理程序,實施主動的計劃性護理,指導護士有預見性地開展護理工作,同時使患者能自覺參與護理工作,提高治療和護理的依從性,以提高護理質量[3]。目前,護理流程優(yōu)化路徑被廣泛應用于普外、急診、ICU等科室中,并取得顯著干預效果,然而在HD改良Soave術圍術期的研究報道相對較少。本研究觀察了HD患兒改良Soave術圍術期實施護理流程優(yōu)化路徑的干預效果,旨在探討該模式對促進患兒術后康復的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合第2版《先天性巨結腸及其同源病》[4]中的診斷標準,且經臨床表現(xiàn)、鋇灌腸X射線片檢查、術后冰凍病理檢查確診;②所有患兒入院時有消瘦、腹脹、嘔吐、頑固性便秘等癥狀,部分患兒伴有營養(yǎng)不良、貧血;③有典型胎糞排出延遲史,肛門指檢直腸肛門狹窄,伴有爆破樣排便;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,均在腹腔鏡下行經肛門改良Soave術治療,均手術成功,無中轉開腹;⑤年齡6個月～10歲;⑥患兒或監(jiān)護人知情同意,均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②合并其他先天性疾病者;③早產兒;④壞死性小腸結腸炎者;⑤伴全身感染性疾病者;⑥狹窄段延伸至降結腸、脾曲者;⑦臨床資料不全者。

1.3一般資料 選擇2018年7月—2022年6月達州市中心醫(yī)院收治的60例HD患兒,按隨機平行法將患兒分為2組:觀察組30例,其中男24例,女6例;年齡(2.8±0.8)歲(6個月～9歲);病情類型:普通型25例,短段型2例,長段型2例,全結腸型1例。對照組30例,其中男25例,女5例;年齡(2.9±0.9)歲(8個月～10歲);病情類型:普通型26例,短段型2例,長段型1例,全結腸型1例。2組患兒各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以傳統(tǒng)護理干預:①術前護理。對患兒和監(jiān)護人進行口頭宣教,使其認識到手術治療的必要性,對過于緊張的患兒給予適當心理安撫;指導家長術前灌腸注意事項,肛管灌腸時指導患兒取舒適體位。②術后護理。密切觀察患兒體征,遵醫(yī)囑給藥;預防臀紅、肛周感染;指導患兒合理飲食,待排氣后適當給予清水或奶,再逐漸過渡到常規(guī)兒童喂養(yǎng)方式;指導患兒肛門鍛煉、擴肛。③出院時護理。出院時叮囑家長定期到院復查,出院1個月電話隨訪1次。

1.4.2觀察組 予以護理流程優(yōu)化路徑干預管理,具體操作如下:①成立管理小組,制定路徑計劃。由住院醫(yī)師、護士長、責任護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師共同組建護理流程優(yōu)化路徑管理小組,住院醫(yī)師、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師負責疾病診斷治療及相關康復管理指導,護士長制定路徑計劃及質量控制,責任護士負責執(zhí)行護理路徑。由護士長組織各組員應用頭腦風暴的形式,結合HD疾病特點、既往改良Soave術圍術期護理經驗、醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺相關文獻資料,建立路徑計劃,該路徑以時間為橫軸,以護理措施為縱軸,按時間順序嚴格執(zhí)行相關護理措施。護士執(zhí)行完畢后由護士長進行審核,評估護理效果,定期舉行質量控制研討會,對護理路徑進行持續(xù)性的質量改進。②入院第1天。向患兒及家長介紹病室內環(huán)境、住院醫(yī)師、責任護士;遵醫(yī)囑結腸回流灌洗,灌洗前告知其作用、方法及注意事項;強化家長對增加患兒術前營養(yǎng)重要性的意識,指導給予患兒高熱量、高蛋白、富含營養(yǎng)且易消化少渣的清淡飲食。③入院第2天。引領患兒完成各項術前檢查,講解各項檢查指標的意義;發(fā)放宣教手冊,對年長兒和家長講解HD相關知識;介紹鋇灌腸X射線片檢查對明確診斷和病變位置的價值,同時評估灌腸排出的糞便是否有糞石,判斷是否需要軟化糞石。④入院第3～4天。評估患兒營養(yǎng)狀況是否能耐受手術治療,評估洗腸效果;向年長患兒及家長講解手術需在全麻下完成,并講解手術治療的必要性,尤其是改良Soave術的優(yōu)勢和安全性,及術后可能存在的并發(fā)癥,介紹成功治療案例,安撫患兒和家長焦慮的心理,及時回答家長提出的問題,幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患兒和家長的配合度。⑤入院第5天～術前1 d。遵醫(yī)囑予以腸道抗生素,進行預防性抗感染干預;指導家長術前準備、術前注意事項、禁食時間、清潔臍孔;術晨留置胃管,并告知其意義;再次對患兒和家長進行心理干預,促使患兒能積極配合手術和護理干預。⑥術后當日。密切觀察患兒生命體征,固定各種管道,叮囑家長患兒麻醉蘇醒后會因術后疼痛、發(fā)熱等發(fā)生哭鬧等情況,此時需家長與護士共同安撫患兒情緒。⑦術后第1天。待住院醫(yī)師將肛塞拔掉后,患兒會于術后近期出現(xiàn)大便次數(shù)增多,且便稀,責任護士向家長講解肛周護理措施,排便后用柔軟的嬰幼兒棉柔巾蘸溫清水進行擦洗,并用新生兒超柔紙巾蘸干,保持肛周干燥清爽,必要時可應用護膚粉、皮膚保護膜。⑧術后第2天。對因術后疼痛而煩躁的患兒,可對幼兒提供玩具、年長兒提供書籍或IPad播放電影,以分散患兒對疼痛的注意力,減輕疼痛程度;觀察患兒排便性狀及肛周皮膚狀況;遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持,并向家長講解術后腸外營養(yǎng)支持的必要性。⑨術后第3～4天。根據(jù)臨床需要逐步拔出各種引流管。⑩術后第5天。指導患兒流質飲食,觀察患兒胃腸恢復情況、進食后腹部體征、排便情況、肛周情況,若無異?？芍鸩竭^渡到正常飲食,增加飲食時需循序漸進,每次只增加一種食物,量由少至多,如果出現(xiàn)腹瀉、便秘、消化不良等癥時,可口服益生菌調節(jié)腸道菌群。術后第6～12天。觀察有無吻合口瘺、吻合口狹窄事件發(fā)生,并叮囑家長觀察患兒有無腹瀉、持續(xù)發(fā)熱、腹脹、腥臭便等,預防小腸結腸炎發(fā)生,若發(fā)生小腸結腸炎典型癥狀需立即通知醫(yī)師及時處理。術后第9～10天。根據(jù)醫(yī)生判斷是否需要擴肛,結合患兒年齡、吻合口恢復情況選擇合適的擴肛器,每天使用2次,每次15 min,并根據(jù)吻合口變化更換擴肛器型號,延遲擴肛間隔時間,持續(xù)擴肛干預3～6個月。術后第13天～出院前1 d。指導患兒排便功能訓練,對年長兒可自行做縮肛運動,每天訓練2次,每次20～30組縮肛運動,對年幼兒可由家長用手指輕柔地觸摸肛門,促使患兒肛門發(fā)生反射性收縮;指導患兒每日7:00,在固定時間內進行排便反射訓練,并用手掌心按順時針,圍繞臍周旋轉按摩,刺激腸蠕動,每天1次,每次5 min,培養(yǎng)患兒定時排便習慣。出院當天。發(fā)放HD出院指導宣教手冊,叮囑定期復查,強調檢查合理擴肛的重要性。2組均護理至出院當日。

1.5觀察指標

1.5.1術后恢復情況 記錄2組住院時間、術后腸蠕動恢復時間及術后3個月大便頻次。

1.5.2并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況,如小腸結腸炎、肛周皮炎、吻合口感染等。

1.5.3術后大便控制情況 參考Krickenbeck國際分類標準,評估2組患兒出院前大便控制情況,該量表分別對便失禁、污糞、便秘進行分級,其中污糞、便秘按嚴重程度分別計分0,1,2,3分,便失禁按有無分別計分0,1分。總分累計0～7分,其中5～7分為優(yōu),3～4分為良,0～2分為差。

1.5.4肛門直腸測壓 2組分別于術后3個月進行肛門直腸測壓,評價術后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量。

1.6統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。其中計數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較采用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組術后康復情況比較 觀察組住院時間、術后腸蠕動恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05),術后3個月大便頻次明顯多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組先天性巨結腸患兒術后康復指標比較

2.22組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥率(16.7%)明顯低于對照組(40.0%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組先天性巨結腸患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.32組術后大便控制情況比較 觀察組術后大便控制優(yōu)良率(76.7%)明顯高于對照組(56.7%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組先天性巨結腸患兒術后大便控制情況比較 例(%)

2.42組術后肛門直腸測壓比較 術后隨訪3個月,觀察組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組先天性巨結腸患兒術后3個月肛門直腸測壓情況比較

3 討 論

HD是一種因神經嵴干細胞遷移障礙所致的先天性腸道發(fā)育畸形,臨床以遠端病變腸壁神經節(jié)細胞缺如,引起腸管痙攣狹窄,使近端腸管出現(xiàn)代償性不同程度擴張、腸壁增厚為特征,其發(fā)病率僅次于先天性肛管畸形,若未及時治療,可引起患兒營養(yǎng)不良,不利于患兒發(fā)育,重者可并發(fā)腸穿孔、小腸結腸炎等并發(fā)癥,甚至危及生命安全[5]。手術切除痙攣段、移行段、無功能擴張段結腸是根治HD的主要手段,其中改良Soave術在切除部分直腸痙攣肌鞘的同時還可充分保留內括約肌,該術式相較于傳統(tǒng)Soave術不但可有效解除痙攣狹窄,還可保護排便功能,有利于減少術后便秘發(fā)生[6-7]。然而,由于圍術期護理不當、手術損傷等客觀因素影響,術后可發(fā)生控便降低、肛門功能下降,并增加術后污糞、小腸結腸炎等并發(fā)癥發(fā)生風險[8-9]。為保障HD患兒改良Soave術后康復質量,優(yōu)質的護理服務尤為重要。

護理流程優(yōu)化路徑是針對某一病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個標準化執(zhí)行模式,在該模式指導下,使護理工作形成規(guī)律,并將其流程化、制度化,對患者從入院到出院所處的不同階段,按照路徑日程安排,實施針對性的護理干預,使護理服務工作分工更明確,并可減少護理工作的盲目性,提高護理質量[10-11]。據(jù)石娟[12]相關研究報道,對急性心肌梗死患者在急診護理中實施流程優(yōu)化路徑,可縮短分診評估耗時、心電圖測量時間、靜脈采血時間、靜脈通道建立時間、急救總時間。王繼敏等[13]相關研究顯示,對ICU機械通氣患者實施優(yōu)化護理流程管理模式,可降低呼吸機相關性肺炎、潰瘍、聲門水腫等并發(fā)癥發(fā)生率,有助于改善預后。本研究在HD患兒改良Soave圍術期實施護理流程優(yōu)化路徑管理,優(yōu)化術前檢查、手術治療、各項護理活動內容,使患兒能在最短時間內完成各項檢查和術前準備事項,并加入健康知識宣講、心理疏導,能改善患兒和家長負性心理,提高對疾病和改良Soave術治療的正確認識,促使患兒能配合檢查,提高護理依從性,利于護理順利開展,并對促進患兒康復有積極作用。本研究結果顯示,觀察組住院時間、術后腸蠕動恢復時間短于對照組,術后3個月大便頻次多于對照組,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。證實護理流程優(yōu)化路徑應用于HD手術患兒可縮短術后康復時間,預防術后并發(fā)癥發(fā)生,有助于增加術后排便頻次,預防術后便秘。

護理流程優(yōu)化路徑中,按時間軸開展系統(tǒng)的飲食指導、康復指導、術后并發(fā)癥預防、擴肛護理等相關護理指導,不但有助于使術后護理服務更科學規(guī)范,而且還可使護理工作目標化,減少護士護理工作中的隨意性,提高護理工作效率,縮短術后康復時間,預防術后并發(fā)癥發(fā)生,同時,還可提高患兒、家屬與醫(yī)護人員的相互認知和配合程度,促使患兒能主動進行康復訓練,對促進患兒肛門功能恢復,提高控便能力有積極作用?？乇闱闆r和肛門功能是評估改良Soave術后康復質量的重要指標,直接影響患兒術后生活質量、機體營養(yǎng)狀態(tài)和生長發(fā)育[14]。張麗華等[15]報道,對低位直腸癌保肛術后患者行提肛運動和排便反射訓練12個月,其肛門排便控便功能及直腸最大耐受容量均明顯增高,優(yōu)于未實施康復訓練者。本研究結果顯示,觀察組術后大便控制優(yōu)良率及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量均高于對照組,提示有效康復干預對改善患兒術后控便功能和促進肛門功能恢復有積極作用。此外,通過質量控制,結合患兒個體化差異、不同的護理需求、存在的護理問題,對護理路徑進行質量改進,使護理流程優(yōu)化路徑更加科學有效,更有利于患兒術后康復。

綜上所述,HD患兒改良Soave圍術期采用護理流程優(yōu)化路徑管理,可有效縮短術后恢復時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,并對增強患兒控便能力、改善肛門功能、提高術后排便頻次有積極作用,然而本研究所選病例較少、隨訪時間較短,在今后需進一步深入研究。

利益沖突:作者聲明不存在利益沖突。