氣交灸聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠療效觀察

席紅媛,陳南萍,馬久力

(1. 南昌大學(xué),江西 南昌 330003;2. 南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院,江西 南昌 330003)

良好的睡眠在促進(jìn)大腦發(fā)育、保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善認(rèn)知功能和記憶力、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能等方面有重要作用。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展的當(dāng)下,睡眠問題困擾著越來(lái)越多的人群,失眠是最常見的睡眠障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中失眠的治療以藥物療法和心理療法為主[1],其中心理治療中的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)被推薦為失眠的一線治療方案,具有較好的長(zhǎng)期療效,但是CBT受多種因素影響,臨床使用率并不高。在短期失眠患者無(wú)法接受CBT治療或慢性失眠患者CBT治療效果不佳時(shí)均應(yīng)及時(shí)給予藥物治療,但藥物治療存在成癮性、戒斷效應(yīng)等較為明顯的不良反應(yīng),一般不建議長(zhǎng)期使用。物理療法和傳統(tǒng)療法作為上述兩種治療的輔助治療技術(shù)使用。中醫(yī)學(xué)中多種治療技術(shù)可在失眠的治療中產(chǎn)生較好療效,其中針刺和中藥治療應(yīng)用最廣,但因部分患者懼怕針刺,抗拒中藥,使其使用也有所局限。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)失眠的治療方案多種多樣,但基于腦神經(jīng)調(diào)控的中西醫(yī)結(jié)合治療的研究較少。本研究探討了氣交灸聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療心脾兩虛型失眠的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[2]為依據(jù),同時(shí)滿足以下1～6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。①存在以下1種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述,或者照料者觀察到):入睡困難,睡眠維持困難,比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái),在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺;②存在以下1種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀(患者自述,或者照料者觀察到):疲勞或全身不適感,注意力不集中或記憶障礙,社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害,情緒易煩躁或易激動(dòng),日間嗜睡,行為問題(比如多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性),精力和體力下降,易發(fā)生錯(cuò)誤與事故,過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意;③睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來(lái)解釋;④睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次;⑤睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月;⑥睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 失眠中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]:①輕者入寐困難或寐而易醒,醒后不寐,重者徹夜難眠;②常伴有頭痛、頭暈、心悸、健忘、多夢(mèng)等癥狀;③經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。心脾兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn):多夢(mèng)易醒,或朦朧不實(shí),心悸,健忘,頭暈?zāi)垦?神疲乏力,面色不華,舌淡,苔薄,脈細(xì)弱。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 生命體征平穩(wěn);年齡20～75歲;符合失眠中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);文化水平小學(xué)以上;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分>7分;病程3個(gè)月～5年;近1個(gè)月內(nèi)沒有接受任何精神類藥物治療;未使用催眠藥物治療或因?qū)λ幬锆熜Р粷M意而停藥;近1個(gè)月未參與其他臨床研究;知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 患有精神類疾病或重大軀體疾病者;合并其他類型的睡眠障礙(睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠等)者;體內(nèi)有金屬植入、心臟起搏器植入者;智力發(fā)育異?；虬V呆者;孕期或哺乳期者;由于疼痛、發(fā)熱等其他全身性疾病或外界環(huán)境因素導(dǎo)致的失眠者;臍周局部皮膚有破損者;不能配合完成各項(xiàng)評(píng)估者。

1.4一般資料 選擇2021年4—10月就診于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)科的90例心脾兩虛型失眠患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為3組,每組30例。其中rTMS組男8例,女22例,年齡(55.8±8.6)歲,病程(12.67±3.20)個(gè)月;針刺聯(lián)合組男10例,女20例,年齡(56.9±7.9)歲,病程(13.17±3.04)個(gè)月;氣交灸聯(lián)合組男7例,女23例,年齡(56.1±7.3)歲,病程(12.93±3.05)個(gè)月。3組患者年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1rTMS組 采用單純r(jià)TMS治療,首先確定運(yùn)動(dòng)閾值(motorthreshold,MT)?；颊呷⊙雠P位,雙手置于軀體兩側(cè),囑患者保持不動(dòng),刺激線圈與右側(cè)M1區(qū)頭皮相切,記錄電極置于左側(cè)拇短展肌處,在10次刺激中至少5次可以使靶肌肉誘發(fā)出波幅超過50 μV的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位所需要的最小刺激強(qiáng)度即為MT。刺激部位:右側(cè)前額葉背外側(cè);刺激參數(shù):1 Hz,80% MT刺激強(qiáng)度,每個(gè)序列連續(xù)刺激8 s,時(shí)間間隔3 s,重復(fù)刺激82次,每次15 min。每日1次,6 d為1個(gè)療程,每療程間休息1 d,共治療2個(gè)療程。

1.5.2針刺聯(lián)合組 采用普通針刺聯(lián)合rTMS治療。rTMS操作方法同上。針刺取穴參考《針灸治療學(xué)》[4]中不寐的取穴,以照海、申脈、神門、三陰交、安眠、四神聰為主穴,配心俞、脾俞。留針30 min,操作由同一醫(yī)師完成。每日1次,6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療2個(gè)療程。

1.5.3氣交灸聯(lián)合組 采用氣交灸聯(lián)合rTMS治療。rTMS操作方法同上。氣交灸時(shí)患者取仰臥位,暴露臍部,以肚臍為中心,先在肚臍和臍周5 cm內(nèi)涂抹生桐油,將瓷碗倒扣于臍部,確保瓷碗與臍周皮膚無(wú)縫隙殘留,再在瓷碗上方放置中間設(shè)有圓孔的木盒,使瓷碗僅露出碗底,施加輕微壓力的同時(shí)可以防止灰燼掉落皮膚,最后將規(guī)格為2.5 cm×3 cm的艾柱放置在碗底凹陷中點(diǎn)燃, 艾柱燃燒至底部時(shí)更換,4壯/次,艾柱燃燒完畢后取下瓷碗,擦干肚臍部位的水,保暖。治療前避免進(jìn)食冷食冷飲,治療后喝溫?zé)崴?避免受涼。上述操作由同一醫(yī)師完成。每日1次,6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療2個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1睡眠質(zhì)量 治療前、治療2周及隨訪1個(gè)月時(shí)采用PSQI評(píng)分評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量。

能夠運(yùn)用歸納與概括、演繹與推理、模型與建模、批判性思維等方法探討生命現(xiàn)象及規(guī)律，審視或論證生物學(xué)社會(huì)議題.

1.6.2失眠嚴(yán)重程度 治療前、治療2周及隨訪1個(gè)月時(shí)采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)評(píng)估患者失眠的嚴(yán)重程度。

1.6.3臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]評(píng)估3組治療2周及隨訪1個(gè)月時(shí)的臨床療效。治愈:睡眠正常,伴有癥狀消失;好轉(zhuǎn):睡眠時(shí)間延長(zhǎng),伴有癥狀改善;無(wú)效:癥狀無(wú)改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后PSQI評(píng)分比較 治療前3組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療2周及隨訪1個(gè)月后,3組患者的 PSQI 評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療2周及隨訪1個(gè)月后針刺聯(lián)合組、氣交灸聯(lián)合組PSQI評(píng)分均明顯低于rTMS組(P均< 0.05),但針刺聯(lián)合組、氣交灸聯(lián)合組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組失眠患者治療前后及隨訪1個(gè)月后PSQI評(píng)分比較分)

2.23組治療前后ISI評(píng)分比較 治療前3組ISI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療2周及隨訪1個(gè)月后,3組患者的ISI評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療2周及隨訪1個(gè)月后針刺聯(lián)合組、氣交灸聯(lián)合組ISI評(píng)分均明顯低于rTMS組(P均<0.05),治療2周后氣交灸聯(lián)合組ISI評(píng)分明顯低于針刺聯(lián)合組(P<0.05),但2組隨訪1個(gè)月時(shí)ISI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組失眠患者治療前后及隨訪1個(gè)月后ISI評(píng)分比較分)

2.33組治療后臨床療效比較 治療2周后,氣交灸聯(lián)合組總有效率為96.6%,針刺聯(lián)合組總有效率為86.7%,均明顯高于rTMS組的56.6%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);針刺聯(lián)合組與氣交灸聯(lián)合組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1個(gè)月后,氣交灸聯(lián)合組總有效率為93.3%,明顯高于針刺聯(lián)合組的66.6%和rTMS組的43.3%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3及表4。

表3 3組失眠患者治療2周后臨床療效比較

表4 3組失眠患者隨訪1個(gè)月后臨床療效比較

3 討 論

睡眠是維持機(jī)體生命和健康的一項(xiàng)生理活動(dòng),目前普遍認(rèn)為睡眠與腦干中存在的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相關(guān)。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)中含有多種睡眠相關(guān)神經(jīng)元[5],且不同腦區(qū)神經(jīng)元產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)作用不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠與多種因素參與引起睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常所導(dǎo)致的睡眠-覺醒周期紊亂相關(guān)[6-7]。

rTMS可將磁信號(hào)無(wú)衰減地從線圈傳遞至大腦,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)代謝及睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌[6]。研究表明,作用于右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)的低頻rTMS可促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和γ-氨基丁酸(γ-GABA)的釋放,并對(duì)松果體分泌的褪黑素有調(diào)節(jié)作用[7];低頻rTMS還能降低邊緣系統(tǒng)間的聯(lián)系,抑制機(jī)體的過度覺醒狀態(tài),減弱下丘腦-垂體-腎上腺軸和內(nèi)臟自主神經(jīng)的活動(dòng)[8]。通過上述機(jī)制的調(diào)節(jié),rTMS可對(duì)失眠產(chǎn)生治療作用。

中醫(yī)認(rèn)為失眠與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)有關(guān),尤以衛(wèi)氣運(yùn)行失常為主,衛(wèi)氣一晝夜循行五十周,白天行于陽(yáng)經(jīng)則寤,夜間行臟腑則寐,邪氣入侵五臟六腑時(shí),衛(wèi)氣運(yùn)行于陽(yáng),護(hù)衛(wèi)臟腑,因而機(jī)體陽(yáng)氣充盛,陽(yáng)氣充盛則陰陽(yáng)蹺脈充盛,又因衛(wèi)不入陰,陰虛不足,故而不寐。營(yíng)衛(wèi)之氣由脾胃谷氣運(yùn)化生成。清代醫(yī)家黃元御的營(yíng)衛(wèi)運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為,脾胃之氣是動(dòng)力樞軸之君,肝肺是傳達(dá)旨意之臣,營(yíng)升衛(wèi)降則是執(zhí)行旨意之吏[9]。氣交灸治療基本材料為艾絨,艾入肝脾腎三經(jīng),具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血理氣、安胎保健等多種作用,結(jié)合衛(wèi)氣的循行路徑可發(fā)現(xiàn),艾葉具有提升陽(yáng)氣,促進(jìn)衛(wèi)氣運(yùn)行的作用。氣交灸治療中使用的生桐油能使皮膚與瓷碗之間產(chǎn)生輕微的負(fù)壓,有利于引衛(wèi)氣入經(jīng),促進(jìn)衛(wèi)氣的循行。

心脾兩虛型失眠患者脾氣虛弱的同時(shí)伴有心血不足,中醫(yī)藏象理論認(rèn)為心與小腸互為表里,心主血脈的功能正常進(jìn)行,有賴于小腸正常的化物功能,心與小腸二者生理功能互相協(xié)調(diào),病理機(jī)制相互影響,治療方面也可相互為用。中醫(yī)理論中的“心”不僅包含了心臟的功能,還有腦的部分功能,“小腸”包含腸道的部分功能,以往的研究發(fā)現(xiàn)心和小腸同源[10],故可認(rèn)為心與小腸相表里理論與現(xiàn)代腦腸軸理論類似。所以,可以從腦腸軸理論出發(fā)理解氣交灸聯(lián)合rTMS的治療方案。

腦腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)進(jìn)行雙向信息交流的網(wǎng)絡(luò)通道。隨著對(duì)腦腸軸研究的深入,越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在腦腸軸中發(fā)揮著重要作用,腦腸軸理論逐漸完善為微生物-腦-腸軸理念[11]。胃腸道與大腦主要通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及腸道菌群四條途徑進(jìn)行互相之間的信息交流[12]。由于這一調(diào)節(jié)通路的存在,使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間通過信息交流互相影響,胃腸道的神經(jīng)刺激可以傳入中樞神經(jīng),發(fā)生情緒、精神、心理的變化,反之,精神心理異?？梢酝ㄟ^影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)并傳入腸神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致胃腸道的癥狀發(fā)生。王冬慧等[13]認(rèn)為失眠與胃腸功能存在相關(guān)性,失眠患者更容易罹患胃腸疾病,而胃腸功能異常者出現(xiàn)失眠的可能性也較大[14-15]。彭維等[16]發(fā)現(xiàn),腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng),影響睡眠的發(fā)生和維持。

失眠是機(jī)體應(yīng)激所產(chǎn)生的一類臨床癥狀,應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮,影響腸道血液循環(huán),對(duì)腸道的運(yùn)動(dòng)起抑制作用,另外應(yīng)激狀態(tài)激活機(jī)體HPA軸,使人體皮質(zhì)醇水平增高,長(zhǎng)期的高皮質(zhì)醇血癥不僅對(duì)海馬神經(jīng)元有神經(jīng)毒性作用,破壞海馬對(duì)HPA軸的抑制作用,也會(huì)增加腸道黏膜通透性,破壞腸道屏障,影響腸道內(nèi)部的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能[17]。腸道內(nèi)的微生物作為腦腸軸的核心物質(zhì),可從多個(gè)方面對(duì)大腦產(chǎn)生影響,如調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能、迷走神經(jīng)及腸道免疫功能,并對(duì)HPA軸的活動(dòng)產(chǎn)生影響,上述上行與下行調(diào)節(jié)通路即構(gòu)成腦腸軸。

氣交灸作用部位是肚臍,相較于其他部位,臍部解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,臍部皮質(zhì)較薄,無(wú)脂肪組織和肌肉,與腸道距離很近,對(duì)外部刺激敏感性高,滲透作用較強(qiáng)。姜?jiǎng)欧宓萚18]利用激光多普勒檢查腹部微循環(huán),發(fā)現(xiàn)臍部微循環(huán)顯著優(yōu)于其他部位,具有微循環(huán)特異性。臍周不僅含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和靜脈叢,還有眾多的神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)分布,包括腹腔神經(jīng)叢、腸系膜間神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)叢和腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜神經(jīng)節(jié)、腸系膜下神經(jīng)節(jié)等,可調(diào)節(jié)盆腹腔器官的功能。張曉寧等[19]發(fā)現(xiàn)臍部艾灸可以通過多方面綜合調(diào)節(jié)改善腸道神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的失調(diào)狀況。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)氣交灸療法可調(diào)節(jié)胃腸道功能[20-21]。氣交灸作用于局部,產(chǎn)生一定的力學(xué)和溫?zé)岽碳?此類物理刺激可通過神經(jīng)、體液途徑對(duì)機(jī)體功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[22],同時(shí)艾葉的自身特性有調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和代謝功能作用[23-24]。腸道菌群作為腸道內(nèi)的重要物質(zhì),艾灸對(duì)其具有一定的調(diào)節(jié)作用[25]。另外臍部艾灸可調(diào)節(jié)體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的代謝,影響內(nèi)臟敏感性[26],并可影響腦腸肽的分泌進(jìn)而對(duì)中樞和腸道產(chǎn)生雙重調(diào)節(jié)作用。

綜上所述,對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,在單獨(dú)腦功能調(diào)控的同時(shí),還可以利用腦腸軸理論通過對(duì)胃腸的調(diào)節(jié),實(shí)現(xiàn)腦病腸治的目的。rTMS負(fù)責(zé)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接調(diào)控,氣交灸通過胃腸道功能的調(diào)節(jié)對(duì)大腦產(chǎn)生間接調(diào)節(jié)作用,故rTMS聯(lián)合氣交灸相較于其他治療方案治療失眠效果更好,且操作簡(jiǎn)單、完全無(wú)創(chuàng),可在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。