加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期液體管理的最佳證據(jù)總結(jié)

張潔蘋，項(xiàng)丹玉，高雯霞，繆園，王嵌，杭琳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普胸外科，浙江 杭州 310012）

根據(jù)最新的2020 年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，肺癌發(fā)病率和死亡率分別排名第二和第一[1]，手術(shù)仍然是早中期肺癌的首選治療方式[2]。多項(xiàng)研究表明靜脈輸液量與術(shù)后并發(fā)癥如急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷的發(fā)生有關(guān)。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的興起和不斷深入研究，圍手術(shù)期液體管理被認(rèn)為是影響患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素，并將其納為加速康復(fù)外科策略之一。護(hù)士是液體管理的首要執(zhí)行者和觀察者，在肺切除術(shù)圍手術(shù)期的動態(tài)護(hù)理評估、靜脈輸液治療的實(shí)施、效果評價(jià)中起到關(guān)鍵作用。然而液體治療策略、輸液速度、種類、輸液量的選擇更多的是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，缺乏可靠的循證證據(jù)。本研究運(yùn)用循證方法檢索國內(nèi)外關(guān)于加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)圍手術(shù)期液體管理的相關(guān)證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行總結(jié)歸納，旨在為肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期液體管理的臨床護(hù)理實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 依據(jù)PIPOST 模式[3]構(gòu)建加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期液體管理的循證問題：P（population）肺切除術(shù)圍手術(shù)期成人患者；I（intervention）加速康復(fù)外科策略、液體管理；P（professional）臨床護(hù)士、醫(yī)師或麻醉師；O （outcome）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、出院后30 d 非計(jì)劃再入院率；S（setting）醫(yī)院；T（type of evidence）隨機(jī)對照試驗(yàn)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、英國醫(yī)學(xué)雜志、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute Library，JBI）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國指南協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，按照循證檢索資源的“6S”模型，依次查找有關(guān)的指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析和原始研究。中文檢索詞為“肺癌/非小細(xì)胞肺癌/肺腫瘤”“肺葉切除術(shù)/肺切除術(shù)/肺癌根治術(shù)/肺部手術(shù)”“圍手術(shù)期/圍術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后”“加速康復(fù)/快速康復(fù)/ERAS”“液體/液體管理/液體療法/液體復(fù)蘇/液體治療/輸液/靜脈輸液管理策略/目標(biāo)導(dǎo)向液體管理/限制性液體管理”。英文檢索詞為 “l(fā)ung cancer/lung tumor/lung neoplasm/lung oncology/lung carcinoma/NSCLC/non-small-cell lung cancer”“perioperative period/pre-operation/preoperative Period/during operation/intraoperative period/postoperative period/postoperation”“ERAS/enhanced recovery after surgery /fasttrack surgery/quick* recovery” “fluid/fluid therapy/fluid management /fluid administration /intravenous infusion/fluid resuscitation /goal-directed fluid therapy/restrictive fluid therapy”。檢索時(shí)間為建庫至2023年4 月30 日。以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為肺切除術(shù)圍手術(shù)期成人患者； 涉及到液體管理的研究；研究類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析及原始研究；中文或英文語種。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為摘要、報(bào)告或研究計(jì)劃書；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)不合格的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)過程 （1）英文指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）[4]對文獻(xiàn)進(jìn)行量化評價(jià)。AGREE Ⅱ包含6 個(gè)維度、23 個(gè)主要條目，每個(gè)條目賦分1～7 分，賦分越高說明該條目符合程度越高。指南的推薦等級分為3級：6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，為A 級（強(qiáng)烈推薦）；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，但有得分＜60%的領(lǐng)域，為B 級（推薦）；得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，為C 級（不推薦）。C 級文獻(xiàn)提示“文獻(xiàn)質(zhì)量低”，予以排除。（2）Meta 分析和系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)綜述評價(jià)工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）進(jìn)行評價(jià)[5]。AMSTAR2 包括16 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條目，每個(gè)條目的評價(jià)結(jié)果為“是”“部分是”“否”3 種，分別以“2”“1”“0”賦分。其中第9、第11 條目內(nèi)含2 個(gè)小條目，故滿分計(jì)為36 分。本研究將29～36 分者記為高等質(zhì)量，17～28分者記為中等質(zhì)量，0～16 分者記為低等質(zhì)量[6]。低等質(zhì)量者提示“文獻(xiàn)質(zhì)量低”，予以排除。（3）專家共識采用喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[7]，包括6 個(gè)條目，評價(jià)結(jié)果分別為“是”“否”“不清楚”“不適用”。評價(jià)為“否”或“不適用”者提示為“文獻(xiàn)質(zhì)量低”，予以排除。2 名接受過循證培訓(xùn)的胸外科護(hù)理研究人員獨(dú)立評估所選文獻(xiàn)質(zhì)量。若遇有爭議的評價(jià)結(jié)果，由第3 名研究人員參與討論，形成一致結(jié)論，提交循證研究小組最終判定是否納入。

1.5 證據(jù)等級和推薦級別評價(jià) （1）證據(jù)提取及等級劃分。本研究通過內(nèi)容分析法對納入的各類型文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析，按照液體管理維度進(jìn)行逐一提取。提取后的證據(jù)內(nèi)容，以2014 版喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[8]為依據(jù)，按照不同證據(jù)類型分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。當(dāng)同一證據(jù)結(jié)論來源不同時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則整合納入。（2）擬定證據(jù)推薦級別。本研究成立專家小組，通過專家會議法擬定證據(jù)推薦級別。專家小組由胸外科醫(yī)生2 名，麻醉師2 名，護(hù)士3名，護(hù)理管理者1 名組成。8 名專家均來自省三級甲等醫(yī)院，工作年限均≥10 年，其中副高及以上職稱3 名，碩士及以上學(xué)歷6 名。在JBI FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性給出專家推薦意見。若干預(yù)利弊明確、有高證據(jù)質(zhì)量支持、資源分配表述清晰，則確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A（強(qiáng)推薦），否則為B（弱推薦）。依據(jù)專家意見百分比，將高于50%的選擇判定為該條證據(jù)條目最終推薦級別；若發(fā)生A/B 均為50%，則由循證小組討論得出推薦級別。

1.6 資料提取 由3 名循證小組成員對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，并按照作者、文獻(xiàn)來源、研究類型、文獻(xiàn)主題、發(fā)表/更新時(shí)間進(jìn)行整理匯總，并交叉核對。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫，共獲得849 篇，篩選后最終共納入文獻(xiàn)14 篇，包括指南4篇[9-12]，專家共識3 篇[13-15]，Meta 分析2 篇[16-17]，系統(tǒng)評價(jià)5 篇[18-22]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖2；納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征（n=14）

圖2 文獻(xiàn)檢索篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 共納入指南4 篇[9-12]，所有指南由3 名循證小組成員獨(dú)立評價(jià)并交叉核對，見表2。

表2 指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識 共納入專家共識3 篇[13-15]，分別源自中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed 和中國知網(wǎng)。根據(jù)JBI 專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 Meta 分析和系統(tǒng)評價(jià) 共納入Meta 分析2篇[16-17]、系統(tǒng)評價(jià)5 篇[18-22]。其中3 篇[16-17，20]來源于PubMed，1 篇[19]來源于Cochrane library，2 篇[18，22]來源于UpToDate，1 篇[21]來源于JBI。AMSTAR2 質(zhì)量評價(jià)條目中，Davies 等[21]的研究條目7 評價(jià)結(jié)果為“部分是”；Siparsky 等[18]的研究條目4 評價(jià)結(jié)果為“部分是”； Jessen 等[17]的研究條目16”評價(jià)結(jié)果為“否”；Chong 等[16]的研究條目10 評價(jià)結(jié)果為“否”；文獻(xiàn)其余條目均評價(jià)為“是”。研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)匯總結(jié)果 研究人員從14 篇最終納入的文獻(xiàn)中提取證據(jù)，由1 名循證護(hù)理專家和2 名胸外科護(hù)理管理者進(jìn)行討論，最終從液體治療策略、術(shù)前液體治療、術(shù)中液體治療、術(shù)后液體治療、復(fù)蘇性液體治療、評估與監(jiān)測6 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成17 條最佳證據(jù)。采用喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[8]確定納入證據(jù)分級與推薦級別。見表3。

表3 ERAS 理念下肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期液體管理的證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 液體治療策略 證據(jù)1 闡述了加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)圍手術(shù)期液體管理的總體策略。由于肺部疾病、既往放化療、單肺通氣、外科醫(yī)生的直接肺部操作和缺血再灌注損傷等原因，患者容易發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡水腫而導(dǎo)致肺損傷[24]，使肺切除術(shù)圍手術(shù)期液體管理尤為復(fù)雜，先后出現(xiàn)了“開放性補(bǔ)液策略”[18]、“限制性補(bǔ)液策略”[25]、以及“目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液策略”[26]等觀點(diǎn)。隨著加速康復(fù)外科理念的推動和研究的不斷深入，國內(nèi)外權(quán)威指南[10-11]在維持等血容量(體液零平衡)狀態(tài)的建議上逐漸趨向一致，提倡在保證組織灌注的同時(shí)避免發(fā)生液體超負(fù)荷。優(yōu)化圍手術(shù)期液體管理在維持組織體液和電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)以及血容量正常，同時(shí)避免組織灌注不足和液體超負(fù)荷方面起著關(guān)鍵作用。

3.2 術(shù)前液體治療 術(shù)前脫水狀態(tài)是導(dǎo)致術(shù)中補(bǔ)液量增加的主要原因，如術(shù)前灌腸和長時(shí)間禁飲禁食?？s短禁食禁飲時(shí)間并給予碳水化合物飲品口服可改善術(shù)前健康狀況，緩解焦慮情緒，減輕口渴、饑餓等癥狀，降低術(shù)后胰島素抵抗，保持正常血容量狀態(tài)避免脫水，已作為加速康復(fù)手術(shù)方案的一部分被廣泛應(yīng)用[10，22]。在特殊人群中，有研究[23，27]表明老年患者、孕產(chǎn)婦術(shù)前口服400 mL 碳水化合物溶液可在2 h 內(nèi)正常排空。但在糖尿病人群的研究證據(jù)尚不充分，因此證據(jù)推薦中將糖尿病患者排除在外。而在胃排空障礙、腸蠕動異常的患者則不推薦使用。證據(jù)2、3、4 針對術(shù)前經(jīng)胃腸道補(bǔ)液治療的管理提出了明確建議。

3.3 術(shù)中液體治療 肺切除手術(shù)中由于術(shù)側(cè)單肺通氣，右心輸出量被引導(dǎo)至健側(cè)肺，使健側(cè)肺毛細(xì)血管壓增高而導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，術(shù)中液體攝入過多則進(jìn)一步增加急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率[28]。而過度限制液體攝入則可能最終導(dǎo)致器官功能障礙，但已有研究表明肺切除術(shù)患者術(shù)中低于3 mL/kg·h 的補(bǔ)液速率與急性腎損傷的發(fā)生率無關(guān)[11]。因此證據(jù)5 針對補(bǔ)充生理需要量為目的的維持性補(bǔ)液速率做出了推薦。平衡晶體液的電解質(zhì)濃度接近血漿，應(yīng)作為液體治療的基礎(chǔ)[15]。當(dāng)患者存在液體異常丟失、異常分布時(shí)，則需在平衡晶體液的基礎(chǔ)上給予額外補(bǔ)償失血和/或滲出性液體。需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫[22]。

3.4 術(shù)后液體治療 由于手術(shù)創(chuàng)傷造成的肺組織缺損、剩余肺組織的缺血-再灌注損傷，肺切除術(shù)后患者仍存在發(fā)生肺部并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。通過液體管理盡快達(dá)到恢復(fù)循環(huán)血容量，改善組織氧供，保護(hù)臟器功能是術(shù)后液體治療的目的[29]。在加速康復(fù)理念中，不僅提倡縮短手術(shù)前的禁食禁飲時(shí)間，也倡導(dǎo)術(shù)后早期恢復(fù)口服攝入。在國內(nèi)外權(quán)威指南的引導(dǎo)下，國內(nèi)學(xué)者通過隨機(jī)對照研究[30]和循證研究[31]驗(yàn)證了術(shù)后早期飲水的安全性、可行性以及早期飲水管理策略，均為術(shù)后盡早恢復(fù)胃腸道補(bǔ)液、縮短靜脈輸液時(shí)間提供了理論支持和方法學(xué)指導(dǎo)。對于需要靜脈輸液的患者，證據(jù)8、9 為醫(yī)護(hù)人員提供了維持性輸液速率管理的依據(jù)，以及存在顯性液體丟失時(shí)實(shí)施補(bǔ)充性液體治療的時(shí)機(jī)，以使患者在圍手術(shù)期內(nèi)順利恢復(fù)到液體零平衡狀態(tài)。

3.5 復(fù)蘇性液體治療 證據(jù)11、12 針對顯性液體丟失及有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的復(fù)蘇性液體治療提出了推薦建議。復(fù)蘇性液體治療的目的，是恢復(fù)器官灌注，使其具備足夠的攜氧能力，而不是簡單地給予特定容量的液體[32]。肺切除術(shù)圍手術(shù)期由于肺部創(chuàng)傷、出血、感染、代謝異常與器官功能障礙等均可隨時(shí)影響對液體的治療需求。一項(xiàng)共識聲明[33]指出目前仍無法直接測量血管內(nèi)容量，因此只能繼續(xù)依賴灌注不足的指標(biāo)來指導(dǎo)識別低血容量[18]，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心動過速、低血壓）、精神狀態(tài)改變、乳酸酸中毒等。被動抬腿試驗(yàn)相當(dāng)于快速輸注約300 mL（4 mL/kg）液體，每搏輸出量增加10%以上，30～90 s 內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)改善判斷為陽性[33]。對于轉(zhuǎn)回普通病房，使用無創(chuàng)監(jiān)測的成年患者，被動抬腿試驗(yàn)有助于復(fù)蘇性液體治療的評估。大多數(shù)患者均能在未完全補(bǔ)足預(yù)估容量的情況下恢復(fù)正常器官灌注，心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)恢復(fù)正常即標(biāo)志著已恢復(fù)正常終末器官灌注[18]。肺切除術(shù)后患者由于部分肺組織的缺失通常無法耐受過量擴(kuò)容，因此對復(fù)蘇性液體管理的有效性進(jìn)行持續(xù)的臨床護(hù)理評估至關(guān)重要。

3.6 評估與監(jiān)測 圍手術(shù)期容量狀態(tài)的評估方法包括病史、體格檢查、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查等[12]。多數(shù)情況下采用無創(chuàng)檢查可完成對一般病人的容量評估[12]。證據(jù)8～11 分別對肺切除術(shù)圍手術(shù)期液體管理的評估頻率及監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)說明。液體治療期間應(yīng)動態(tài)分析患者的生命體征、體質(zhì)量、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評估容量和組織灌注狀態(tài)。傳統(tǒng)上，術(shù)中尿量被認(rèn)為與血容量相關(guān)，少尿可預(yù)測術(shù)后急性腎損傷。然而，一項(xiàng)觀察性研究[34]表明，術(shù)后急性腎損傷的患病率與術(shù)中尿量＜0.5 mL/（kg·h） 無顯著相關(guān)，反而與術(shù)后液體超負(fù)荷有關(guān)。提示了在加速康復(fù)手術(shù)計(jì)劃中應(yīng)預(yù)計(jì)并允許少尿，而不會對結(jié)局產(chǎn)生不利影響。在具體實(shí)施中，任何單一的技術(shù)或方法均不可能完全減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，應(yīng)基于加速康復(fù)的多學(xué)科協(xié)作理念，將醫(yī)療、護(hù)理、手術(shù)、麻醉等學(xué)科的一系列圍手術(shù)期管理方法有效結(jié)合，采取優(yōu)化的臨床路徑和策略保障圍手術(shù)期液體管理的安全實(shí)施。

4 結(jié)論

液體管理是加速康復(fù)外科時(shí)代貫穿圍手術(shù)期全程的一項(xiàng)重要內(nèi)容，本研究總結(jié)了加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)圍手術(shù)期液體管理的最佳證據(jù)，包括液體管理策略、術(shù)前術(shù)中術(shù)后具體措施、評估與監(jiān)測等6 個(gè)維度，17 條證據(jù)，為臨床工作人員實(shí)施液體管理提供了循證依據(jù)。由于各地醫(yī)療條件和環(huán)境的差異，對加速康復(fù)外科策略的采納和執(zhí)行程度不一，雖有一系列證據(jù)支持，但在證據(jù)應(yīng)用和知識轉(zhuǎn)化過程中，需要將基礎(chǔ)理論與實(shí)際情況相結(jié)合，并獲得其他團(tuán)隊(duì)的合作[35]，以促進(jìn)證據(jù)順利地應(yīng)用于臨床。同時(shí)，期望未來研究者進(jìn)一步探究特殊人群圍手術(shù)期液體管理的相關(guān)研究，如高齡患者、伴有重要臟器合并癥的肺手術(shù)患者等，從而更好地指導(dǎo)臨床，加速患者術(shù)后康復(fù)。