頭頸部面罩和胸部體罩固定在胸上段食管癌三維放療計(jì)劃系統(tǒng)放療應(yīng)用

陳強(qiáng) 劉顏文 福建省立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討頭頸部面罩和胸部體罩固定在胸上段食管癌三維放療計(jì)劃系統(tǒng)放療中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年5月～2022年6月本院收治的66例胸上段食管癌患者為例，按照放療時(shí)體位固定工具分為2組各33例，所有患者均取仰臥位并采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組選取胸部體罩固定，觀察組選取頭頸部面罩固定，對(duì)比兩組應(yīng)用效果。結(jié)果：兩組近期療效、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比（P＜0.05），兩組均勻性指數(shù)水平、X軸、Y軸、Z軸擺位誤差、適形度指數(shù)水平對(duì)比（P＜0.05）。結(jié)論：頭頸部面罩固定用于胸上段食管癌放療有利于降低擺位誤差，提升三維放療計(jì)劃系統(tǒng)放射均勻性及精準(zhǔn)性。

食管癌是威脅我國(guó)人民生命健康的主要疾病之一[1]。據(jù)調(diào)查，2015年我國(guó)食管癌發(fā)病率、病死率占全部惡性腫瘤的第6位、第4位[2]。其中，胸上段食管癌占食管癌總發(fā)病率的15%，探尋一種有效的治療方法尤為重要[3]。食管癌解剖位置較特殊，手術(shù)切除難度相對(duì)較大，故放射治療成為其主要治療手段。朱萬(wàn)里等[4]研究指出，治療體位、體位固定是影響放射療效的主要因素，臨床可采取多種體位固定裝置來(lái)提高擺位的重復(fù)性。三維放療計(jì)劃系統(tǒng)通過(guò)精確定位、計(jì)劃、治療最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，但該方法極易出現(xiàn)局部腫瘤細(xì)胞未控制及復(fù)發(fā)，主要是由于治療體位及體位固定引起的腫瘤欠量，即擺位誤差[5]。為降低擺位誤差，準(zhǔn)確地應(yīng)用體表固定技術(shù)尤為重要。本研究選取66例胸上段食管癌患者，按照放療時(shí)體位固定工具分為2組，分析頭頸部面罩和胸部體罩固定方法對(duì)患者治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、擺位誤差及劑量分布的變化。具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月～2022年6月本院收治的66例胸上段食管癌患者為例。按照放療時(shí)體位固定工具分為觀察組和對(duì)照組各33例。其中觀察組男19例（占比57.58%），女14例（占比42.42%），年齡40～75歲，平均（59.56±3.65）歲；病變長(zhǎng)度1～10cm，平均（5.63±0.96）cm；AJCC分期：2期11例（33.33%）、3期16例（48.48%）、4期6例（占比18.18%）。對(duì)照組男23例（占比69.70%），女10例（占比30.30%），年齡41～74歲，平均（60.74±3.86）歲；病變長(zhǎng)度1～12cm，平均（6.02±1.05）cm；AJCC 分期：2 期9 例（27.27%）、3 期17例（51.52%）、4期7例（占比21.21%）。兩組性別、年齡、病變長(zhǎng)度、AJCC分期資料對(duì)比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌；②位于胸上段食管；③均知曉此次研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)；④年齡均≥18歲；⑤依從性較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性腫瘤者；②合并神經(jīng)及精神疾病者；③無(wú)法堅(jiān)持治療者；④食管多發(fā)病灶；⑤治療禁忌者。

1.2 方法

對(duì)66例患者行IMRT治療，所有患者均取仰臥位并采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組選取胸部體罩固定，即選取熱塑頭頸面罩固定，觀察組選取頭頸部面罩，即選取熱塑體膜固定，完成胸部CT增強(qiáng)掃描，后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維放療計(jì)劃系統(tǒng)并勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)以及計(jì)劃靶區(qū)，同時(shí)對(duì)脊髓、心臟及雙肺等器官描記，臨床靶區(qū)為腫瘤靶區(qū)三維方向分別外放0.5～0.6cm，計(jì)劃靶區(qū)包括臨床靶區(qū)外擴(kuò)0.5cm，以相同的方法勾畫(huà)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶區(qū)，選取6MVX射線行IMRT治療，1.8～2.2Gy/次，5次/周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組治療效果。放療4周后，選取食管鋇餐造影評(píng)估。完全緩解：病灶消失；部分緩解：病灶最大直徑減少＞30%；進(jìn)展：病灶直徑增加＞20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定：未達(dá)到部分緩解或進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。③對(duì)比兩組擺位誤差。選取Elekta Iview GT 3.2電子射野影像系統(tǒng)和德國(guó)Brain LAB EXACTRAC 4.5型紅外線跟蹤擺位系統(tǒng)拍攝射野圖像行三維重建，將結(jié)果導(dǎo)入Iview GT軟件中處理并計(jì)算X軸（左右）、Y軸（頭腳）和Z軸（前后）。④對(duì)比兩組劑量分布。檢測(cè)兩組治療中腫瘤靶區(qū)最高劑量、最低劑量和平均劑量，并計(jì)算均勻性指數(shù)和適形度指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS20.0軟件分析。近期療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況以χ2檢驗(yàn)對(duì)比，n、%表示計(jì)數(shù)資料。連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，擺位誤差、放療劑量分布狀況采用t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組近期療效

兩組近期療效對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 .對(duì)比兩組近期療效(n=33,n/%)

2.2 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 .對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=33,n/%)

2.3 對(duì)比兩組擺位誤差

觀察組X軸、Y軸、Z軸擺位誤差均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 .對(duì)比兩組擺位誤差(n=33,±s,mm)

表3 .對(duì)比兩組擺位誤差(n=33,±s,mm)

組別X軸Y軸Z軸觀察組0.92±0.18 1.26±0.29 0.73±0.18對(duì)照組1.03±0.21 1.48±0.32 0.96±0.24 t 2.285 2.926 4.404 P 0.026 0.005＜0.001

2.4 對(duì)比兩組放療劑量分布狀況

兩組腫瘤靶區(qū)最高劑量、最低劑量、平均劑量對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組均勻性指數(shù)水平低于對(duì)照組，適形度指數(shù)水平高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 .對(duì)比兩組放療劑量分布狀況(n=33,±s)

表4 .對(duì)比兩組放療劑量分布狀況(n=33,±s)

組別最高劑量(Gy)最低劑量(Gy)平均劑量(Gy)均勻性指數(shù)適形度指數(shù)觀察組60.36±1.63 51.36±1.63 56.30±2.14 1.10±0.05 0.78±0.04對(duì)照組60.74±1.52 50.77±1.49 56.95±2.04 1.14±0.06 0.70±0.03 t 0.979 1.535 1.263 2.942 9.191 P 0.331 0.130 0.211 0.005＜0.001

3.討論

引起食管癌的因素尚不明確，可能與吸煙、飲酒、肥胖、遺傳等因素相關(guān)，該病早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，患者可表現(xiàn)為吞咽困難、明顯消瘦等，嚴(yán)重影響患者身心健康。據(jù)調(diào)查，預(yù)計(jì)2035年每年將新增43.4萬(wàn)患者，同時(shí)約40.8萬(wàn)人出現(xiàn)死亡[6]。且隨著患者數(shù)量的不斷增加，人們對(duì)該病的重視程度逐漸升高，越來(lái)越多的患者接受手術(shù)、放療等進(jìn)行治療。放射治療可有效阻礙腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者生存周期，但隨著人們對(duì)健康要求的不斷提升，如何提高放療的精確性和降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生為臨床研究的熱點(diǎn)[7-9]。隨著影像學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得三維放療計(jì)劃系統(tǒng)在臨床上逐漸應(yīng)用，可有效為臨床醫(yī)生提供交互式的斷層圖像的三維構(gòu)建工具，且能精確測(cè)量靶區(qū)，為臨床醫(yī)生提供相應(yīng)的定量數(shù)據(jù)[10]。但放療時(shí)，患者不自主活動(dòng)極易引起擺位誤差，導(dǎo)致照射部位與腫瘤病灶出現(xiàn)偏差，且人體頭部雖然骨骼標(biāo)志較多且凹凸不平，但仍被不同厚度軟組織包裹，軟組織與骨骼之間在力的作用下可能錯(cuò)位，使得體表與面罩之間可產(chǎn)生一定的相對(duì)位移。故加強(qiáng)體位固定對(duì)提高放療精確性尤為重要。

胸上段食管癌與脊髓、肺、心臟等器官距離較近，故在放療時(shí)應(yīng)提升射線精確度。水解塑料面罩具有固定體位精確、重復(fù)性能良好、美觀方便、擺位時(shí)間短的特點(diǎn)，但該固定方法成本較高，患者需支持材料費(fèi)用，一定程度上增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。本研究對(duì)照組選取胸部體罩固定，觀察組選取頭頸部面罩，結(jié)果中，兩組近期療效對(duì)比，無(wú)顯著差異（χ2=1.668，P=0.196），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著差異（χ2=0.064，P=0.800），說(shuō)明兩種固定方法近期療效及安全性差異不大，但總體頭頸部面罩固定更具優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋孩倜骖i聯(lián)合野可使顱底、鼻咽等部位在同一照射區(qū)域內(nèi)，且劑量均勻；②整個(gè)放療過(guò)程中，頭頸部始終在同一體位，可有效避免上下野銜接處出現(xiàn)劑量熱點(diǎn)或冷點(diǎn)；③同一體位，擺位治療重復(fù)性較好。

常規(guī)放療由于劑量分布不佳，正常組織損傷一定程度上限制了單次量和總劑量，所以只能采取5次/周，200cGY/次的放療方案，一定程度上延長(zhǎng)治療時(shí)間。且面罩制作中過(guò)于與患者體表緊貼，冷卻后面罩收縮，且面罩較緊極易引起患者出現(xiàn)不適感，使人體不自主移動(dòng)，且在放療過(guò)程中，多數(shù)患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、體重下降等，影響固定效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組X軸、Y軸、Z軸擺位誤差均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。兩組腫瘤靶區(qū)最高劑量、最低劑量、平均劑量對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組均勻性指數(shù)水平低于對(duì)照組，適形度指數(shù)水平高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。認(rèn)為選取頭頸部面罩固定效果較好，可有效降低擺位誤差，能明顯提高三維放療計(jì)劃系統(tǒng)放射劑量均勻度和適形度。分析原因?yàn)椋弘p臂交叉抱肘至額前者，每次行擺位時(shí)上舉雙臂，胸部體罩對(duì)上抬得上肢無(wú)固定，在重復(fù)體位時(shí)，上肢隨意活動(dòng)較多，增加皮膚定位標(biāo)記，從而偏向頭側(cè)，引起頭側(cè)位出現(xiàn)偏移；且在固定胸部體罩時(shí)，兩側(cè)動(dòng)作不同時(shí)進(jìn)行，力度不同會(huì)引起自主向力度小的后受力方向移動(dòng)，從而出現(xiàn)誤差。給予體罩固定難以有效對(duì)頭頸部固定，引起放療時(shí)擺位誤差較大，而面罩固定技術(shù)應(yīng)用涉及固定器的制作、模擬定位、校位等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)引起的誤差包含兩種，其中，系統(tǒng)誤差有規(guī)律性、重復(fù)性，多由于儀器精確度下降和操作人員擺位標(biāo)準(zhǔn)不同引起，可選取相應(yīng)的措施降低誤差[12]。故在放療中不僅需要保障靶區(qū)照射劑量，還需積極降低周?chē)＝M織照射劑量，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而提高臨床療效。

綜上所述，頭頸部面罩固定用于胸上段食管癌放療有利于降低擺位誤差，提升三維放療計(jì)劃系統(tǒng)放射均勻性及精準(zhǔn)性。