心臟瓣膜外科技術(shù)發(fā)展的思考
——來(lái)自中國(guó)人群數(shù)據(jù)的分析

胡盛壽

改革開(kāi)放四十多年來(lái)，中國(guó)的人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化。根據(jù)2021 年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)結(jié)果，2021 年末全國(guó)65 歲以上人口已達(dá)2.0 億，占總?cè)丝诘?4.2%，我國(guó)已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。因此，老齡相關(guān)的心臟瓣膜病發(fā)病人數(shù)也隨之增加。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)整體醫(yī)療水平和醫(yī)療保障水平也在不斷提高，心臟瓣膜外科技術(shù)逐步成熟，更多心臟瓣膜病患者得到了良好的救治。中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2021 年我國(guó)全年心臟瓣膜手術(shù)近8 萬(wàn)例。近10 年以來(lái)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟瓣膜手術(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，并在心臟外科手術(shù)中占比穩(wěn)步上升。中國(guó)心臟外科注冊(cè)登記研究系統(tǒng)顯示，風(fēng)濕性瓣膜病仍是我國(guó)瓣膜病的首要病因，退行性瓣膜病占比在快速增長(zhǎng)。在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，退行性瓣膜病占比已超過(guò)了風(fēng)濕性瓣膜病，成為瓣膜病的主要病因。目前全國(guó)范圍內(nèi)心臟瓣膜外科手術(shù)仍以瓣膜置換為主，但瓣膜成形的比例逐漸增加。在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，2020 年二尖瓣成形手術(shù)量已超過(guò)二尖瓣置換手術(shù)量。但瓣膜置換手術(shù)中，我國(guó)患者仍以機(jī)械瓣為主，隨著年齡的增大，生物瓣應(yīng)用比例逐漸增高。而在70 歲以下患者中，生物瓣使用比例仍處于較低水平。我國(guó)心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期死亡率維持較低水平，全國(guó)瓣膜手術(shù)圍術(shù)期死亡率均低于1%?；谖覈?guó)心臟瓣膜病的現(xiàn)狀，心臟瓣膜外科技術(shù)發(fā)展將面臨下面幾點(diǎn)問(wèn)題，值得我們思考。

1 二尖瓣手術(shù)

1.1 二尖瓣手術(shù)生物瓣應(yīng)用比例較低

我國(guó)二尖瓣手術(shù)生物瓣應(yīng)用比例較低，受諸多因素影響。首先是病因因素。風(fēng)濕性瓣膜病仍舊是我國(guó)瓣膜病的主要病因，風(fēng)濕性瓣膜病患者接受手術(shù)治療時(shí)年齡較小。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的病例對(duì)照研究納入了3 638 例風(fēng)濕性瓣膜病患者，結(jié)果表明與二尖瓣機(jī)械瓣相比，生物瓣置換術(shù)后10 年全因死亡率和再手術(shù)率更高[1]。因此，65 歲以下患者選擇機(jī)械瓣獲益更大。其次是年齡因素。根據(jù)最新指南推薦，65 歲以下患者首選機(jī)械瓣，65 歲以上患者首選生物瓣[2]。此外，還有病例特征因素。諸如身材矮小、體表面積小、“小瓣環(huán)”患者的比例相對(duì)較高。而生物瓣型號(hào)有限，無(wú)法滿(mǎn)足全部不同大小瓣環(huán)患者的需求，部分患者無(wú)法進(jìn)行生物瓣置換。最后，患者依從性與醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)因素。部分患者或家屬擔(dān)心生物瓣使用壽命問(wèn)題，或者出于對(duì)二次手術(shù)費(fèi)用的考慮，主動(dòng)選擇機(jī)械瓣。因此，我國(guó)生物瓣應(yīng)用比例較低。

1.2 二尖瓣成形手術(shù)比例較低

目前，指南推薦二尖瓣成形手術(shù)作為退行性二尖瓣病變的首選治療措施[2]。我國(guó)二尖瓣成形手術(shù)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在較大差距，美國(guó)二尖瓣成形率已超過(guò)50%，克利夫蘭心臟病中心已近70%，而我國(guó)心臟外科注冊(cè)登記研究系統(tǒng)顯示，全國(guó)總體二尖瓣成形率僅約30%。首先，風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣成形手術(shù)難度高、成功率低，二次手術(shù)比例高。其次，我國(guó)有經(jīng)驗(yàn)的二尖瓣成形術(shù)者數(shù)量不足。來(lái)自美國(guó)的研究表明，二尖瓣手術(shù)量越大，二尖瓣成形率越高，圍術(shù)期并發(fā)癥越低[3]。因此，我國(guó)需要更多心臟中心開(kāi)展更多培訓(xùn)課程，培養(yǎng)更多心臟瓣膜外科醫(yī)師，才能更好地推廣二尖瓣成形手術(shù)。

1.3 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)與傳統(tǒng)外科二尖瓣成形手術(shù)治療原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的比較

目前有隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，與傳統(tǒng)外科二尖瓣成形手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)總死亡率相近，術(shù)后30 d 主要不良心血管事件發(fā)生率更低，但術(shù)后中、重度二尖瓣反流和再次手術(shù)的發(fā)生率卻更高，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)再次手術(shù)主要發(fā)生于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，1～5 年間再次手術(shù)發(fā)生率與傳統(tǒng)外科二尖瓣成形手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-5]。但此類(lèi)研究樣本量不夠大，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，缺乏“真實(shí)世界”的評(píng)價(jià)研究。因此，目前對(duì)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的結(jié)果尚存爭(zhēng)議，需要更多大規(guī)模臨床研究來(lái)評(píng)估該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的相關(guān)指南建議，對(duì)于外科手術(shù)高危、預(yù)期壽命大于1 年且解剖合適的原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全患者，考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)[2]。

1.4 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)與藥物治療繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全效果的比較

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)與藥物治療繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全孰優(yōu)孰劣，來(lái)源于同期的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)論截然相反：Mitra-FR 研究表明二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，而COAPT 研究表明經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)優(yōu)于藥物治療[7]。導(dǎo)致不同結(jié)論的原因，可能是手術(shù)適應(yīng)證選擇的差異。因此，需要更多更大規(guī)模更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究，更嚴(yán)格的適應(yīng)證篩選和更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層，來(lái)評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)。ACC/AHA 指南建議對(duì)于經(jīng)最佳藥物治療后仍有持續(xù)癥狀、左心室射血分?jǐn)?shù)介于20%～50%、左心室舒張末期內(nèi)徑≤70 mm、肺動(dòng)脈收縮壓≤70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且解剖合適的繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全患者，考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)[2]。在中國(guó)，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)已經(jīng)走在了世界前列。MitraClip 在2020 年6 月已獲批上市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院已開(kāi)展超過(guò)百例，且早期效果滿(mǎn)意，中遠(yuǎn)期效果有待驗(yàn)證。多種新產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)也在同期開(kāi)展。

2 主動(dòng)脈瓣手術(shù)

2.1 經(jīng)導(dǎo)管瓣膜技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)瓣膜外科手術(shù)形成挑戰(zhàn)

近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）發(fā)展迅速，在近中期臨床結(jié)局的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)從高?；颊邤U(kuò)展到中危，甚至低危患者人群[8]。目前，隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果證實(shí)，在低?；颊咧蠺AVR 術(shù)后1 年全因死亡、腦卒中或再住院的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率低于傳統(tǒng)外科手術(shù)[9-10]。2019 年，美國(guó)FDA 批準(zhǔn)TAVR 的適應(yīng)證擴(kuò)大到低風(fēng)險(xiǎn)重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者人群。然而，現(xiàn)有研究存在樣本量小、主要終點(diǎn)事件少、隨訪時(shí)間短、隨訪率低等局限性，目前證據(jù)不足以支持TAVR 作為低危患者的首選治療方式。因此，需要有更充足樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的高質(zhì)量研究對(duì)比TAVR 與傳統(tǒng)外科手術(shù)在低危患者人群中的優(yōu)劣。在遠(yuǎn)期結(jié)局方面，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，TAVR 術(shù)后5 年隨訪中全因死亡和腦卒中發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TAVR 術(shù)后輕度瓣周漏發(fā)生率、再入院率顯著升高[11]。一項(xiàng)納入7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，TAVR在1 年內(nèi)是全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，而術(shù)后2 年之后是全因死亡和復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。綜上，TAVR 遠(yuǎn)期結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，需要更多大樣本量研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪得到答案。因此，中低?；颊呷孕枰鶕?jù)年齡及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后，謹(jǐn)慎選擇治療方式。最新的指南建議，對(duì)于中、低?；颊?，＜65 歲患者首選外科手術(shù)治療，＞80 歲患者首選TAVR 治療，而65～80 歲患者需要根據(jù)患者具體情況多學(xué)科討論由醫(yī)患共同決定[2]。

2.2 免縫合主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)的療效比較

近年來(lái)，免縫合主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，免縫合主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)可以顯著減少術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，但增加術(shù)后瓣周漏和起搏器植入的發(fā)生率，且并沒(méi)有證據(jù)表明可以改善術(shù)后早期結(jié)局[13-14]。在我國(guó)，主動(dòng)脈小瓣環(huán)患者較多，小瓣環(huán)帶來(lái)了更多的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，免縫合技術(shù)對(duì)于中國(guó)人群而言是否具有優(yōu)勢(shì)仍需要進(jìn)一步研究。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院目前完成了41 例免縫合主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)，與同期664 例接受傳統(tǒng)外科生物瓣置換手術(shù)患者相比，兩者院內(nèi)主要心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但免縫合主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)全部通過(guò)微創(chuàng)切口完成，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間顯著縮短，早期血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更具優(yōu)勢(shì)。免縫合技術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，而且由于瓣膜的耐久性和遠(yuǎn)期并發(fā)癥與早期血液動(dòng)力學(xué)情況相關(guān)，免縫合技術(shù)具有潛在的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但還需要有更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證免縫合技術(shù)在中國(guó)人群中是否具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

2.3 免縫合主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)與TAVR 相比是否具有更大的優(yōu)勢(shì)？

與TAVR 相比，傳統(tǒng)外科手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、早期并發(fā)癥多，而免縫合技術(shù)在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)外科手術(shù)的劣勢(shì)。來(lái)源于全球多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果表明，與TAVR 相比，免縫合技術(shù)的院內(nèi)死亡率、遠(yuǎn)期死亡率、瓣周漏發(fā)生率等方面更具優(yōu)勢(shì)[15-18]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)阜外醫(yī)院開(kāi)展的免縫合瓣膜臨床研究表明，免縫合技術(shù)在院內(nèi)死亡率、永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率和中期隨訪生存率等方面顯著優(yōu)于TAVR。但目前仍需要有更大樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究，來(lái)驗(yàn)證免縫合技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

3 三尖瓣手術(shù)

對(duì)于三尖瓣手術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)和置換技術(shù)是否可行？我國(guó)70 歲以上的老年人超過(guò)了5 000 萬(wàn)，需要治療的三尖瓣病變患者數(shù)量巨大。目前，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)和置換的新器械已進(jìn)入臨床，其治療效果還需臨床試驗(yàn)揭曉。

4 小結(jié)與展望

新技術(shù)的開(kāi)展需要扎實(shí)的臨床證據(jù)。在ACC/AHA 指南中，僅有11%基于A 類(lèi)證據(jù)，而大約50%基于C 類(lèi)證據(jù)[2]。作為臨床醫(yī)師，應(yīng)該辯證、理性看待各項(xiàng)研究和指南建議。高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、多中心研究、長(zhǎng)時(shí)間高質(zhì)量隨訪結(jié)果和嚴(yán)格精密的統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)是得到可靠結(jié)論的基礎(chǔ)。另一方面，我國(guó)患者人群與西方患者人群存在一定差異，基于西方患者人群的研究結(jié)論并不一定適用于中國(guó)患者人群，而我國(guó)心血管外科臨床試驗(yàn)僅占全球的1.3%，因此亟需基于中國(guó)患者人群的臨床研究和指南。

此外，中國(guó)原創(chuàng)心血管醫(yī)療器械的研發(fā)進(jìn)展迅速。得益于醫(yī)工結(jié)合，流體力學(xué)、病理生理學(xué)、生物材料學(xué)等科學(xué)的進(jìn)步，心血管醫(yī)療器械在中國(guó)層出不窮，如VenusA-Valve、VitaFlow、MitraClip、LuX-Valve、K-Clip等。新器械的臨床療效多數(shù)是以單中心的“經(jīng)驗(yàn)”或回顧性研究發(fā)表，真正客觀評(píng)估需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量充足、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，心臟瓣膜外科的新時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，這對(duì)培養(yǎng)新時(shí)代下心外科醫(yī)師提出了更高要求：（1）培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)師，新時(shí)代的瓣膜外科醫(yī)師需要掌握各項(xiàng)瓣膜技術(shù)，形成心臟瓣膜外科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)具體病例，為患者制定最佳治療方案；（2）培養(yǎng)學(xué)習(xí)型醫(yī)師，新時(shí)代背景下，知識(shí)更新速度明顯加快，信息量劇增，保持終身學(xué)習(xí)的狀態(tài)，不斷接受和學(xué)習(xí)新技術(shù)，才能滿(mǎn)足時(shí)代要求；（3）制定科學(xué)的培養(yǎng)計(jì)劃，更新傳統(tǒng)的教學(xué)模式，適應(yīng)培養(yǎng)“復(fù)合”醫(yī)師新時(shí)代要求。

在這個(gè)背景下，中國(guó)瓣膜外科的發(fā)展需要各界人士同心協(xié)力推進(jìn)：一要完善外科醫(yī)師專(zhuān)科培訓(xùn)，提高心臟瓣膜外科醫(yī)師的技術(shù)應(yīng)用能力和信心；二要建立瓣膜外科手術(shù)分級(jí)管理制度，以保障患者得到最安全的救治；三要鼓勵(lì)瓣膜外科領(lǐng)域高質(zhì)量臨床研究，為中國(guó)指南的制定提供科學(xué)可信的數(shù)據(jù)支持；四要制定適合中國(guó)國(guó)情的指南、規(guī)范；五要鼓勵(lì)臨床醫(yī)師參與和促進(jìn)中國(guó)原創(chuàng)心血管醫(yī)療器械的研發(fā)，多學(xué)科共同發(fā)展，打造更多心臟瓣膜外科原創(chuàng)醫(yī)療器械。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突