強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折的臨床特點(diǎn)及治療研究進(jìn)展

張雅東 張海平 王文濤 郝定均

強(qiáng)直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis，AS) 是主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)的附著點(diǎn)慢性自身免疫炎癥性疾病。其早期最主要的特征性表現(xiàn)是腰背部或臀部疼痛伴晨僵，久坐或晨起加重，活動(dòng)后稍減輕。多數(shù)患者起初表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，后由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，以椎體骨質(zhì)疏松、方形椎體、脊柱小關(guān)節(jié)炎癥、椎旁韌帶鈣化及骨橋形成為特點(diǎn)，晚期嚴(yán)重廣泛的骨化性骨橋而表現(xiàn)為典型的“竹節(jié)樣”改變，出現(xiàn)脊柱活動(dòng)受限甚至脊柱畸形。AS 的特殊病理變化導(dǎo)致整個(gè)脊椎骨質(zhì)疏松、脆性增加以及廣泛的骨橋出現(xiàn)可產(chǎn)生杠桿支撐作用，硬化的脊柱承受正常負(fù)荷的能力降低，可在無外力作用或輕微應(yīng)力下發(fā)生骨折。AS 患者中有 4.1%～5.7% 合并脊柱骨折，且骨折發(fā)生率是普通人群的 4 倍，在有 45 年 AS 病史后，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨折的風(fēng)險(xiǎn)每年增加 1.3%[1-3]。AS 引起的脊柱骨折較常發(fā)生在胸腰椎，其中由于整個(gè)脊柱胸椎和腰椎過渡區(qū)應(yīng)力相對(duì)比較集中，又以胸腰段 (T10～L2) 好發(fā)。臨床對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折 (ankylosing spondylitis thoracolumbar fracture，ASTF) 患者，不論采取何種術(shù)式，其主要的治療目的是：(1) 消除或最大限度地減輕臨床癥狀；(2) 在骨折基本復(fù)位的情況下，最終達(dá)到骨性愈合，重建恢復(fù)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性；(3) 早期進(jìn)行功能鍛煉，防止壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著脊柱外科的發(fā)展，ASTF 的治療技術(shù)也在不斷提升，因此，完善對(duì) ASTF 特點(diǎn)和治療方法的認(rèn)識(shí)十分重要。

一、ASTF 的特點(diǎn)

1.臨床特點(diǎn)：ASTF 常發(fā)生在病程的中晚期，此時(shí)椎體骨質(zhì)疏松、椎體形態(tài)改變、脊柱小關(guān)節(jié)模糊、椎旁韌帶鈣化及廣泛骨化性骨橋形等特點(diǎn)，導(dǎo)致脊椎骨的脆性增加，脊柱對(duì)外力保護(hù)性緩沖作用減弱，從而致使 AS 患者較一般人更易發(fā)生胸腰椎骨折，同時(shí)，患者常伴有脊柱畸形致脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生改變，這使得其 ASTF 較一般胸腰椎骨折有其特殊性。鑒于大多數(shù) AS 患者都有慢性疼痛，許多患者因疼痛耐受可能不尋求醫(yī)療護(hù)理，患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì) AS 患者可在無外傷史或經(jīng)低能量損傷后致使胸腰椎骨折的此特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致 ASTF 漏診率較高。Westerveld 等[2]的研究中，17.1% 的患者在受傷后 24 h 內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)脊柱骨折。對(duì)于 AS 患者出現(xiàn)腰背部突然疼痛加劇、疼痛性質(zhì)改變、疼痛程度與紅細(xì)胞沉降率或 C 反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)不對(duì)稱、非甾體抗炎藥或激素治療效果不佳等情況，有必要高度懷疑骨折存在[4]。有學(xué)者證明了用骨密度和骨小梁評(píng)分去預(yù)估 AS 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的有效性[5-6]，但此法只僅限于特定 AS 患者群體并不能適用于每一例患者，且缺乏大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，故臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限。筆者認(rèn)為臨床上針對(duì) ASTF 高隱匿性特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史時(shí)除關(guān)注患者有無高或低能量外傷史，對(duì)于無任何可回憶受傷史的慢性累積性損傷也不容忽視。對(duì)疑似存在骨折患者，應(yīng)及時(shí)完善影像學(xué)檢查，由于 AS 患者脊椎結(jié)構(gòu)改變，只憑 X 線檢查難以發(fā)現(xiàn)骨折存在，相較于X 線，CT 對(duì)于明確脊柱骨折具有高度特異性和敏感性，還可觀察骨折碎片移位情況，其中 CT 平掃聯(lián)合三維重建診斷準(zhǔn)確率則更高，對(duì)評(píng)估軟組織和脊髓損傷時(shí)應(yīng)采用脊柱 MRI 檢查可彌補(bǔ) CT 的不足，同時(shí)還可診斷 CT 未發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折，以明確診斷及鑒別診斷，臨床上借助更清晰的影像學(xué)聯(lián)合檢查以降低誤診和漏診率是 ASTF 診治的首位因素。

AS 通常胸腰椎小關(guān)節(jié)融合，椎旁韌帶鈣化，椎間運(yùn)功單元活動(dòng)度喪失，類似偏心負(fù)荷的管狀骨，在站立位或仰臥位負(fù)重活動(dòng)過程中，胸腰椎體承受過度屈曲或過度伸展的應(yīng)力，長(zhǎng)期積累性損傷導(dǎo)致骨折斷端微動(dòng)，機(jī)械應(yīng)力阻止骨折愈合，后期可導(dǎo)致貫穿三柱的骨折不愈合狀態(tài)即假關(guān)節(jié)形成。當(dāng)下移的胸腰椎后凸頂點(diǎn)處于不同壓力作用下，會(huì)導(dǎo)致不同損傷機(jī)制的骨折。其中最常見是屈曲應(yīng)力，前方為壓力側(cè)，后方為張力側(cè)，支撐應(yīng)力主要集中在前柱和中柱，骨折線常經(jīng)椎體水平，骨折斷端接觸面較大且相對(duì)穩(wěn)定，骨贅形成較少，常表現(xiàn)輕度疼痛和神經(jīng)癥狀，亦可有后凸畸形。而另一種則是后伸應(yīng)力，前方為張力側(cè)，后方為壓力側(cè)，支撐應(yīng)力主要集中在中柱和后柱，骨折線常經(jīng)椎間隙水平，患者出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛，而脊柱后凸較輕，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，后期可能并發(fā)假關(guān)節(jié)形成[7]。

ASTF 通常為不穩(wěn)定性骨折，因其常累及脊柱前、中、后三柱呈現(xiàn) Chance 骨折，脫位率更高，有學(xué)者將其稱之為“粉筆骨折”[8]；AS 患者脊柱后凸畸形使得胸腰椎過渡區(qū)應(yīng)力分布更集中，加之患者慢性累積性損傷常在胸腰段發(fā)生應(yīng)力骨折，同時(shí)椎體骨質(zhì)疏松脆性增加易發(fā)生粉碎性骨折，骨折片進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷發(fā)生率增加，其神經(jīng)功能障礙常傾向于發(fā)生在 T9～L2的骨折[1]；而且應(yīng)防范傷后搬運(yùn)過程中易出現(xiàn)骨折片的移位及神經(jīng)損傷的進(jìn)一步加重。ASTF 骨折線復(fù)雜多樣，可經(jīng)過椎間盤水平、椎體中央水平和終板上下水平等，骨折后常在不同節(jié)段的關(guān)節(jié)突可見新鮮骨折線，也可表現(xiàn)為骨性融合的前縱韌帶或棘間韌帶的連續(xù)性中斷，可伴骨折脫位，在矢狀位上顯示椎管狹窄從而引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。在骨折平面的鄰近椎間盤的椎體和終板侵蝕性改變病損稱之為 Andersson 病損(andersson lesion，AL)，部分骨質(zhì)吸收而出現(xiàn)斷端分離，類似于長(zhǎng)管狀骨骨不連的 X 線征象，其臨床易誤診為脊柱結(jié)核[9]。由于 AS 患者的脊柱后凸頂點(diǎn)的遠(yuǎn)移至胸腰段形成杠桿作用，且應(yīng)力遠(yuǎn)大于頸椎，骨折部位多低于 T7，且發(fā)生在 T10～L2居多，此類患者骨折不愈合率及假關(guān)節(jié)形成率均增高，同時(shí)手術(shù)時(shí)對(duì)融合及穩(wěn)定性的要求也更高[10-11]。部分患者有明確的影像學(xué)證據(jù)，證明以前有過未診斷的隱匿性骨折。有研究發(fā)現(xiàn)，AS 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的概率為 64.1%，其原因可能是慢性自身免疫性炎癥導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)[12]。由于 AS 常伴有脊柱增生骨贅形成伴骨密度假性升高或正常，因此不能以患者的骨密度正常與否來判斷是否存在骨質(zhì)疏松，最可靠的是結(jié)合 CT 平掃椎體內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)來判斷實(shí)際骨質(zhì)情況，此特性也是自發(fā)性椎體骨折演變的重要因素之一，此項(xiàng)重要特征亦可影響手術(shù)方式及預(yù)后。

2.分型：目前對(duì)于 ASTF 的骨折分型國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，Graham 等[13]將 ASTF 分為剪力骨折、應(yīng)力骨折和椎體壓縮骨折 3 類。其中剪力骨折多發(fā)在頸椎，應(yīng)力骨折好發(fā)于胸腰椎，又以胸腰段 (T10～L2) 多見。Trent 等[14]提出慢性強(qiáng)直性脊柱炎患者胸腰椎骨折有 3 種類型，即剪切或片狀骨折、楔形壓縮損傷和骨折相關(guān)假關(guān)節(jié)。Westerveld等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ASTF 中 74.4% 的損傷是伸展損傷，其次是屈曲損傷 (20.0%)、旋轉(zhuǎn)損傷 (5.4%) 和壓縮損傷(4.7%)。Zhang 等[7]依據(jù)損傷機(jī)制和應(yīng)力特性將 ASTF 分為椎體型 (vertebral body，VB) 和椎間隙型 (intervertebral space，IS)。以上分型均未全面納入影像學(xué)表現(xiàn)、損傷機(jī)制、應(yīng)力特點(diǎn)、是否伴神經(jīng)損傷和骨折脫位等因素，對(duì)于分型也未行可信度檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用效果，因此對(duì) ASTF 患者指導(dǎo)治療價(jià)值有限。因 ASTF 自身特點(diǎn)而不同于一般的胸腰椎骨折，其以往的胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) (thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)、AO Spine 損傷評(píng)分和急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折 (acute symptomatic osteoporotic thoracolumbar fracture，ASOTLF) 分型系統(tǒng)均不適用于 ASTF，其標(biāo)準(zhǔn)分型和治療指南仍有待探索。

二、ASTF 的治療方法

1.保守治療：通常情況下，ASTF 非手術(shù)治療很少被推薦，且對(duì)于 ASTF 患者行非手術(shù)治療成功案例的報(bào)道較少，Park 等[16]和 Biro 等[17]都應(yīng)用特立帕肽成功治愈 1例ASTF 患者，無論保守還是手術(shù)治療，術(shù)后支具對(duì)于患者是必要的，由于患者自身脊柱畸形，因此支具通常需要個(gè)性化定制佩戴以匹配其脊柱形態(tài)。對(duì)于保守治療的患者要定期觀察隨訪有無癥狀加重或新發(fā)骨折的出現(xiàn)。有時(shí)選擇保守治療是因?yàn)?AS 是一種全身性疾病，患者通常年齡較大和病程較長(zhǎng)，常患有多種重大內(nèi)科合并癥，長(zhǎng)期服用藥物可能會(huì)導(dǎo)致麻醉不耐受以及增加術(shù)中機(jī)體負(fù)荷[10]。Tecle 等[18]認(rèn)為非手術(shù)治療 AS 骨折存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致胸壁缺乏順應(yīng)性導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥且其臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，骨折失去復(fù)位機(jī)會(huì)及神經(jīng)功能障礙加重。對(duì)于明顯移位的上中胸段骨折，胸壁不能起到理論上“第四支柱”作用輔助穩(wěn)定骨折部位，損傷中的繼發(fā)性骨折移位比預(yù)期的更不穩(wěn)定，以及患者支具不耐受是 ASTF骨折患者非手術(shù)治療失敗率高的主要原因[19]。對(duì)于脊髓損傷的患者，保守治療并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加[20]。Caron等[21]在 75例 ASTF 患者治療中報(bào)道非手術(shù)治療患者 1 年的病死率為 51%，而手術(shù)組為 32%。Lu 等[22]報(bào)道了在他們的回顧病例分析研究中，手術(shù)治療的患者術(shù)后神經(jīng)功能顯著改善。Westerveld 等[2]進(jìn)一步證實(shí)，在神經(jīng)功能障礙和不穩(wěn)定性骨折的情況下，59% 的患者行手術(shù)干預(yù)沒有導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步加重，27% 的患者神經(jīng)功能得到改善。此外，因其非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥可以延遲骨折愈合，對(duì)于保守治療 ASTF 患者建議避免使用，特別是當(dāng)存在其它延遲骨折愈合危險(xiǎn)因素時(shí)[23]。

綜上所述，既往雖然有保守治療的成功案例，但多為個(gè)案報(bào)道，其臨床價(jià)值有限，筆者認(rèn)為 ASTF 患者非手術(shù)治療僅適用于高齡、基礎(chǔ)情況較差無法耐受手術(shù)、傷椎部位較穩(wěn)定、無神經(jīng)損傷的患者。對(duì)于不穩(wěn)定性或伴神經(jīng)損傷 ASTF 患者，為避免保守治療可能導(dǎo)致后期骨折延遲愈合、骨不連或假關(guān)節(jié)形成從而使得手術(shù)難度進(jìn)一步增大，應(yīng)推薦早期手術(shù)治療，除非患者不能耐受全身麻醉或有嚴(yán)重的合并癥。

2.手術(shù)治療：隨著治療技術(shù)的提升，手術(shù)安全性也在不斷提高，以前對(duì) AS 患者全身情況差，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，治療效果欠佳，病死率高的這種觀點(diǎn)也有所改變，如今對(duì)于 ASTF 患者，若無明顯手術(shù)禁忌多主張手術(shù)治療，其能通過內(nèi)固定提供脊柱早期的穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，直接或間接解除神經(jīng)壓迫，防止因骨折不穩(wěn)定導(dǎo)致神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重，盡早挽救神經(jīng)功能，解決骨折后上下兩端產(chǎn)生的杠桿力妨礙傷椎愈合而形成的假關(guān)節(jié)，同時(shí)更有效地避免因長(zhǎng)期臥床及支具引起的各種并發(fā)癥。Lu 等[22]研究報(bào)道 25例 ASTF 患者，6例接受手術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合和神經(jīng)功能改善，8例因延誤診斷均出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，4例神經(jīng)癥狀加重，11例非手術(shù)治療后愈合 3例，假關(guān)節(jié)形成 8例。ASTF 患者應(yīng)重視早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)以防止損傷加重，但選擇具體何種手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，而且可能伴隨一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[24]。

AS 的致病機(jī)制使得患者常伴多種內(nèi)科疾病，也可使頭頸部關(guān)節(jié)常受累限制頸部活動(dòng)出現(xiàn)困難氣道，脊柱后凸尤以胸腰段的脊柱后凸加大氣道管理難度，這使得術(shù)前麻醉面臨諸多挑戰(zhàn)[25]。有研究認(rèn)為麻醉術(shù)前訪視評(píng)估是首要工作，主要評(píng)估要點(diǎn)有頸部活動(dòng)度、張口度、馬氏分級(jí)(Mallampatti classification)、有無眼部疾病以及心功能等內(nèi)科合并癥[26-27]。一項(xiàng)相關(guān)性研究指出頸部活動(dòng)度對(duì)可視設(shè)備的使用與否影響較大，頸部活動(dòng)受限時(shí)，麻醉科醫(yī)師更傾向于使用 McCoy 喉鏡、可視硬質(zhì)及纖維支氣管鏡等可視設(shè)備[26]。在 1例 AS 極重度脊柱后凸畸形患者麻醉插管中，選擇右美托咪定和羥考酮程序鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下配合表面麻醉纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行順利完成氣管插管[28]。對(duì)于 AS 患者的麻醉管理，術(shù)前麻醉師應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度準(zhǔn)確評(píng)估氣道狀況，以及因其它疾病的用藥對(duì)術(shù)中麻醉藥物的影響，評(píng)估患者麻醉耐受程度，選擇最佳麻醉方式、氣管插管設(shè)備和麻醉藥物，充分準(zhǔn)備以最大化降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。

由于患者整個(gè)脊柱僵直，骨折后極不穩(wěn)定，在搬運(yùn)或術(shù)前體位擺放時(shí)應(yīng)避免二次損傷。對(duì)伴脊柱后凸畸形者，俯臥位手術(shù)時(shí)，選用合適頭托避免發(fā)生顏面部和眼球壓迫損傷，另外可運(yùn)用弓形脊柱手術(shù)托架體位和 Jackson 手術(shù)床輔助，其具有特殊結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，專適于患者的畸形體態(tài)，術(shù)前可因人而異調(diào)節(jié)成弓形再聯(lián)用凝膠襯墊充分貼合軀干以提供穩(wěn)定支撐，提高患者舒適性，減少對(duì)血管神經(jīng)的壓迫，在術(shù)中復(fù)位后可將托架調(diào)節(jié)成頭尾側(cè)高，中間較低的形態(tài)，以促使截骨面閉合。若需要二次復(fù)位的患者，在肩部和下肢用襯墊墊高，再應(yīng)用持棒鉗和持釘鉗的加壓作用達(dá)到滿意復(fù)位，復(fù)位結(jié)束時(shí)觀察頭面部和上肢，若變動(dòng)較大需重新調(diào)整高度，同時(shí)整個(gè)術(shù)程需要密切關(guān)注體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè) (somatosensory evoked potential，SEP)[29-30]。雖有學(xué)者設(shè)計(jì)可調(diào)式手術(shù)體位架用于重度后凸畸形，利用調(diào)整各平板模塊高度以完成身體的貼合匹配[31]，但此工具的缺點(diǎn)在于手動(dòng)調(diào)節(jié)耗時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)中 C 型臂 X 線機(jī)透視較困難。也有報(bào)道在側(cè)臥位對(duì) AS 患者進(jìn)行手術(shù)，雖然此法可避免或減少二次損傷發(fā)生率以及縮短體位擺放時(shí)間[28,32]，但此體位不符合常規(guī)操作習(xí)慣，螺釘置入有一定難度和置入椎管內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間抬雙臂進(jìn)行細(xì)微操作體力耗費(fèi)極大，增加術(shù)中失誤率，且反復(fù)在無菌區(qū)周圍操作會(huì)增加污染風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)患者因病情不同致體態(tài)亦不同，手術(shù)部位及方式也不同，因人而異合理選擇手術(shù)體位，以及對(duì)于體位擺放輔助工具的應(yīng)用恰當(dāng)與否，以及術(shù)者與巡回護(hù)士的緊密配合直接關(guān)系到手術(shù)效果。此外，在術(shù)前進(jìn)行體位擺放過程中，麻醉護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注氣道，注意保護(hù)患者氣管導(dǎo)管避免脫出；患者體位改變前后監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持在25～30 cm H2O；全程密切觀測(cè) SEP 及動(dòng)脈血壓變化，警惕在進(jìn)行復(fù)位時(shí)神經(jīng)損傷和假性低血壓發(fā)生[27]。對(duì)于 AS患者圍術(shù)期管理是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作，需要麻醉師、護(hù)士、醫(yī)師密切配合謹(jǐn)慎操作安全完成。

目前為止，與 ASTF 相關(guān)的報(bào)道不如 AS 合并頸椎骨折多，目前多數(shù)學(xué)者建議采用后路植骨融合長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)[33-36]。后路是大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師比較熟悉的方法，手術(shù)入路相對(duì)容易，可以修復(fù)骨折韌帶的損傷，也提供了多個(gè)固定點(diǎn)，以減少杠桿臂對(duì)骨折節(jié)段的作用，可以修復(fù)骨折韌帶的損傷同時(shí)對(duì)于脫位的骨折進(jìn)行復(fù)位，并根據(jù)需要進(jìn)行減壓，在存在伴發(fā)畸形的情況下，若有需要且認(rèn)為安全的情況下允許進(jìn)行畸形矯正[21,35,37-39]。如果通過較長(zhǎng)的后路固定結(jié)構(gòu)獲得了足夠的多節(jié)段穩(wěn)定，則在骨折復(fù)位期間開放的前柱間隙可能不需要用二次前路手術(shù)來植骨[40]。后路也存在缺點(diǎn)，對(duì)于伸直型前柱損傷，其植骨融合和韌帶修復(fù)較困難，此情況下聯(lián)合前路手術(shù)不失是一種好的選擇[41]。然而，ASTF 行前路手術(shù)可行性研究高質(zhì)量的文章較少，事實(shí)上，Westerveld 等[15]的研究中只有15% 的 ASTF 病例接受單純前路手術(shù)，且支持前路手術(shù)治療 ASTF 的證據(jù)僅限于少數(shù)病例報(bào)告。Kouyoumdjian 等[42]認(rèn)為如果前路接骨板和螺釘?shù)拈L(zhǎng)度足夠長(zhǎng)，使相鄰脊柱節(jié)段的長(zhǎng)活動(dòng)臂產(chǎn)生的杠桿作用降至最低，則僅前路固定可能有效。Escosa 等[43]認(rèn)為，AS 患者合并胸腰椎假關(guān)節(jié)形成、進(jìn)行性神經(jīng)功能損害、AL 累及前中柱時(shí)為前路手術(shù)的適應(yīng)證。在治療骨折同時(shí)進(jìn)行畸形矯正的情況下，出于對(duì)內(nèi)固定失敗的擔(dān)心，采用前后路聯(lián)合手術(shù)在一些研究中取得了較好療效[2,4,44-46]。對(duì)于 ASTF 累及三柱和假關(guān)節(jié)形成的患者，由于其前方椎間存在明顯骨缺損，傳統(tǒng)后路手術(shù)行后外側(cè)植骨融合失敗率高，多數(shù)學(xué)者主張 360° 植骨融合，將前路與后路入式相結(jié)合，可以達(dá)到前后方充分植骨融合[41,47]。但也有學(xué)者認(rèn)為由于 AS 患者有良好的骨折愈合能力，前路植骨融合不是必要的[48]。李波等[49]對(duì)7例 ASTF 脫位患者行先后路再前路的分期治療，取得良好臨床療效。Zhang 等[7]對(duì)慢性 ASTF 發(fā)生 AL 時(shí)，前柱及椎間骨質(zhì)吸收破壞嚴(yán)重者，行前路減壓支撐植骨類似張力帶，可以為植骨提供良好生物力學(xué)環(huán)境，防止植骨移位或吸收，再聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定，使得植骨和椎體斷面有效接觸，改善胸腰椎矢狀位平衡和脊柱立線，臨床療效滿意，但此法缺乏對(duì)照組仍需大量臨床實(shí)踐證實(shí)其有效性。筆者認(rèn)為對(duì)于急性 ASTF 和并發(fā) AL 者，前后路聯(lián)合手術(shù)這種最具侵入性方法提供了最大化的脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷較大且費(fèi)用高、患者耐受性差、術(shù)后并發(fā)癥多、椎體前方大血管神經(jīng)較多風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床上后入路式最為常用，患者接受度及滿意度高，對(duì)于伴有神經(jīng)損傷者，后路時(shí)可行椎板減壓，當(dāng)伴骨折脫位時(shí)，可借助后路椎弓根長(zhǎng)臂拉力螺釘進(jìn)行提拉復(fù)位，同時(shí)椎弓根螺釘貫穿椎體三柱穩(wěn)定較高且矯形效果好。ASTF 患者成骨能力較強(qiáng)，行后路時(shí)也能夠完全清楚病灶，并根據(jù)骨缺損范圍行 360° 植骨融合，術(shù)后療效較前路及前后聯(lián)合入路類似[15,50]。雖單純前路術(shù)式可直接病灶清除便于植骨，但此術(shù)式螺釘松動(dòng)和脫出發(fā)生率較高，且不能糾正后凸畸形[48,51]。建議傾向于單純后路聯(lián)合長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定，可獲得脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定以創(chuàng)造骨折愈合環(huán)境。具體手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)骨折類型和損傷機(jī)制決定，這樣可使治療更具有針對(duì)性，具體融合節(jié)段的選擇有待探索。

后路螺釘置釘?shù)募夹g(shù)挑戰(zhàn)經(jīng)常源于 AS 缺乏后路骨性標(biāo)志或小關(guān)節(jié)嚴(yán)重融合和脊柱畸形。在這些情況下，即使是透視也可能在術(shù)者置釘方面受到限制，Li 等[52]對(duì) ASTF患者應(yīng)用 O 型臂 X 線機(jī)導(dǎo)航輔助下術(shù)中安全有效精準(zhǔn)置釘，取得較滿意的臨床療效。此外，ASTF 患者大多存在骨質(zhì)疏松，其影響植骨的融合率和內(nèi)固定的穩(wěn)定性導(dǎo)致斷釘退釘?shù)葐栴}，對(duì)此應(yīng)重視術(shù)中植骨方式選擇和植骨床的制作，為了獲得足夠的固定強(qiáng)度，也有學(xué)者采用骨水泥強(qiáng)化螺釘和皮質(zhì)骨軌跡螺釘技術(shù)以加強(qiáng)螺釘把持力從而治療骨質(zhì)較差的患者[53-58]，但此治療方式尚缺乏大量臨床證據(jù)支持，具體療效須進(jìn)一步研究證實(shí)。

此外，由于 ASTF 報(bào)道較少且均為低水平證據(jù)的缺乏隊(duì)列的病例對(duì)照研究，在 ASTF 的固定方式，包括固定節(jié)段數(shù)、跨節(jié)段固定和脊柱后凸畸形是否矯正仍存在爭(zhēng)議。Zhang 等[59]建立 ASTF 有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，與正常胸腰椎骨折相比，ASTF 患者脊柱僵直化和三柱骨折使得內(nèi)固定所承受應(yīng)力更大，因此推薦至少 4 個(gè)節(jié)段內(nèi)固定可明顯減少應(yīng)力集中[60]。跳躍式固定不僅增加了內(nèi)固定的工作距離還延長(zhǎng)切口增加創(chuàng)傷。在固定節(jié)段相同的情況下，跳躍式固定均無明顯優(yōu)勢(shì)，ASTF 不宜采用跳躍式內(nèi)固定。鑒于多節(jié)段融合脊柱的長(zhǎng)杠桿臂和 AS 患者較差的骨質(zhì)量，Werner 等[4]建議在骨折水平以上下至少各 3 個(gè)節(jié)段進(jìn)行固定，因短節(jié)段固定植骨融合，后期可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定松動(dòng)和脊柱后凸畸形加重。筆者認(rèn)為，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)綜合考量患者自身骨質(zhì)情況，在保證固定強(qiáng)度的情況下，找到螺釘松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)創(chuàng)傷之間的平衡，盡可能減少固定節(jié)段以免螺釘過多可能會(huì)增加不必要的內(nèi)固定的成本和移位風(fēng)險(xiǎn)，在不增加固定節(jié)段的情況下，可以選擇其它策略來增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，例如骨水泥強(qiáng)化技術(shù)。

目前對(duì)于處理完 ASTF 后行畸形矯正術(shù)的報(bào)道較少[36]。Werner 等[4]在病例系列研究中發(fā)現(xiàn)畸形矯正可能會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。然而，從生物力學(xué)的角度對(duì)脊柱后凸畸形矯正進(jìn)行研究尚不多見。在 Zhang 等[59]的生物力學(xué)模型中進(jìn)行了 30° 后凸矯正發(fā)現(xiàn)，一方面，Cobb’s 角的減小改變了內(nèi)固定的應(yīng)力傳導(dǎo)，降低了內(nèi)固定的應(yīng)力分布。另一方面，脊柱后凸矯正導(dǎo)致前柱支撐缺失，使壓力更大。這兩種影響相互抵消致使內(nèi)固定的應(yīng)力和螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯改變。此結(jié)果有待于臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于 ASTF 形成的 AL，可能導(dǎo)致反復(fù)性腰背部疼痛、甚至進(jìn)行性后凸畸形等并發(fā)癥。有研究報(bào)道應(yīng)用單純后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療，在病灶完全清除后，在骨缺損處放入鈦網(wǎng)或植入自體骨和同種異體骨，對(duì)抗矯形后前柱支撐缺失的應(yīng)力增大，隨訪期間患者腰背痛癥狀好轉(zhuǎn)，以及后凸畸形外觀明顯改善，并未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等內(nèi)固定失敗并發(fā)癥情況[61-63]。筆者認(rèn)為術(shù)前脊柱外科醫(yī)師在是否選擇一期矯形術(shù)時(shí)應(yīng)權(quán)衡考慮患者住院訴求、術(shù)后期望度、術(shù)者技術(shù)水平、神經(jīng)功能狀態(tài)及恢復(fù)矢狀面平衡優(yōu)勢(shì)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等因素。

鑒于開放手術(shù)更廣泛的多節(jié)段內(nèi)固定和融合，其手術(shù)相關(guān)的如出血和感染等并發(fā)癥發(fā)生率也有所增加。隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，后路微創(chuàng)脊柱手術(shù)在胸腰椎骨折治療中應(yīng)用越來越普遍。劉建恒等[64]、Yeoh 等[37]和 Li 等[65]對(duì)ASTF 患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后效果較滿意。近年有學(xué)者將經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于治療 ASTF，研究表明經(jīng)皮內(nèi)固定可限制手術(shù)入路的侵襲性，從而降低肌肉剝離引起的出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和疼痛較輕等優(yōu)勢(shì)[66-69]。筆者認(rèn)為此術(shù)式只適用于前柱輕微壓縮骨折、后柱穩(wěn)定、無脊髓損傷、不需要神經(jīng)減壓的患者，椎體成形術(shù)對(duì)早期輕微 ASTF 可顯著改善患者疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。此外，一些例如 3D 打印輔助技術(shù)以及機(jī)器人輔助內(nèi)固定等新興技術(shù)用于 ASTF 的治療，均取得滿意療效[56-57]。筆者認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)機(jī)器人引導(dǎo)下經(jīng)皮長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在減輕患者疼痛、矯正脊柱后凸畸形方面與傳統(tǒng)手術(shù)有相似的效果，且有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，外加機(jī)器人等輔助提高置釘準(zhǔn)確率，可認(rèn)為是治療ASTF 較為理想的方法，但以上研究多是低證據(jù)水平的病例報(bào)告和病例回顧研究，其確切的臨床療效有待探索。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療、微創(chuàng)理念和快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，或許以上新興微創(chuàng)技術(shù)和應(yīng)用骨水泥等技術(shù)會(huì)成為 ASTF 手術(shù)治療的主流。

三、總結(jié)與展望

目前，臨床上對(duì)于 AS 疑似骨折的患者，應(yīng)借助更清晰、高質(zhì)量的影像學(xué)檢查以明確診斷和鑒別診斷，同時(shí)在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)中加強(qiáng)對(duì) ASTF 臨床診斷與認(rèn)識(shí)普及，降低其漏診和誤診率。對(duì)于疑似 ASTF 的處理需小心謹(jǐn)慎，早期診斷的同時(shí)給予適當(dāng)體位固定并妥善轉(zhuǎn)運(yùn)，防止發(fā)生二次損傷。臨床對(duì)于不穩(wěn)定性骨折保守治療效果常不理想，現(xiàn)多推薦行手術(shù)治療，而手術(shù)方式的選擇不能一概而論，應(yīng)綜合考慮患者的全身器官功能狀況、骨折類型、是否伴神經(jīng)損傷或骨折脫位、骨質(zhì)情況、畸形嚴(yán)重程度、患者心理預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)承受能力、術(shù)者技術(shù)水平等多方面因素影響，個(gè)體最優(yōu)化設(shè)計(jì)手術(shù)方案，從而獲得滿意的手術(shù)療效。未來的研究方向可能是對(duì)骨折減少延誤診斷，評(píng)估微創(chuàng)和新興脊柱手術(shù)實(shí)際臨床療效，保證手術(shù)療效的同時(shí)減少并發(fā)癥，以及制訂相應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以幫助骨折患者做出治療決策?，F(xiàn)關(guān)于 ASTF 的報(bào)道較少且文獻(xiàn)主要是單中心研究、病例報(bào)道和系統(tǒng)綜述的形式，以后仍需多中心及高級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)探討 ASTF 骨折的標(biāo)準(zhǔn)分型以及制定治療指南也是未來的研究重點(diǎn)。