尼可地爾治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的成本效益分析

朱明　戴林香　劉景群

【摘要】? 目的? ? 探討尼可地爾治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及成本-效益。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2021年12月上栗縣人民醫(yī)院收治的2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者60例的臨床資料，按照實際用藥情況分為對照組和觀察組，各30例。對照組予以單硝酸異山梨酯緩釋片治療，觀察組采用尼可地爾治療，持續(xù)治療8周后評價2組治療效果，并計算成本-效益。結果? ? 治療后，觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)低于對照組，每次發(fā)作持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者心絞痛改善總有效率（96.67%）高于對照組（73.33%），心電圖改善總有效率（90.00%）高于對照組（66.67%），不良反應發(fā)生率（6.67%）低于對照組（26.67%），直接成本低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組患者心血管事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結論? ? 尼可地爾治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，在改善患者心絞痛癥狀、心電圖表現(xiàn)等方面效果良好，且成本-效益高，安全可靠，值得臨床推廣。

【關鍵詞】? 2型糖尿??；不穩(wěn)定型心絞痛；尼可地爾；臨床療效；不良反應；成本-效益

中圖分類號：R541.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0136-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.043

老年2型糖尿患者常伴發(fā)有多種并發(fā)癥，其中不穩(wěn)定型心絞痛是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。隨著我國老年人口不斷增加，老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的患病人數(shù)也逐年上升，此類患者冠狀動脈多呈多支、彌散性病變，同時存在嚴重的冠脈微循環(huán)功能障礙，嚴重威脅生命安全[2]。由于心絞痛癥狀不易控制，內科介入治療或外科手術重建冠脈血運風險較大，且老年患者對手術耐受性較差，改善冠脈微循環(huán)對預后有重要意義。尼可地爾是三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀離子通道開放劑，能有效擴張冠狀動脈，抑制冠狀動脈痙攣，緩解心絞痛癥狀[3]。硝酸酯類藥物也可以緩解心絞痛發(fā)作，該類藥物和尼可地爾均被列為緩解不穩(wěn)定型心絞痛癥狀的推薦口服藥物[4]。然而以上兩種藥物不僅在用藥量劑量、療效上有差別，價格也有高低之分，加之現(xiàn)階段的相關研究報道較少，對于這兩種藥物的用藥安全性及成本-效益方面仍存在爭議。本研究探討了兩種藥物治療老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及成本-效益，旨在進一步明確尼可地爾的應用價值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2019年1月—2021年12月上栗縣人民醫(yī)院收治的2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者60例的臨床資料，按照實際用藥情況分為對照組和觀察組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡60～76歲，平均年齡（67.80±3.24）歲；體重指數(shù)19～31 kg/m²，平均（24.32±1.85）kg/m2；紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：13例Ⅱ級，17例Ⅲ級。觀察組男15例，女15例；年齡60～79歲，平均年齡（69.31±3.45）歲；體重指數(shù)19～31 kg/m²，平均（24.16±1.43）kg/m²；心功能分級：12例Ⅱ級，18例Ⅲ級。2組一般資料差異不顯著（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 入選標準? ? （1）納入標準：年齡60～80歲；符合《中國2型糖尿病防治指南》[5]中2型糖尿病、美國《Braunwald8 heart disease》[6]中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準；患者拒絕行內科介入和外科手術；入組前1個月內，胸痛發(fā)作持續(xù)時間<30 min/次，心肌酶水平未升高；簽署知情同意書；臨床資料完整。（2）排除標準：近3個月內行外科手術治療者；心功能>Ⅲ級者；肝腎功能不全者；伴免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；有嚴重感染者。

1.3? ? 方法? ? 2組均予以控制血糖及冠心病標準二級預防治療。對照組在常規(guī)治療基礎上口服單硝酸異山梨酯緩釋片（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司，國藥準字H20113427），60 mg/次，1次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎上口服尼可地爾片（山西新寶源制藥有限公司，國藥準字H14023351），5 mg/次，3次/d。2組患者治療周期均為8周。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）心絞痛發(fā)作情況：治療前、治療8周后，統(tǒng)計2組患者心絞痛日發(fā)作次數(shù)，并記錄每次發(fā)作持續(xù)時間。（2）心絞痛改善情況判定：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[7]擬定。心絞痛癥狀基本消失，或心絞痛發(fā)作次數(shù)降低>75%為顯效；仍存在心絞痛癥狀，但發(fā)作次數(shù)降低50%～75%為有效；心絞痛癥狀未改善，且發(fā)作次數(shù)降低<50%為無效。（3）心電圖療效判定標準：靜息心電圖檢查結果正常為顯效；靜息心電圖顯示缺血ST段下移回升≥0.05 mV，或缺血性T波變淺50%以上，但未恢復正常為有效；心電圖與治療前基本相同為無效。（4）不良反應：包括頭痛、頭脹、腹瀉、惡心嘔吐、血壓降低等。（5）心血管事件：包括急性心肌梗死、腦梗死、心律失常等。（6）成本-效益分析：從社會角度出發(fā)確定總成本包括直接成本、間接成本和隱性成本，由于間接成本和隱性成本較難預測，因而本研究僅考慮直接成本，包括藥費、實驗室檢查費、治療費等。單硝酸異山梨酯緩釋片22元/盒（30 mg×21片/盒），尼可地爾片20元/盒（5 mg×30片/盒）。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者心絞痛發(fā)作情況對比? ? 2組治療前心絞痛發(fā)作情況差異不明顯（P>0.05）；2組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前降低，且觀察組下降幅度大于對照組，心絞痛每次發(fā)作持續(xù)時間較治療前縮短，且觀察組縮短程度大于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者心絞痛改善情況對比? ? 觀察組患者心絞痛改善總有效率（96.67%）較對照組（73.33%）高（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者心電圖改善情況對比? ? 觀察組患者心電圖改善總有效率（90.00%）較對照組（66.67%）高（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者不良反應發(fā)生情況對比? ? 觀察組患者不良反應發(fā)生率（6.67%）較對照組（26.67%）低（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者心血管事件發(fā)生情況對比? ? 2組患者心血管事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表5。

2.6? ? 成本-效益分析? ? 觀察組直接成本平均為（3 421.05±366.49）元，對照組直接成本平均為（4 341.78±412.34）元，差異有統(tǒng)計學意義（t=0.914，P<0.001）。

3? ? 討論

糖尿病、冠心病是我國患病率較高的疾病，隨著近年來社會人口老齡化的加速，同時患有糖尿病、冠心病等慢性疾病的患者數(shù)量逐年增加。合并糖尿病的冠心病患者往往病情更為嚴重，持續(xù)的高血糖和胰島素抵抗狀態(tài)會引起代謝紊亂，致使血管內皮炎癥損傷加劇，導致冠脈病變不斷加重，易誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等[8]。臨床針對不穩(wěn)定型心絞痛以藥物治療為主，可通過對癥治療控制臨床癥狀，減輕心功能損害。

單硝酸異山梨酯緩釋片是硝酸酯類擴冠藥物，可通過擴張冠脈，使狹窄冠脈的血流量增加，從而緩解心絞痛癥狀，在臨床應用時間較長，有著不可替代的作用[9]。但其在使用過程中，藥物的代謝有效產物會逐漸減少，長期服藥易產生耐藥性，且其對腦動脈的擴張作用可能會引起頭脹、頭痛、低血壓等不良反應[10]。尼可地爾是具有硝酸基的化合物，具有類硝酸酯作用，能夠擴張動脈和靜脈血管，并以擴張靜脈血管為主，可用于冠心病的長期治療。本研究中，觀察組治療后心絞痛發(fā)作情況改善程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），心絞痛及心電圖改善總有效率高于對照組（P<0.05），不良反應發(fā)生率及直接成本低于對照組（P<0.05）。說明老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛使用尼可地爾片治療的臨床療效優(yōu)于單硝酸異山梨酯緩釋片，且安全性更高，并能夠降低直接成本。尼可地爾是由N-煙酰類和有機硝酸酯的部分結構連接而成的化合物，是首個應用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開放劑，具有獨特的雙重藥理作用。尼可地爾一方面具有硝酸鹽的特性，能夠生成一氧化氮 ，激活血管平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶，降低細胞內鈣離子濃度，使血管平滑肌松弛，從而舒張冠脈，改善冠脈供血，緩解心絞痛癥狀；另一方面，其具有促進ATP敏感性鉀離子通道開放作用，可通過開放K-ATP通道，促使鉀離子從細胞中流出，同時抑制鈣離子流入，進而使得外周血管和冠脈阻力血管舒張，改善心肌微循環(huán)，增加血流灌注，促進心電圖復常。經大量研究證實，鉀離子通道包含多個亞單位和受體，尼可地爾與磺脲類藥物作用的鉀離子通道類型并不相同，故尼可地爾對患者的血糖水平影響較小[11]。尼可地爾通過降低心臟前后負荷，有效增加冠脈血流灌注，發(fā)揮療效的同時不會引起明顯的低血壓、反射性心動過速等，對于需要長期服藥的冠心病患者適用性更好，可避免病情反復而增加醫(yī)療成本。

綜上所述，老年2型糖尿病合并不穩(wěn)定型心絞痛患者服用尼可地爾治療，可以減少心絞痛發(fā)作，緩解臨床癥狀，促使心電圖表現(xiàn)復常，降低不良反應發(fā)生率，且具有較高的成本-效益，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]? ? 楊平，余宏偉，高建凱，等.尼可地爾對老年糖尿病并STEMI患者直接PCI缺血再灌注的心肌保護效應[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2020，40（14）：1565-1572.

[2]? ? 李靜，宋莉麗.中西醫(yī)結合治療糖尿病合并冠心病心絞痛的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊，2019，37（2）：505-508.

[3]? ? 姚璐，武云濤，田國祥，等.尼可地爾對老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者的臨床觀察[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2019，11（7）：807-810.

[4]? ? EJIRI K，MIYOSHI T，KOHNO K，et al.Protective Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Myocardial Damage After Percutaneous Coronary Intervention in Stable Angina Patients With Complex Coronary Lesions-Subanalysis of a Randomized Controlled Trial[J].Circ J. 2018，82（7）：1788-1796.

[5]? ? 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志2018，10（1）：4-67.

[6]? ? BONOW R O，MANN D L，ZIPES D P，et al.Braunwald8 heart disease[M].9th ed.New York：Esevier/Saunders，2011：1178-1184.

[7]? ? 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：15.

[8]? ? 于凝，惠永明，馬超.尼可地爾對高齡冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床療效分析[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2019，37（5）：29-30.

[9]? ? 王永，關宏弟，田丹丹.尼可地爾對冠心病介入治療后心絞痛的療效及對VEGF、sICAM-1、MMPs-9、炎癥因子表達影響[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（7）：1052-1053.

[10]? ? 畢磊，田國祥，樊茹，等.尼可地爾對高齡老年冠心病合并2型糖尿病患者血運重建后心絞痛及血管內皮功能的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2021，13（10）：1179-1181.

[11]? ? 余秋實，王志權，馬志強，等.尼可地爾輔助治療對穩(wěn)定型心絞痛患者心功能、斑塊穩(wěn)定性及血管內皮功能的影響[J].中國臨床保健雜志，2019，22（1）：64-67.

（收稿日期：2023-01-05）