右美托咪定對高原地區(qū)老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)效果分析

付紅玲　馬玲娥　羅宗榮　蔡麗

【摘要】? 目的? ? 觀察右美托咪定對高原地區(qū)老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)效果。方法? ? 隨機(jī)將160例擇期行全麻手術(shù)的高原地區(qū)老年患者分成對照組與觀察組各80例，對照組誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，觀察組誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定；之后2組均依次給予舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。觀察并記錄麻醉開始前（T₀）、插管前1 min（T₁）、氣管插管時（T₂）、氣管插管后1 min（T₃）、氣管插管后3 min（T₄）、氣管插管后5 min（T₅）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。比較2組T₀、T₅時血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）水平。結(jié)果? ? T₀時2組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T₁時2組患者上述指標(biāo)均顯著降低，與T₀時比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T₂、T₃時2組患者HR、MAP水平均較T₁時升高，且對照組均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組T₅時血漿Cor、AD水平均較T0時升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 采用10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定的誘導(dǎo)方案對高原地區(qū)老年患者是安全及有效的，可以明顯減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】? 高原地區(qū)；老年患者；氣管插管；應(yīng)激反應(yīng)；右美托咪定

Clinical effect of Dexmedetomidine on stress response to endotracheal intubation in elderly patients in plateau region

Fu Hongling，Ma Ling'e，Luo Zongrong，et al. The Jiugang Hospital of Jiayuguan City，Jiayuguan，Gansu? 735100

【Abstract】? Objective? ?To observe the clinical effect of dexmedetomidine on stress response to endotracheal intubation in elderly patients in plateau region. Methods? ?160 elderly patients in plateau region undergoing elective general anesthesia were randomly divided into two groups：the control group and the observation group（n=80）.The control group was induced to pump midazolam 0.03 mg/kg within 10 minutes，the observation group was induced to pump dexmedetomidine 0.3 μg/kg within 10 minutes，and then both groups were sequentially given sufentanil 0.3 μg/kg，cisatracurium 0.15 mg/kg and etomidate 0.3 mg/kg.The heart rate（HR）and mean arterial pressure （MAP）were observed and recorded before the start of anesthesia（T₀），1 min before intubation（T₁），at the time of endotracheal intubation（T₂），1 min after endotracheal intubation（T3），3 min after endotracheal intubation（T4）and 5 min after endotracheal intubation（T₅）.the plasma cortisol（Cor）and adrenaline（AD）levels at T₀and T₅were compared between the two groups. Results? ?There was no significant difference in HR and MAP between the two groups at T0（P>0.05）.At T₁，HR and MAP of the two groups were significantly lower than those at T₀（P<0.05），and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.At T2 and T3，HR and MAP of the two groups were higher than those at T₁，and the above indicators of the control group were significantly higher than those of the observation group（P<0.05）.The plasma cortisol （Cor）and adrenaline（AD）of the two groups increased at T₅compared to T0，but the plasma cortisol（Cor）and adrenaline（AD）of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion? ? The induction scheme，using 0.3 μg/kg dexmedetomidine pumped within 10 minutes，was safe and effective for elderly patients in plateau region，and can significantly reduce the stress response during endotracheal intubation.

【Key Words】? Plateau region；Elderly patient；Endotracheal intubation；Stress response；Dexmedetomidine

中圖分類號：R614.2+4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）10-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.006

隨著我國人口老齡化加劇，需要進(jìn)行手術(shù)的老年患者比例也不斷增高。由于老年人的各個器官功能逐漸衰退，且自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，對靶器官的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致對麻醉以及手術(shù)的耐受性較差。全身麻醉時，氣管插管等一系列操作可使老年患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)[1]。而世居高原人群存在迷走神經(jīng)張力偏高、心率偏慢的現(xiàn)象[2]，在一定程度上使麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，對于高原地區(qū)老年患者全麻誘導(dǎo)用藥要合理選擇。本研究觀察了右美托咪定麻醉對高原地區(qū)老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇酒鋼醫(yī)院2020年1月—2021年9月?lián)衿谛袣夤懿骞苋槭中g(shù)的高原地區(qū)老年患者160例為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，馬氏評分（Mallampati）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡60～75歲，體重40～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、起搏心率者；（2）術(shù)前使用β受體阻滯劑者；（3）甲狀腺功能異?；颊?；（4）合并高血壓、糖尿病；（5）合并重要器官功能障礙者，包括嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及精神功能障礙。隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組，每組80例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? ? 方法? ? 所有患者麻醉前均常規(guī)禁飲、禁食8 h。入室后開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液500 mL，監(jiān)測心率（HR）、心電圖、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO₂）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂），給予面罩吸氧。2組患者于麻醉誘導(dǎo)前5 min靜注阿托品0.5 mg。對照組：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H10980025，規(guī)格：2 mL/10 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至0.4 mg/mL，麻醉誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg；觀察組：右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20133331，規(guī)格：1 mL/0.1 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至4 μg/mL，麻醉誘導(dǎo)在10 min內(nèi)泵注右美托咪定0.3 μg/kg。之后2組均依次給予舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩吸氧去氮5 min（氧流量6 L/min），達(dá)到插管條件后予以氣管插管。插管成功后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）觀察并記錄麻醉開始前（T₀）、插管前1 min（T₁）、氣管插管時（T₂）、氣管插管后1 min（T₃）、氣管插管后3 min（T₄）、氣管插管后5 min（T₅）的HR、平均動脈壓（MAP）。（2）于麻醉開始前（T₀）、氣管插管后5 min（T₅）各抽取靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）水平。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行ｔ檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較? ? T₀時2組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T₁時2組患者上述指標(biāo)均顯著降低，與T₀時比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T₂、T₃時2組患者HR、MAP水平均較T₁時升高，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)比較? ? 2組T₀時血漿Cor、AD水平差異不明顯（P>0.05）；T₅時2組患者血漿 Cor、AD 水平均較T₀時升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能的變化，對手術(shù)患者疾病的治療、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有著重要的影響。過度的應(yīng)激反應(yīng)時激素分泌增多，導(dǎo)致代謝增強(qiáng)、器官功能受損、免疫能力下降，對機(jī)體造成一定程度的損害。老年患者各個臟器功能減退，導(dǎo)致對麻醉以及手術(shù)的耐受性較差。而世居高原人群存在迷走神經(jīng)張力偏高、心率偏慢的現(xiàn)象，在一定程度上使麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。全麻誘導(dǎo)時，由于麻醉藥物用量并未達(dá)到手術(shù)時的用量，且咽喉部及氣管內(nèi)神經(jīng)末梢豐富，氣管插管的一系列操作可使老年患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)活動增加，兒茶酚胺分泌增多。血漿腎上腺素及皮質(zhì)醇分泌增多，導(dǎo)致血壓和心率增快，心血管反應(yīng)加重，易引發(fā)心血管不良事件。雖然氣管插管應(yīng)激反應(yīng)時間很短（3～5 min），但是對于心血管系統(tǒng)異常的患者，尤其是老年患者，應(yīng)該盡量減少或完全避免[3]。因此，對于高原地區(qū)老年患者全麻誘導(dǎo)時合理選擇藥物種類和劑量以控制有害的應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。

右美托咪定是一種高選擇性α２腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮、抑制應(yīng)激反應(yīng)和器官保護(hù)等作用。已有研究表明右美托咪定能夠減輕老年患者全身麻醉插管應(yīng)激反應(yīng)[4]，降低氣管插管引起的血流動力學(xué)波動。且右美托咪定有抗心律失常及可能的心肌保護(hù)作用，減少圍術(shù)期心血管疾病發(fā)病率和病死率。但是右美托咪定會產(chǎn)生低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)，尤其是對于老年、危重患者[5]，與低血容量、給藥劑量、輸注速度及迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。有研究表明用0.4 μg/（kg·h）的右美托咪定泵注10 min后減慢輸注速率為0.2～0.4 μg/（kg·h），適合在高原地區(qū)老年肺心病患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用[6]。結(jié)合上述研究結(jié)果，同時考慮本文以擇期行氣管插管全麻手術(shù)的高原地區(qū)老年患者為研究對象，而右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時具有良好的協(xié)同效應(yīng)，因此本研究將右美托咪定的用量設(shè)為0.3 μg/kg泵注10 min的方案誘導(dǎo)及氣管插管，同時在誘導(dǎo)前靜脈補(bǔ)液、給予抗膽堿能藥物（阿托品）來減輕迷走神經(jīng)緊張性，以減少低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且變化趨勢不同。插管前1 min（T₁）時2組患者HR、MAP水平較麻醉開始前（T₀）均顯著降低（P<0.05），但泵注右美托咪定的患者無嚴(yán)重心動過緩發(fā)生。而氣管插管時（T₂）、氣管插管后1 min（T₃）時2組患者HR、MAP水平均較插管前1 min（T₁）時升高，且泵注咪達(dá)唑侖組患者上述指標(biāo)均顯著高于泵注右美托咪定組（P<0.05）。另外，2組患者氣管插管后5 min（T₅）時血漿Cor、AD水平均較麻醉開始前（T₀）時升高，但泵注右美托咪定組低于泵注咪達(dá)唑侖組（P<0.05）。從觀察結(jié)果來看，對于高原地區(qū)老年患者采用小劑量右美托咪定泵注，且待右美托咪定作用達(dá)到峰值時行氣管插管，既發(fā)揮了右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)及器官保護(hù)的優(yōu)勢，又避免了大劑量右美托咪定可能引起的嚴(yán)重低血壓和嚴(yán)重心率減慢的副作用。雖然咪達(dá)唑侖、丙泊酚等藥物也有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的效果有限。因此，采用10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定聯(lián)合其他藥物對高原地區(qū)老年患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管更加安全、有效。

綜上所述，采用10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定的誘導(dǎo)方案對高原地區(qū)老年患者是安全及有效的，可以明顯減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]? GASZYNSKI T，GASZYNSKA E，SZEWCZYK T.Dexmedeto-midine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation[J].Drug Design，Development and Therapy，2014，8：909-912.

[2]? ? 王艷萍.高原缺氧對心率變異性的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（18）：72-73.

[3]? ? KO B J，OH J N，LEE J H，et al.Comparison of effects of fentanyl and remifentanil on hemodynamic response to endotracheal intubation and myoclonus in elderly patients with etomidate induction[J].Korean Journal of Anesthesiology，2013，64（1）：12-18.

[4]? GERRESHEIM G，SCHWEMMER U.Dexmedetomidine[J].Anaesthesist，2013，62（8）：661-674.

[5]? ?GERLACH A T，DASTA J F，STEINBERG S，et al.A new dosing protocol reduces dexmedetomidine-associated hypotension in critically ill surgical patients[J].Journal of Critical Care，2009，24（4）：568-574.

[6]? ? 祁占花，劉金艷.小劑量右美托咪定在高原地區(qū)老年肺心病患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用[J].高原醫(yī)學(xué)，2016，26（2）：23-26.

（收稿日期：2023-01-14）