經(jīng)鼻高流量氧療在臨床中的應(yīng)用

苗麗梅

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

經(jīng)鼻高流量氧療在臨床中的應(yīng)用

苗麗梅

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

經(jīng)鼻高流量是一種新興的氧療方式，由于經(jīng)鼻高流量氧療的機(jī)制及其它所特有的生理學(xué)效應(yīng)，目前臨床應(yīng)用較廣泛。此文針對(duì)經(jīng)鼻高流量的氧療機(jī)制、生理學(xué)效應(yīng)以及對(duì)病人在臨床中的應(yīng)用給予總結(jié)，覺(jué)得經(jīng)鼻高流量氧療比傳統(tǒng)的氧療方式更易改善病人的氧合，而且能夠充分的做到溫濕化，在針對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)說(shuō)，經(jīng)鼻高流量氧療也增加了病人的舒適度和耐受性。經(jīng)鼻高流量在針對(duì)病人的氧療方面，對(duì)于輕中度COPD的患者來(lái)說(shuō)減少了上無(wú)創(chuàng)的幾率，更對(duì)一些相對(duì)比較重的低氧血癥患者減少了插管率，但目前經(jīng)鼻高流量氧療在國(guó)內(nèi)的研究還是不足，需要我們進(jìn)一步的研究來(lái)更加明確經(jīng)鼻高流量給病人帶來(lái)的益處。

經(jīng)鼻高流量；臨床應(yīng)用

目前在臨床上人們常以鼻導(dǎo)管、面罩等吸氧方式為低氧血癥及呼吸衰竭的病人采用以上的方式來(lái)進(jìn)行吸氧，但是這種方式存在著很多的弊端，它不能很好的為病人提供恒定的濃度、也不能很好的提供溫濕化，還有些病人會(huì)對(duì)帶面罩不耐受等而不配合治療。

因此近年來(lái)，一種新興的氧療方式就成為了大家關(guān)注的焦點(diǎn)，經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療（heated humidified high fow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）。它是一種新型的呼吸治療方法，通過(guò)一個(gè)獨(dú)特的鼻塞導(dǎo)管提供高流量的空氧混合氣體。它可以舒適、有效地輸送濃度高達(dá)100%的氧氣，為輕中度呼吸衰竭的低血氧病人改善氧合，降低患者的呼吸頻率。與面罩相比，鼻塞導(dǎo)管更會(huì)讓病人達(dá)到很好的舒適性和順應(yīng)性。國(guó)外調(diào)查表明，美國(guó)77%的醫(yī)院在使用HFNC，澳大利亞和新西蘭應(yīng)用HFNC的醫(yī)療單位高達(dá)63%。但在國(guó)內(nèi)成人中使用的證據(jù)相對(duì)不足，還需進(jìn)一步的研究。

1 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的設(shè)備

1.1 空氧混合裝置

通過(guò)一個(gè)高流量的輸出裝置，外接氧源、氣源，可調(diào)節(jié)氧濃度和流量，也有的被稱(chēng)為文丘里，它可提供精確的流量（0～70 L／min），還可提供準(zhǔn)確的氧濃度（2l%～100%）[1]。在連接MR850濕化器，可使輸送最佳的濕化氣體達(dá)到（37℃，44 mg/L），從而改善病人氣道干燥的不適感，提高病人的舒適度。

1.2 呼吸濕化治療儀（AIRVO)

內(nèi)置氣流發(fā)生器，外接氧氣氣源，通過(guò)提高高流量、加溫濕化的呼吸氣體進(jìn)行有效的治療。

1.3 鼻塞導(dǎo)管

使用獨(dú)特的大口徑鼻塞導(dǎo)管可直接向鼻孔輸送不同流量的氣體，最高可達(dá)70 L／min的流量。柔軟靈活的鼻塞有一定的弧度，不會(huì)使高速氣流直接沖擊到病人的額竇而帶來(lái)不適，送氣管路質(zhì)地輕柔，減少了流動(dòng)性冷凝水的形成，提高患者的舒適度。

2 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的機(jī)制

2.1 消除咽部生理死腔

主要是HFNC利用直接進(jìn)入鼻孔的高流量氣體，沖刷上氣道降低生理死腔，為每次呼吸建立了一個(gè)新鮮氣體儲(chǔ)存，充分減少二氧化碳（CO2）的再吸收，減少了生理無(wú)效腔，因此，在每分通氣量相同的情況下，增加了肺泡通氣量所占的比例[每分通氣量=（肺泡氣量+解剖無(wú)效腔氣量）×呼吸頻率]，提高了肺換氣功能。

2.2 改善上氣道阻力及呼吸功

鼻咽腔與氣體內(nèi)通過(guò)摩擦?xí)a(chǎn)生很大的阻力，占總氣道阻力的50%。HFNC通過(guò)給予的很高的氣體流量，符合病人所需要的吸氣峰流量，而且輸出的氣體要經(jīng)過(guò)溫化濕化，經(jīng)鼻咽部吸入氣體，可降低吸氣阻力，避免克服該阻力所需的呼吸功。

3 HFNC的生理學(xué)效應(yīng)

3.1 氧濃度恒定

傳統(tǒng)氧療病人吸入氧氣的氧流量達(dá)不到病人的吸氣峰流量，所以病人在吸入氧氣的同時(shí)也被吸入的空氣所稀釋?zhuān)虼耍現(xiàn)iO2除了與輸出的氧流量相關(guān)外，還與病人的潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、吸氣流速和吸氣形態(tài)等有關(guān)。而HFNC可以提供高達(dá)70 L/min的氧流量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于病人的吸氣峰流量，從而達(dá)到了恒定的FiO2。Wagstaff和Sonid針對(duì)6種吸氧裝置（普通鼻導(dǎo)管、普通面罩、可重復(fù)吸入式儲(chǔ)氧面罩、非重復(fù)吸入式儲(chǔ)氧面罩、文丘里面罩和HFNC裝置）經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)只有文丘里面罩和HFNC不會(huì)隨呼吸頻率和潮氣量而變化。但當(dāng)病人的吸氣峰流量大于HFNC所提供的流量時(shí)，吸入的FiO2不能保證恒定。

3.2 會(huì)產(chǎn)生一定的PEEP

是當(dāng)病人在呼氣末的時(shí)候產(chǎn)生一定的正壓，通過(guò)使用HFNC可以提供一定的肺泡外和肺泡的壓力，給予供氧，使氧合得到改善。Groves和Tobin經(jīng)研究分別吸入了流速在20 L/min、40 L/min、60 L/min的鼻咽部壓力時(shí)，當(dāng)口腔閉合時(shí)，分別測(cè)呼氣末壓力為0.362 kPa、0.706 kPa和0.853 kPa，當(dāng)口腔開(kāi)放時(shí)，則為0.137 kPa、0.216 kpa和0.265 kPa。所以，在口腔閉合及輸出的流量較高時(shí)，才能產(chǎn)生較大的氣道正壓。Parke等的研究成果，當(dāng)35 L/min的流量呼吸時(shí)，平均的氣道壓力水平位2.7 cmH20，兩者為線性關(guān)系。Codey等研究心臟術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)，使用HFNC組平均口咽部的壓力為4.4 cmH20，但壓力會(huì)隨呼吸周期變動(dòng)，壓力不恒定，雖有PEEP的作用，但不等同PEEP。

3.3 可復(fù)張肺泡

經(jīng)鼻放置鼻塞，氣體會(huì)存留在鼻咽部產(chǎn)生壓力，在傳輸氣體的過(guò)程中會(huì)有正壓產(chǎn)生，其壓力相對(duì)穩(wěn)定，可防止發(fā)生肺不張。orley等研究了20例心臟術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)鼻高流量吸氧的患者，提供了肺和肺泡壓力，通過(guò)電阻抗斷層掃描來(lái)評(píng)估肺容積的變化，可增加呼氣末的肺阻抗和氣道壓力，證實(shí)經(jīng)鼻高流量氧療可以改善患者的氧合，減少呼吸頻率，復(fù)張肺泡。

4 經(jīng)鼻高流量在臨床中如何應(yīng)用

4.1 治療呼吸衰竭

一般在急診、監(jiān)護(hù)病房因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作的患者，大約有40%需要行機(jī)械通氣。法國(guó)前瞻性樣本（n=20）研究顯示，HFNC比傳統(tǒng)面罩吸氧能明顯降低病人的呼吸頻率（24.5次/分比28次/分），顯著改善氧合[脈搏血氧飽和度（SpO2）0.985比0.935]；患者接受HFNC治療的中位時(shí)間是26.5（17～121）h，6例患者因HFNC療效不滿(mǎn)意改行氣管插管，3例患者死亡。Parke等前瞻性對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)60例輕、中度低氧呼吸衰竭病人分別給予經(jīng)鼻高流量氧療和面罩吸氧，分析這兩種治療的成功率及病人對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的需求。結(jié)果顯示，經(jīng)鼻高流量氧療成功率更高。

4.2 治療心衰

在急性心衰患者中會(huì)出現(xiàn)低氧和呼吸窘迫等癥狀，缺氧難以糾正。Carratala等經(jīng)研究5例因急性肺水腫、急性心衰難治性低氧血癥的患者，在使用傳統(tǒng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣后改為經(jīng)鼻高流量氧療，使用1天后，監(jiān)測(cè)所有患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及呼吸困難程度均達(dá)到明顯好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)急性心衰或肺水腫病人伴有呼吸困難和難治性低氧血癥的患者，是可以選擇經(jīng)鼻高流量氧療。

5 總 結(jié)

目前在經(jīng)鼻高流量氧療中還有很多患者適用于此方法，且效果都較好。我們認(rèn)為經(jīng)鼻高流量氧療不但適用于急診和重癥監(jiān)護(hù)病房，也可以在普通病房推廣。相比傳統(tǒng)氧療來(lái)說(shuō)，HFNC對(duì)于改善氧合的效果會(huì)更好；而相比無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)說(shuō)，HFNC對(duì)于患者的舒適性和耐受性更好。所以對(duì)于輕中度低氧血癥的患者，我們可以首選HFNC。但雖然治療效果很好，仍有部分病人是需要轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣來(lái)治療，因此，在治療時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的一些變化及治療后的效果，避免延誤上機(jī)的時(shí)機(jī)。

[1] 劉 榮.高流量濕化氧療治療慢性阻塞性肺疾病的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,33(1):170-171.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R563.8

A

ISSN.2095-8242.2017.30.5932.02