重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)管理實(shí)踐與思考

□ 黃銘 HUANG Ming 吳榮 WU Rong 傅敏俊 FU Min-jun 朱亮 ZHU Liang 徐啟鵬 XU Qi-peng

惡性腫瘤是嚴(yán)重危害我國人民群眾生命健康的重大疾病，已成為我國社會(huì)的主要疾病負(fù)擔(dān)，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]明確提出了我國總體癌癥五年生存率要提高15%的目標(biāo)。放射治療是癌癥治療的重要手段，我國既往的放療設(shè)備主要依賴進(jìn)口，設(shè)備購置價(jià)格高昂，治療費(fèi)用高，總數(shù)量不足。世界衛(wèi)生組織建議，每百萬人口需要2～3 臺(tái)加速器才能滿足治療需求，美國和日本百萬人口加速器擁有量分別是14 臺(tái)和9 臺(tái)，而我國是1.4 臺(tái)。根據(jù)PTCOG(國際離子治療聯(lián)合會(huì))發(fā)布的數(shù)據(jù)，全球已運(yùn)營的質(zhì)子重離子治療中心共有98 家，美國有37 家，日本有24 家，而我國采用質(zhì)子重離子治療腫瘤的治療中心只有7 家[2]，由此可見，在質(zhì)子重離子治療領(lǐng)域，我國與世界發(fā)達(dá)國家的差距仍較為明顯。作為目前世界腫瘤放療領(lǐng)域公認(rèn)的最先進(jìn)有效的治療方法，重離子治療技術(shù)與傳統(tǒng)放療相比，其療效、安全性和優(yōu)良的生物效應(yīng)更為顯著，尤其適用于抗阻型和乏氧型腫瘤的治療，受到國內(nèi)外許多放療專家和腫瘤患者的青睞[3]。我國是繼美國、德國、日本之后，世界上第四個(gè)掌握重離子治療腫瘤技術(shù)的國家，實(shí)現(xiàn)了世界最大型醫(yī)療器械的國產(chǎn)化，并具備重離子治療專用裝置生產(chǎn)能力、臨床治療能力，在技術(shù)發(fā)展、人才培育、科研創(chuàng)新、臨床治療等領(lǐng)域前景廣闊。為此，2022年6月，國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部標(biāo)準(zhǔn)定額司發(fā)布的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范(局部修訂條文征求意見稿)》[4]中，也在放射科治療用房中特別增加了“重離子”治療的相關(guān)表述，見表1。

表1 綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范與現(xiàn)行條文內(nèi)容對(duì)照表

由此可見，現(xiàn)行規(guī)范的修訂，增加了重離子治療的相關(guān)內(nèi)容，為重離子醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)指明了方向，這既是患者診治的現(xiàn)實(shí)需要，也是今后的發(fā)展需求，引導(dǎo)醫(yī)院在重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)管理有章可循、有據(jù)可依，這是規(guī)范從宏觀思維向具體實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，是指導(dǎo)操作的工作手冊(cè)。

重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)管理的難點(diǎn)

重離子醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)不同于其他醫(yī)療用房，對(duì)建筑的防護(hù)等級(jí)、結(jié)構(gòu)荷載、供電系統(tǒng)、暖通系統(tǒng)等均有特殊的要求，雖然在國內(nèi)已有在建或運(yùn)行的案例可供參考，但由于重離子裝置的生產(chǎn)廠家不同、工藝條件不同、運(yùn)維模式不同，可復(fù)制和借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多。同時(shí)，每家醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、建設(shè)模式、建筑規(guī)模等也各不相同，仍有較多的醫(yī)院基建管理者對(duì)重離子醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)較為陌生，主要難點(diǎn)表現(xiàn)為：

1.對(duì)重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的目標(biāo)定位不清晰。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀情況分析不全面，對(duì)重離子的醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)、輻射防護(hù)要求、結(jié)構(gòu)荷載要求等理解不透徹，在選址規(guī)劃、建筑體量、功能布局等缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那捌谡撟C過程，部分從事醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)和管理的人員，僅從普通放射類機(jī)房建設(shè)的角度來看待重離子的工藝設(shè)計(jì)，對(duì)重離子診療規(guī)范、患者特點(diǎn)、技術(shù)需求、醫(yī)學(xué)行為等缺乏專業(yè)知識(shí)背景[5]，導(dǎo)致在項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)過程中出現(xiàn)因目標(biāo)定位不合理而邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊修改等情況，影響工期效率，增加投資成本。

2.對(duì)重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的要素把握不準(zhǔn)確。重離子醫(yī)學(xué)中心是以服務(wù)醫(yī)療和工藝為導(dǎo)向的建筑。從醫(yī)療流線來看，需包含問診檢查、多學(xué)科綜合診療、放療計(jì)劃制定、質(zhì)量控制、重離子治療、復(fù)診和隨訪等功能；從工藝流線來看，要滿足重離子加速器的工藝配套，包含工藝空調(diào)、工藝?yán)鋮s水、工藝配電、中央控制系統(tǒng)以及與治療功能配套的醫(yī)護(hù)辦公、設(shè)備機(jī)房等功能。處理好醫(yī)療流線和工藝流線這兩個(gè)關(guān)鍵要素，直接關(guān)系醫(yī)療診治行為和治療裝置運(yùn)行的效率，但具體的流線該如何設(shè)計(jì)、如何優(yōu)化、如何統(tǒng)籌，仍存在經(jīng)驗(yàn)不足的情況。

3.對(duì)重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的過程管控不全面。重離子醫(yī)學(xué)中心不是普通的放射類機(jī)房或輻射類機(jī)房，運(yùn)行條件復(fù)雜，對(duì)承重、傾斜度、沉降、四周凈空、設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)、屏蔽安全、管線安裝及預(yù)埋等均有嚴(yán)格的要求，稍有偏差就會(huì)導(dǎo)致碳離子無法出束、設(shè)備無法運(yùn)行的情況。同時(shí)，重離子醫(yī)學(xué)中心還需進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖┕た刂疲诮ㄔO(shè)過程中對(duì)大體積混凝土防開裂、結(jié)構(gòu)沉降控制、防水施工等要求較為嚴(yán)苛，還需要提前考慮束流線基礎(chǔ)、準(zhǔn)直基準(zhǔn)柱、哈芬槽、設(shè)備吊軌等與土建施工同步預(yù)埋，要做好天車等超重設(shè)備的空間預(yù)留和轉(zhuǎn)運(yùn)吊裝。在建設(shè)過程中如何確保項(xiàng)目建設(shè)安全、高效的推進(jìn)，也是亟待解決的難點(diǎn)問題。

綜上所述，重離子醫(yī)學(xué)中心是服務(wù)于設(shè)備、服務(wù)于醫(yī)療、服務(wù)于患者的特殊建筑，為使該類設(shè)備能夠正常運(yùn)行、正常出束、精準(zhǔn)用于患者診治，科學(xué)有效做好重離子醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)管理就顯得尤為重要。

重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)管理的重點(diǎn)

1.要明確醫(yī)院建設(shè)的目標(biāo)定位和規(guī)劃指標(biāo)。首先，應(yīng)開展需求分析，結(jié)合場(chǎng)地條件，對(duì)項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模、功能設(shè)置有一個(gè)初步的構(gòu)想，對(duì)擬建重離子醫(yī)學(xué)中心的影響范圍、地域特點(diǎn)、人口基數(shù)、患者類別等進(jìn)行全面分析，并對(duì)照國內(nèi)同類項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)等需求，構(gòu)建符合醫(yī)院自身發(fā)展的建設(shè)目標(biāo)。在確立目標(biāo)定位后，要以上位規(guī)劃為導(dǎo)向，解決重離子項(xiàng)目在報(bào)批建設(shè)階段的瓶頸問題，要充分考慮項(xiàng)目的容積率、建筑密度、綠地率、樓宇限高等控制性規(guī)劃經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)，結(jié)合三維景觀分析、日照分析等技術(shù)手段，具化樓宇的體量形態(tài)，如圖1 所示，在方案規(guī)劃上要處理好與周邊地塊、鄰近建筑的關(guān)系，兼顧內(nèi)部的功能分區(qū)和工藝流程，確保設(shè)計(jì)成果可用、實(shí)用。在業(yè)務(wù)用房的功能分布方面，既要重點(diǎn)保障重離子治療裝置及工藝用房、治療室及配套用房、患者及醫(yī)護(hù)用房、影響檢查區(qū)、重離子專屬病房區(qū)外，還要遵循《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(建標(biāo)110-2021)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范與實(shí)用相結(jié)合的功能分區(qū)與面積分配機(jī)制，合理布局七項(xiàng)設(shè)施用房(門急診、住院、醫(yī)技科室、后勤保障系統(tǒng)、行政管理、科研教學(xué))的比例，七項(xiàng)設(shè)施用房分配的合理性，也是后續(xù)可行性研究報(bào)告審批階段需要衡量的重要指標(biāo)。

圖1 重離子醫(yī)學(xué)中心大樓總平面分析圖

2.要理解重離子醫(yī)學(xué)中心工藝規(guī)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)比其他類型的醫(yī)療建筑，重離子醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)療工藝規(guī)劃設(shè)計(jì)、方案設(shè)計(jì)、條件設(shè)計(jì)等較為復(fù)雜，對(duì)地理位置、周邊環(huán)境、建筑使用狀況等要求較高。例如，在裝置運(yùn)行的工藝規(guī)劃設(shè)計(jì)方面，既要考慮加速器大廳、高能線爬升區(qū)、治療室、中央控制室之間的布局，還要考慮工藝?yán)鋮s水泵房、工藝空調(diào)用房、高低壓配電間、UPS 電源間之間的關(guān)系，便于后續(xù)的運(yùn)維和檢修；在患者就醫(yī)診治的流線設(shè)計(jì)方面，既要考慮患者、醫(yī)護(hù)用房及附屬用房，影像功能用房，物理計(jì)劃室，候診區(qū)之間的聯(lián)系，又要有相對(duì)便捷、私密的就診路線和空間。因此，需要將重離子醫(yī)學(xué)中心的工藝規(guī)劃設(shè)計(jì)前置，將方案設(shè)計(jì)與建筑設(shè)計(jì)平行穿插，結(jié)合初步設(shè)計(jì)的要求對(duì)工藝條件設(shè)計(jì)進(jìn)行優(yōu)化完善，做到工藝設(shè)計(jì)與建筑設(shè)計(jì)協(xié)同推進(jìn)、層層深入，如圖2 所示。同時(shí)，在工藝設(shè)計(jì)階段，可以明確學(xué)科規(guī)劃、建設(shè)規(guī)模、功能單位、功能指標(biāo)，對(duì)樓宇內(nèi)涉及的定位治療、設(shè)備配套等各類功能用房進(jìn)行研究和分配，梳理用房清單，優(yōu)化平面布局，做好消防專項(xiàng)、輻射專項(xiàng)、結(jié)構(gòu)專項(xiàng)等技術(shù)指標(biāo)的復(fù)核，做到醫(yī)療系統(tǒng)的圖紙審查、工藝設(shè)備的圖紙審查、建筑結(jié)構(gòu)的圖紙審查同頻同振。

圖2 重離子醫(yī)學(xué)中心工藝設(shè)計(jì)與建筑設(shè)計(jì)實(shí)施流程

3.要關(guān)注重離子醫(yī)學(xué)中心運(yùn)行流程的重要節(jié)點(diǎn)。按照一、二、三級(jí)流程，對(duì)各節(jié)點(diǎn)運(yùn)行流程進(jìn)行再分解：從一級(jí)流程來看，要處理好重離子醫(yī)學(xué)中心內(nèi)部的醫(yī)療、門診、住院等功能科室之間的流程，包括學(xué)科規(guī)劃、建設(shè)規(guī)模、功能單位、功能指標(biāo)等，基建管理者可以建立專班工作例會(huì)機(jī)制，研究房型布局，提出用房面積需求及清單，對(duì)樓宇的整體功能和用房進(jìn)行初步分配，對(duì)各樓層平面布置進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的確認(rèn)，在項(xiàng)目的立項(xiàng)階段進(jìn)行明確；從二級(jí)流程來看，確定樓宇內(nèi)各功能用房之間的流程，包括房型研究、面積分配、房間清單、平面優(yōu)化等，提前做好平面布局分析、工作流線分析、配套用房分析、家具布置分析、室內(nèi)裝修效果分析等，在項(xiàng)目設(shè)計(jì)任務(wù)書階段進(jìn)行確定；從三級(jí)流程來看，要把握好各功能用房、各工藝設(shè)備用房內(nèi)具體的醫(yī)療活動(dòng)，主要涉及家具布置、技術(shù)指標(biāo)、醫(yī)療系統(tǒng)、圖紙審查等，在項(xiàng)目的初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段進(jìn)行逐步明確，并同步按照規(guī)劃、住建、人防、環(huán)保、衛(wèi)生等部門要求做好流程優(yōu)化。

4.要全程做好重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的施工管理。完善的方案、規(guī)范的流程、詳實(shí)的圖紙，若不能有效的落地到項(xiàng)目的建設(shè)過程中，就只是“紙上談兵”而已。作為醫(yī)院的基建管理者，要充分掌握重離子裝置的工藝需求，熟悉裝置運(yùn)行原理和結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度，要充分發(fā)揮全咨(全過程工程咨詢服務(wù))、監(jiān)理、施工、設(shè)計(jì)、廠家等各參建單位的主體責(zé)任，緊緊圍繞項(xiàng)目的安全、質(zhì)量和進(jìn)度，抓好重離子醫(yī)學(xué)中心施工的全過程管理。在安全方面，要建立施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理日?qǐng)?bào)、施工日?qǐng)?bào)制度，在每周固定日組織開展項(xiàng)目安全巡查周檢，每月固定日組織開展項(xiàng)目安全巡查月檢，并每周監(jiān)理例會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)等場(chǎng)合，督促施工單位加強(qiáng)施工人員安全教育，每日對(duì)安全文明施工進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，限時(shí)整改；在質(zhì)量方面，要嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)D紙或方案，以自檢、互檢和專檢的模式，檢查施工單位是否嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量保證體系方案，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件是否發(fā)生變化，施工工藝、用材質(zhì)量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求等，并形成書面可溯源的檢查整改臺(tái)賬；在進(jìn)度方面，要制訂項(xiàng)目各階段實(shí)施總進(jìn)度計(jì)劃、節(jié)點(diǎn)進(jìn)度計(jì)劃，按階段對(duì)進(jìn)度目標(biāo)進(jìn)行任務(wù)分解，以結(jié)果為導(dǎo)向，對(duì)計(jì)劃完成情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，在實(shí)施過程中將計(jì)劃情況與實(shí)際落實(shí)情況進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)采取措施、及時(shí)進(jìn)行糾偏。

5.要提前對(duì)重離子醫(yī)學(xué)中心的重要措施進(jìn)行研判嚴(yán)控。要充分掌握重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)過程中的關(guān)鍵要素，要充分知曉可能會(huì)對(duì)裝置運(yùn)行造成較大損害的風(fēng)險(xiǎn)源。例如，要充分了解重離子裝置區(qū)進(jìn)水的危害。重離子加速器是極其精密的大型用電量設(shè)備，水對(duì)裝備會(huì)產(chǎn)生不可逆的毀滅影響，同時(shí)，水進(jìn)入輻射防護(hù)區(qū)后將被活化，進(jìn)而產(chǎn)生輻射污染。為此，在地下室防水施工時(shí)，應(yīng)遵循“截排防”的原則，在材料進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收、復(fù)試檢驗(yàn)到實(shí)際施工、隱蔽驗(yàn)收、閉水試驗(yàn)等環(huán)節(jié)中，做到先驗(yàn)收、后實(shí)施、步步為營。再例如，重離子醫(yī)學(xué)中心用電設(shè)備主要為離子源，磁鐵電源，高頻設(shè)備以及控制，治療終端及其相關(guān)配套設(shè)備等。離子源、回旋加速器、治療終端以及配套冷卻系統(tǒng)均為一級(jí)負(fù)荷，加速器配套的真空泵、控制裝置、數(shù)據(jù)中心、輻射防護(hù)設(shè)備等為一級(jí)負(fù)荷中的特別重要負(fù)荷，為此，對(duì)電網(wǎng)供電質(zhì)量和可靠性要求較高，建議應(yīng)采用兩路10kV 獨(dú)立電源供電，頻率偏差需控制在±0.2HZ之間，電壓偏差需控制在0%～7%(380V～406V)之間，電壓暫降或暫升持續(xù)時(shí)間需控制在5ms 以內(nèi)。

實(shí)踐與思考

隨著國家綜合實(shí)力的不斷增強(qiáng)和人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療需求的不斷提高，在一代代科研技術(shù)人員的不懈努力下，國產(chǎn)自主研發(fā)生產(chǎn)的重離子治療裝置正在飛速發(fā)展和不斷升級(jí)，未來我國重離子醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)前景將更為廣闊，也必將讓更多患者不出國門，即可享受到高端放療設(shè)備帶來的便捷。作為醫(yī)院的基建管理者，既要提升自身的專業(yè)儲(chǔ)備和實(shí)踐積累，也要關(guān)注國內(nèi)外的新政策、新數(shù)據(jù)和新成果，提高對(duì)重離子治療專項(xiàng)工藝和重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)的研判能力，爭(zhēng)當(dāng)領(lǐng)頭雁，做好傳幫帶，為后續(xù)重離子治療裝備朝著更小型化、高精準(zhǔn)性、高可靠性、多學(xué)科交叉的發(fā)展和建設(shè)積累經(jīng)驗(yàn)，為國家和社會(huì)培養(yǎng)醫(yī)工與基建融合的專業(yè)復(fù)合型人才，形成符合醫(yī)院自身發(fā)展的重離子醫(yī)學(xué)中心建設(shè)管理樣板。