男科三瘀的系統(tǒng)性辨識與臨床診療

王莉，葉有駿，張婷，錢鑫，錢文君，劉磊，閆譯，崔云

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

臨床中由三瘀導(dǎo)致的男科疾病種類多樣，致病因素相同但所表現(xiàn)的成瘀位置不同，病亦不同，從血瘀或精瘀分類論治者較多，從沖任之瘀論治者較少。本文闡述男科三瘀的系統(tǒng)性認(rèn)知和所致男科疾病的辨治，以期為臨床提供思路。

1 三瘀的分類與含義

男性瘀證可大體上分為三類：血瘀、沖任之瘀和精瘀。若將男性外周血管、沖任二脈與精室看成一條由三部分構(gòu)成的通路，那么三種瘀滯雖然從形成的病因病機(jī)上來說各有不同，但實(shí)際上是按照瘀滯的位置不同而分類的，從狹義上來講上段為血瘀、中段為沖任之瘀、下段則為精瘀。

1.1 血瘀外周血液運(yùn)行停滯即為血瘀，由血瘀所引起的病證便是血瘀證。關(guān)于血瘀一詞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然沒有明確提出，但有“惡血”“血脈凝泣”“留血”等多種近似血瘀的記載。先秦兩漢時(shí)期明確提出了“血瘀”“瘀血”等術(shù)語。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提到，血瘀是指血液凝結(jié)于體內(nèi)，是由于氣滯或外傷等各種原因?qū)е卵河魷跈C(jī)體某一部位的病理變化。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)的病理因素，血液運(yùn)行受阻停滯于機(jī)體某一部位則發(fā)為血瘀，引起疼痛、痛處固定不移、痛不可近等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為血瘀是男性不育癥、陽痿、良性前列腺增生癥、慢性前列腺炎等多種男科疾病的共同病理基礎(chǔ)和必然趨勢，常貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段。

1.2 精瘀精瘀是指敗精單獨(dú)瘀滯或與血液、痰濕、雜邪等共同瘀滯于精室，由于敗精擁堵精道，排精不暢，致使陰器疼痛，日久牽引少腹憋悶疼痛，導(dǎo)致房事不能或射精短少，或排精時(shí)陰莖有刺痛感，甚至不能排出精液的病癥。精瘀屬中醫(yī)白淫、白濁、精濁等范疇，如《素問·痿論》中提到：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫?！本鲋滓娪谌~天士《臨證指南醫(yī)案》：“精瘀者，當(dāng)先理其離宮腐濁，繼與補(bǔ)腎之治?！本觯址Q敗精，即生殖之精在化生、流通及疏泄等過程中出現(xiàn)異常，瘀阻于內(nèi)，日久瘀滯而成[3]。《雜病證治準(zhǔn)繩》曰：“蓋由精敗而腐者什九，由濕熱流注與虛者什一。”現(xiàn)代醫(yī)家石志超教授提出了廣義精瘀概念，他將精、血、水及其通行道路之精道、血道、溺道所表現(xiàn)的以血瘀血滯為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，統(tǒng)稱為精瘀[4]。精瘀引起的病證繁多，所涉及的類別有男科、外科等。但是現(xiàn)代研究精瘀引起的病證還是以男科疾病多見，如慢性前列腺炎、前列腺增生、陽痿、男性不育癥等。

1.3 沖任之瘀精室與外周血管之間負(fù)責(zé)血液的輸送和提供營養(yǎng)物質(zhì)的通路發(fā)生瘀滯可稱為沖任之瘀，由沖任之瘀所導(dǎo)致的疾病自然便是沖任瘀證。沖、任、督三脈皆起于胞中，同出會陰而異行，稱為“一源三歧”?！端貑枴す强照撈诹吩疲骸叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉?！比蚊}為陰脈之海、沖脈為血海，亦是人體之精氣生化之源，因其循行路線、涉及臟腑等的不同而體現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，滋潤寧靜起涵養(yǎng)作用者屬陰，形態(tài)可見且行于脈中起濡養(yǎng)作用者為血[1]?！妒颐劁洝吩唬骸鞍橐慌K，男女皆有。胞居于女，名女子胞，在男則言男子胞?！彪S著男科學(xué)的不斷發(fā)展成熟，男子胞的概念也逐漸明確，唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》言：“女子之胞，男子名為精室，乃氣血交會，化精胎之所，最為緊要?！蹦凶影麨榫?，又名精房、精宮，是男子奇恒之府[2]，為生殖之精生貯之處，具有生精和主泌精液的作用，是腎主生殖的重要組成部分?！额惤?jīng)附翼》謂其位置為“居直腸之前，膀胱之后，當(dāng)關(guān)元、氣海之間”?！皼_任”在男子包括了睪丸、陰莖的功能，是男子性征發(fā)育的基礎(chǔ)。男子胞（精室）從解剖形態(tài)上看，應(yīng)包括睪丸、附睪、精囊腺和前列腺等組織器官，沖、任、督三脈皆起于胞中，所以與男性生殖功能密切相關(guān)。

1.4 三瘀之間的關(guān)系從狹義上來看，外周血液運(yùn)行受阻，停滯于脈道，瘀滯不通為血瘀，血瘀發(fā)生于外周血管；外周血液與精室之間運(yùn)行氣血的通路受阻為沖任之瘀，形成于沖任二脈；精瘀則發(fā)生于精室，三者因位置不同而名稱不同。然而，人體是一個(gè)整體，血瘀-沖任之瘀-精瘀三者從解剖位置上來講又是立體的、相互貫通的，即從外周血管到運(yùn)輸通路再到精室。全身氣血相互貫通運(yùn)行，周而復(fù)始，如環(huán)無端，各個(gè)臟腑功能相互影響，相輔相成，所以，三者之間又不是孤立的，是互為因果的。腎為先天之本，脾胃為后天之本，氣血生化之源，各個(gè)臟腑功能協(xié)調(diào)為全身提供營養(yǎng)物質(zhì)。全身氣血充盈沖任氣血，沖任氣血是全身氣血的一個(gè)組成部分且影響人體全身氣血運(yùn)行，為精室輸送能量?！额惤?jīng)》云：“胞……在男子則為精室，在女子則為血室?！睕_、任、督三脈皆起于胞中，同出會陰而異行，稱為“一源三歧”?！鹅`樞·五音五味第六十五》云“沖脈、任脈起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海”，《仁齋直指方論》中：“男子二八天癸至，精氣溢瀉，沖任二脈男女均有?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》提及：“血海者，即沖脈也。男子藏精，女子系胞。”精室（男子胞）與血室（即女子胞）分別為男女的生殖器官，二者是沖任實(shí)現(xiàn)生殖功能的解剖基礎(chǔ)。沖任二脈皆起于胞中，為男子胞輸送氣血、提供營養(yǎng)物質(zhì)，而沖任又參與全身氣血的構(gòu)成，全身氣血為沖任提供動能和物質(zhì)基礎(chǔ)。所以，沖任是連接男子精室和外周氣血的橋梁，是二者氣血貫通的樞紐，其生理位置至關(guān)重要，若此處發(fā)生瘀滯則向上影響外周氣血的運(yùn)行，向下阻礙精室氣血的充盈。

2 病因病機(jī)

2.1 濕熱為患，痰邪阻滯《理瀹駢文》曰：“濕熱滲入膀胱，敗精流注。”《證治針經(jīng)》曰：“濕熱為患，宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉?！边^食肥甘厚味或平素飲酒無度，或是脾胃失調(diào)而釀生濕熱，然濕為陰邪，易襲陰位，熱邪擾動下焦與濕邪相合，久則發(fā)生瘀阻，導(dǎo)致精的運(yùn)行失度，流動之精停而為濁，積成敗精，發(fā)為精瘀；也可因熱邪蒸騰陰液，陰液不足，血液黏滯運(yùn)行不暢，久之停滯于外周或沖任而發(fā)為血瘀或沖任之瘀?！鞍俨〗杂商底魉睢?，外感風(fēng)寒六淫之邪導(dǎo)致氣逆液濁，津液停滯凝結(jié)為痰，影響氣血運(yùn)行輸布，停為外周或沖任則影響此處血脈流通，發(fā)為血瘀或沖任之瘀；也可與敗精結(jié)合停于精室發(fā)為精瘀。

2.2 情志不舒，勞逸失度《瘍醫(yī)大全》曰：“男女欲念萌動，陽物興舉……以致敗精濁血，流滯中途?！薄端貑枴吩疲骸罢煞虬藲q……七八，肝氣衰，筋不能動……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！备沃魇栊?，肝性喜條達(dá)惡抑郁，具有調(diào)暢氣機(jī)和情志的作用。怒則氣逆，致使肝火妄動，耗傷肝陰，肝陰不足不能濡養(yǎng)肝木，肝主疏泄功能異常，氣機(jī)郁滯，而肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)過陰器，肝氣郁結(jié)可致宗筋功能失常，痿弱不舉，氣滯精瘀[4]。而肝又主疏泄，氣為血之帥，若抑郁傷肝，肝氣不足，不能推動全身或沖任氣血的正常運(yùn)行則發(fā)為血瘀或沖任之瘀。《婦人大全良方》中有：“恣情交合，嗜欲不節(jié)，使敗精、瘀血聚于胞中?！睆埦霸捞岢觯骸胺踩酥畾庋t流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”《素問》中提到“勞則氣耗”。平素過勞，則氣機(jī)耗散而機(jī)體倦怠無力，氣的推動作用下降，助心行血的功能發(fā)生障礙，血液停滯于脈內(nèi)，發(fā)為沖任之瘀或血瘀；或房事不節(jié)以致相火擾動，致精血運(yùn)行失常，藏泄有異，不能收攝精液，精離其位而敗精使然，阻滯于精道發(fā)為精瘀。

2.3 臟腑失和《素問·上古天真論》有言：“男子之天癸，溢于沖任，充膚熱肉，而生髭須?！备递肌胺N子門”中提到：“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者陰也?！蹦I氣虧虛、肝失疏泄、心腎不交等臟腑功能失和都會致精血運(yùn)行失常，血液停滯于脈內(nèi)，發(fā)為血瘀或沖任之瘀；久之也可使得精液運(yùn)行失常，精離其位為敗精，發(fā)為精瘀。

3 治法

3.1 治則治法瘀滯的解剖位置決定了三者之間是相互影響的關(guān)系，既可以單獨(dú)致病，也可共同為患。三種瘀滯雖說各有不同，但究其根本即為所處部位的不同，血液或精液單獨(dú)或與其他雜邪、病理產(chǎn)物等停阻于不同的位置即為不同的瘀滯，進(jìn)而通過影響不同的臟腑器官表現(xiàn)出不同的癥狀，發(fā)為不同疾病，因此在治療上需要識別差異，辨證用藥。當(dāng)然，三種瘀滯證之間也各有關(guān)聯(lián)，所以在治療上也有可相互借鑒之處。異病同治是中醫(yī)學(xué)辨證論治思想框架中的重要組成部分，“證同則治同、證異則治異”是中醫(yī)學(xué)整體觀辨證論治思想的核心。人體的精、氣、血、陰陽實(shí)屬一脈，故而在臨床治療中有精氣血互生互化、陰陽互資互生的治療原則；其次，沖、任脈同出胞中，故其有各自擅長的主治也有相通之處。對于瘀引起的男科疾病，雖然表現(xiàn)形式不同，但辨證總體一致，在治療上總不過化瘀。所以在治療三瘀所致的男科疾病上應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣血并重的中醫(yī)男科病癥治療的整體觀，將其生理與病理作為一個(gè)整體來考慮；臨床治療時(shí)，需調(diào)和陰陽、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、精氣血并調(diào)，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療多方位、多層次、整體審查的優(yōu)勢。

3.2 分類治療男科辨病是對男科疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等總體規(guī)律和不同特點(diǎn)的認(rèn)識與把握，不僅可以從整體上知道疾病的治療，還能對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后做出預(yù)測，為論治打下基礎(chǔ)。只有辨證而不辨病很難把握疾病發(fā)展的全貌，因此，對于瘀所導(dǎo)致的男科疾病要作出準(zhǔn)確的病名診斷，把握疾病總體情況，才能為后續(xù)治療提供依據(jù)。對于瘀所導(dǎo)致的男科疾病，主要包括男性不育癥、勃起功能障礙、慢性前列腺炎、良性前列腺增生、血精等。

3.2.1 男性不育癥男性不育癥病因復(fù)雜，周少虎教授認(rèn)為精出不暢，瘀滯精道也[5]。對于精瘀引起的男性不育癥治療上可予桃紅四物湯活血化瘀通絡(luò)，臨癥加用疏肝之品；合并精索靜脈曲張者，常以川牛膝配升麻。賀菊喬教授認(rèn)為沖任瘀滯是導(dǎo)致男性不育的關(guān)鍵因素，他提出沖、任脈參與構(gòu)成了“腎-天癸-腎子（睪丸）軸”男性生殖理論，在治療男性不育癥時(shí)提出需重視調(diào)理沖任，在望聞問切、辨證論治的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合運(yùn)用沖任脈的引經(jīng)藥（葉天士提出“龜體陰，走任脈”，故龜甲可為任脈引經(jīng)之藥）和專治藥[6]（傅菁認(rèn)為“山藥、芡實(shí)專補(bǔ)任脈之虛”，當(dāng)歸、川芎、紫石英[7]可養(yǎng)血通沖脈，白芍可斂陰固沖任）。

3.2.2 勃起功能障礙對于血瘀所致的勃起功能障礙，李曰慶提出治療上當(dāng)注重活血化瘀，提倡分階段用藥，因人制宜[8]。輕癥患者以活血通絡(luò)為基礎(chǔ)，臨證以桃紅四物湯加減，配伍丹參、益母草等活血通絡(luò)、化瘀行血，使活血補(bǔ)血之品補(bǔ)而不滯。對于重癥患者臨證常用辛咸通絡(luò)蟲類藥作為活血化瘀重劑?！夺樉纳駮ぞ硪弧き偓幧駮觳俊酚涊d：“針能主表，藥能主里，針?biāo)幉⑿?，方可為醫(yī)，倚功全濟(jì)?！比魶_任二脈瘀滯導(dǎo)致男性生理機(jī)能異常時(shí)除藥物治療外，也可選用沖脈、任脈穴位活血化瘀行針灸治療，雙管齊下，提高臨床療效。對于奇經(jīng)實(shí)證，葉天士認(rèn)為多數(shù)是因奇經(jīng)氣血痹阻，治療當(dāng)疏通痹阻。若奇經(jīng)瘀血阻絡(luò)者，葉氏主張通補(bǔ)兼施，不可過補(bǔ)釀生腫脹。

3.2.3 慢性前列腺炎和良性前列腺增生陸江濤等[9]認(rèn)為血瘀是慢性前列腺炎病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素之一，在治療上以清熱利濕化瘀為主，瘀血去則局部血液運(yùn)行通暢，有利于消除炎癥反應(yīng)。他應(yīng)用自擬方（精道排毒丸）以清濕熱祛瘀濁治療慢性前列腺炎，能夠有效緩解患者疼痛和排尿癥狀，臨床療效確切。李海松認(rèn)為良性前列腺增生的根本病機(jī)為腎氣虧虛、瘀血阻絡(luò)[10]。在治療上以補(bǔ)腎益氣、活血消癥為基本治則，在臨床中隨證加減用藥，如癥積血瘀較盛者加用莪術(shù)、川牛膝等，療效顯著。

3.2.4 血精譚新華教授在治療瘀血所致的血精時(shí)方用桃紅四物湯合失笑散加減，兼有濕熱者加黃柏等清熱祛濕；兼見血塊者加水蛭、三七等加強(qiáng)祛瘀止血之效[11]?！堆C論》曰：“蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去；凡治血者，必先以祛瘀為要?！币虼?，王伊光在治療瘀血阻于經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的血精時(shí)采用破血祛瘀法，多用蟲類破血藥，常用方劑為血府逐瘀湯加減[12]?！堆C論》曰：“然使女子吐衄，則亦與男子無殊。男子下血，則亦與崩帶無異?！苯鸨７秸J(rèn)為男子血精癥與女子崩漏同屬沖脈病變，沖任瘀滯則生病變，所以治當(dāng)補(bǔ)腎固沖，血瘀則化瘀止血，選用生蒲黃、茜草炭、血余炭等[13]。

筆者認(rèn)為，男性不育癥病因復(fù)雜，單獨(dú)由三瘀中的一種所導(dǎo)致發(fā)病的幾率較小，一般都是幾種病機(jī)相互結(jié)合致病，或可兼有肝郁氣滯、脾氣虧虛、腎氣不足等，臨證可用活血方加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、枳實(shí)、甘草），同時(shí)也要根據(jù)伴隨癥狀酌情加入柴胡、郁金等疏肝，茯苓、白術(shù)等健脾以及續(xù)斷、菟絲子等滋腎之品。對于勃起功能障礙及前列腺疾病的發(fā)病，瘀多與其他病因相結(jié)合，所以在治療上應(yīng)當(dāng)以化瘀為中心結(jié)合“宣、通、散、利”等治法，將化瘀與祛濕、清熱、益腎、寧心等相結(jié)合，臨證可以根據(jù)證型不同以桂枝茯苓丸為主方加薏苡仁、茯苓等健脾，黃芩、蒲公英清熱，女貞子、墨旱蓮滋腎，五味子寧心等品。而血精則主要是射精時(shí)伴見血液，血液瘀滯不循脈道溢出脈外，所以治療上可以王清任的逐瘀湯為主方，脾虛時(shí)兼以健脾、腎虛時(shí)補(bǔ)腎、濕熱時(shí)予以清利濕熱等。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為三種瘀滯雖然原因各不相同，但究其根本實(shí)際上是瘀滯部位的不同，部位上的差異實(shí)際反映了人體氣血發(fā)揮了不同作用的差異，既是區(qū)別的體現(xiàn)，也是中醫(yī)學(xué)整體觀念的體現(xiàn)，也正是源于此，所以治療上既要識別差異，也要充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念的治療優(yōu)勢，因證立法，隨法選方，據(jù)方施治，臨證化裁。

在探討?zhàn)鲎C致男科疾病的過程中，也存在一些問題：目前對于血瘀致病的研究頗多，但對于精瘀和沖任之瘀的機(jī)理研究和中醫(yī)治療總結(jié)相對較少，沒有從三瘀出發(fā)建立一套以瘀為核心的男科疾病的病因病機(jī)、治則治法和理法方藥的系統(tǒng)理論總結(jié)和治療經(jīng)驗(yàn)參考。未來可以從這個(gè)方面入手，進(jìn)而能夠從多方面、多角度以及更高層面揭示疾病的本質(zhì)以及病種之間的相關(guān)性，為男科瘀證提供新的治療思路。