男科三瘀的系統(tǒng)性辨識與臨床診療

王莉，葉有駿，張婷，錢鑫，錢文君，劉磊，閆譯，崔云

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

臨床中由三瘀導(dǎo)致的男科疾病種類多樣，致病因素相同但所表現(xiàn)的成瘀位置不同，病亦不同，從血瘀或精瘀分類論治者較多，從沖任之瘀論治者較少。本文闡述男科三瘀的系統(tǒng)性認(rèn)知和所致男科疾病的辨治，以期為臨床提供思路。

1 三瘀的分類與含義

男性瘀證可大體上分為三類：血瘀、沖任之瘀和精瘀。若將男性外周血管、沖任二脈與精室看成一條由三部分構(gòu)成的通路，那么三種瘀滯雖然從形成的病因病機(jī)上來說各有不同，但實際上是按照瘀滯的位置不同而分類的，從狹義上來講上段為血瘀、中段為沖任之瘀、下段則為精瘀。

1.1 血瘀外周血液運行停滯即為血瘀，由血瘀所引起的病證便是血瘀證。關(guān)于血瘀一詞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然沒有明確提出，但有“惡血”“血脈凝泣”“留血”等多種近似血瘀的記載。先秦兩漢時期明確提出了“血瘀”“瘀血”等術(shù)語。王清任《醫(yī)林改錯》提到，血瘀是指血液凝結(jié)于體內(nèi)，是由于氣滯或外傷等各種原因?qū)е卵河魷跈C(jī)體某一部位的病理變化。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)的病理因素，血液運行受阻停滯于機(jī)體某一部位則發(fā)為血瘀，引起疼痛、痛處固定不移、痛不可近等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為血瘀是男性不育癥、陽痿、良性前列腺增生癥、慢性前列腺炎等多種男科疾病的共同病理基礎(chǔ)和必然趨勢，常貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段。

1.2 精瘀精瘀是指敗精單獨瘀滯或與血液、痰濕、雜邪等共同瘀滯于精室，由于敗精擁堵精道，排精不暢，致使陰器疼痛，日久牽引少腹憋悶疼痛，導(dǎo)致房事不能或射精短少，或排精時陰莖有刺痛感，甚至不能排出精液的病癥。精瘀屬中醫(yī)白淫、白濁、精濁等范疇，如《素問·痿論》中提到：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。”精瘀之名首見于葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“精瘀者，當(dāng)先理其離宮腐濁，繼與補(bǔ)腎之治。”精瘀，又稱敗精，即生殖之精在化生、流通及疏泄等過程中出現(xiàn)異常，瘀阻于內(nèi)，日久瘀滯而成[3]。《雜病證治準(zhǔn)繩》曰：“蓋由精敗而腐者什九，由濕熱流注與虛者什一?！爆F(xiàn)代醫(yī)家石志超教授提出了廣義精瘀概念，他將精、血、水及其通行道路之精道、血道、溺道所表現(xiàn)的以血瘀血滯為特點的病理狀態(tài)，統(tǒng)稱為精瘀[4]。精瘀引起的病證繁多，所涉及的類別有男科、外科等。但是現(xiàn)代研究精瘀引起的病證還是以男科疾病多見，如慢性前列腺炎、前列腺增生、陽痿、男性不育癥等。

1.3 沖任之瘀精室與外周血管之間負(fù)責(zé)血液的輸送和提供營養(yǎng)物質(zhì)的通路發(fā)生瘀滯可稱為沖任之瘀，由沖任之瘀所導(dǎo)致的疾病自然便是沖任瘀證。沖、任、督三脈皆起于胞中，同出會陰而異行，稱為“一源三歧”?！端貑枴す强照撈诹吩疲骸叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉?！比蚊}為陰脈之海、沖脈為血海，亦是人體之精氣生化之源，因其循行路線、涉及臟腑等的不同而體現(xiàn)出不同的特點，滋潤寧靜起涵養(yǎng)作用者屬陰，形態(tài)可見且行于脈中起濡養(yǎng)作用者為血[1]?！妒颐劁洝吩唬骸鞍橐慌K，男女皆有。胞居于女，名女子胞，在男則言男子胞?！彪S著男科學(xué)的不斷發(fā)展成熟，男子胞的概念也逐漸明確，唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》言：“女子之胞，男子名為精室，乃氣血交會，化精胎之所，最為緊要?！蹦凶影麨榫?，又名精房、精宮，是男子奇恒之府[2]，為生殖之精生貯之處，具有生精和主泌精液的作用，是腎主生殖的重要組成部分?！额惤?jīng)附翼》謂其位置為“居直腸之前，膀胱之后，當(dāng)關(guān)元、氣海之間”。“沖任”在男子包括了睪丸、陰莖的功能，是男子性征發(fā)育的基礎(chǔ)。男子胞（精室）從解剖形態(tài)上看，應(yīng)包括睪丸、附睪、精囊腺和前列腺等組織器官，沖、任、督三脈皆起于胞中，所以與男性生殖功能密切相關(guān)。

1.4 三瘀之間的關(guān)系從狹義上來看，外周血液運行受阻，停滯于脈道，瘀滯不通為血瘀，血瘀發(fā)生于外周血管；外周血液與精室之間運行氣血的通路受阻為沖任之瘀，形成于沖任二脈；精瘀則發(fā)生于精室，三者因位置不同而名稱不同。然而，人體是一個整體，血瘀-沖任之瘀-精瘀三者從解剖位置上來講又是立體的、相互貫通的，即從外周血管到運輸通路再到精室。全身氣血相互貫通運行，周而復(fù)始，如環(huán)無端，各個臟腑功能相互影響，相輔相成，所以，三者之間又不是孤立的，是互為因果的。腎為先天之本，脾胃為后天之本，氣血生化之源，各個臟腑功能協(xié)調(diào)為全身提供營養(yǎng)物質(zhì)。全身氣血充盈沖任氣血，沖任氣血是全身氣血的一個組成部分且影響人體全身氣血運行，為精室輸送能量。《類經(jīng)》云：“胞……在男子則為精室，在女子則為血室?！睕_、任、督三脈皆起于胞中，同出會陰而異行，稱為“一源三歧”。《靈樞·五音五味第六十五》云“沖脈、任脈起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之?！?，《仁齋直指方論》中：“男子二八天癸至，精氣溢瀉，沖任二脈男女均有?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》提及：“血海者，即沖脈也。男子藏精，女子系胞。”精室（男子胞）與血室（即女子胞）分別為男女的生殖器官，二者是沖任實現(xiàn)生殖功能的解剖基礎(chǔ)。沖任二脈皆起于胞中，為男子胞輸送氣血、提供營養(yǎng)物質(zhì)，而沖任又參與全身氣血的構(gòu)成，全身氣血為沖任提供動能和物質(zhì)基礎(chǔ)。所以，沖任是連接男子精室和外周氣血的橋梁，是二者氣血貫通的樞紐，其生理位置至關(guān)重要，若此處發(fā)生瘀滯則向上影響外周氣血的運行，向下阻礙精室氣血的充盈。

2 病因病機(jī)

2.1 濕熱為患，痰邪阻滯《理瀹駢文》曰：“濕熱滲入膀胱，敗精流注?！薄蹲C治針經(jīng)》曰：“濕熱為患，宗筋必弛縱而不堅舉?！边^食肥甘厚味或平素飲酒無度，或是脾胃失調(diào)而釀生濕熱，然濕為陰邪，易襲陰位，熱邪擾動下焦與濕邪相合，久則發(fā)生瘀阻，導(dǎo)致精的運行失度，流動之精停而為濁，積成敗精，發(fā)為精瘀；也可因熱邪蒸騰陰液，陰液不足，血液黏滯運行不暢，久之停滯于外周或沖任而發(fā)為血瘀或沖任之瘀?！鞍俨〗杂商底魉睢?，外感風(fēng)寒六淫之邪導(dǎo)致氣逆液濁，津液停滯凝結(jié)為痰，影響氣血運行輸布，停為外周或沖任則影響此處血脈流通，發(fā)為血瘀或沖任之瘀；也可與敗精結(jié)合停于精室發(fā)為精瘀。

2.2 情志不舒，勞逸失度《瘍醫(yī)大全》曰：“男女欲念萌動，陽物興舉……以致敗精濁血，流滯中途?！薄端貑枴吩疲骸罢煞虬藲q……七八，肝氣衰，筋不能動……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！备沃魇栊?，肝性喜條達(dá)惡抑郁，具有調(diào)暢氣機(jī)和情志的作用。怒則氣逆，致使肝火妄動，耗傷肝陰，肝陰不足不能濡養(yǎng)肝木，肝主疏泄功能異常，氣機(jī)郁滯，而肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)過陰器，肝氣郁結(jié)可致宗筋功能失常，痿弱不舉，氣滯精瘀[4]。而肝又主疏泄，氣為血之帥，若抑郁傷肝，肝氣不足，不能推動全身或沖任氣血的正常運行則發(fā)為血瘀或沖任之瘀?！秼D人大全良方》中有：“恣情交合，嗜欲不節(jié)，使敗精、瘀血聚于胞中?！睆埦霸捞岢觯骸胺踩酥畾庋?，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”《素問》中提到“勞則氣耗”。平素過勞，則氣機(jī)耗散而機(jī)體倦怠無力，氣的推動作用下降，助心行血的功能發(fā)生障礙，血液停滯于脈內(nèi)，發(fā)為沖任之瘀或血瘀；或房事不節(jié)以致相火擾動，致精血運行失常，藏泄有異，不能收攝精液，精離其位而敗精使然，阻滯于精道發(fā)為精瘀。

2.3 臟腑失和《素問·上古天真論》有言：“男子之天癸，溢于沖任，充膚熱肉，而生髭須?！备递肌胺N子門”中提到：“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者陰也?！蹦I氣虧虛、肝失疏泄、心腎不交等臟腑功能失和都會致精血運行失常，血液停滯于脈內(nèi)，發(fā)為血瘀或沖任之瘀；久之也可使得精液運行失常，精離其位為敗精，發(fā)為精瘀。

3 治法

3.1 治則治法瘀滯的解剖位置決定了三者之間是相互影響的關(guān)系，既可以單獨致病，也可共同為患。三種瘀滯雖說各有不同，但究其根本即為所處部位的不同，血液或精液單獨或與其他雜邪、病理產(chǎn)物等停阻于不同的位置即為不同的瘀滯，進(jìn)而通過影響不同的臟腑器官表現(xiàn)出不同的癥狀，發(fā)為不同疾病，因此在治療上需要識別差異，辨證用藥。當(dāng)然，三種瘀滯證之間也各有關(guān)聯(lián)，所以在治療上也有可相互借鑒之處。異病同治是中醫(yī)學(xué)辨證論治思想框架中的重要組成部分，“證同則治同、證異則治異”是中醫(yī)學(xué)整體觀辨證論治思想的核心。人體的精、氣、血、陰陽實屬一脈，故而在臨床治療中有精氣血互生互化、陰陽互資互生的治療原則；其次，沖、任脈同出胞中，故其有各自擅長的主治也有相通之處。對于瘀引起的男科疾病，雖然表現(xiàn)形式不同，但辨證總體一致，在治療上總不過化瘀。所以在治療三瘀所致的男科疾病上應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣血并重的中醫(yī)男科病癥治療的整體觀，將其生理與病理作為一個整體來考慮；臨床治療時，需調(diào)和陰陽、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、精氣血并調(diào)，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療多方位、多層次、整體審查的優(yōu)勢。

3.2 分類治療男科辨病是對男科疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等總體規(guī)律和不同特點的認(rèn)識與把握，不僅可以從整體上知道疾病的治療，還能對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后做出預(yù)測，為論治打下基礎(chǔ)。只有辨證而不辨病很難把握疾病發(fā)展的全貌，因此，對于瘀所導(dǎo)致的男科疾病要作出準(zhǔn)確的病名診斷，把握疾病總體情況，才能為后續(xù)治療提供依據(jù)。對于瘀所導(dǎo)致的男科疾病，主要包括男性不育癥、勃起功能障礙、慢性前列腺炎、良性前列腺增生、血精等。

3.2.1 男性不育癥男性不育癥病因復(fù)雜，周少虎教授認(rèn)為精出不暢，瘀滯精道也[5]。對于精瘀引起的男性不育癥治療上可予桃紅四物湯活血化瘀通絡(luò)，臨癥加用疏肝之品；合并精索靜脈曲張者，常以川牛膝配升麻。賀菊喬教授認(rèn)為沖任瘀滯是導(dǎo)致男性不育的關(guān)鍵因素，他提出沖、任脈參與構(gòu)成了“腎-天癸-腎子（睪丸）軸”男性生殖理論，在治療男性不育癥時提出需重視調(diào)理沖任，在望聞問切、辨證論治的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合運用沖任脈的引經(jīng)藥（葉天士提出“龜體陰，走任脈”，故龜甲可為任脈引經(jīng)之藥）和專治藥[6]（傅菁認(rèn)為“山藥、芡實專補(bǔ)任脈之虛”，當(dāng)歸、川芎、紫石英[7]可養(yǎng)血通沖脈，白芍可斂陰固沖任）。

3.2.2 勃起功能障礙對于血瘀所致的勃起功能障礙，李曰慶提出治療上當(dāng)注重活血化瘀，提倡分階段用藥，因人制宜[8]。輕癥患者以活血通絡(luò)為基礎(chǔ)，臨證以桃紅四物湯加減，配伍丹參、益母草等活血通絡(luò)、化瘀行血，使活血補(bǔ)血之品補(bǔ)而不滯。對于重癥患者臨證常用辛咸通絡(luò)蟲類藥作為活血化瘀重劑?！夺樉纳駮ぞ硪弧き偓幧駮觳俊酚涊d：“針能主表，藥能主里，針?biāo)幉⑿?，方可為醫(yī)，倚功全濟(jì)?！比魶_任二脈瘀滯導(dǎo)致男性生理機(jī)能異常時除藥物治療外，也可選用沖脈、任脈穴位活血化瘀行針灸治療，雙管齊下，提高臨床療效。對于奇經(jīng)實證，葉天士認(rèn)為多數(shù)是因奇經(jīng)氣血痹阻，治療當(dāng)疏通痹阻。若奇經(jīng)瘀血阻絡(luò)者，葉氏主張通補(bǔ)兼施，不可過補(bǔ)釀生腫脹。

3.2.3 慢性前列腺炎和良性前列腺增生陸江濤等[9]認(rèn)為血瘀是慢性前列腺炎病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素之一，在治療上以清熱利濕化瘀為主，瘀血去則局部血液運行通暢，有利于消除炎癥反應(yīng)。他應(yīng)用自擬方（精道排毒丸）以清濕熱祛瘀濁治療慢性前列腺炎，能夠有效緩解患者疼痛和排尿癥狀，臨床療效確切。李海松認(rèn)為良性前列腺增生的根本病機(jī)為腎氣虧虛、瘀血阻絡(luò)[10]。在治療上以補(bǔ)腎益氣、活血消癥為基本治則，在臨床中隨證加減用藥，如癥積血瘀較盛者加用莪術(shù)、川牛膝等，療效顯著。

3.2.4 血精譚新華教授在治療瘀血所致的血精時方用桃紅四物湯合失笑散加減，兼有濕熱者加黃柏等清熱祛濕；兼見血塊者加水蛭、三七等加強(qiáng)祛瘀止血之效[11]?！堆C論》曰：“蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去；凡治血者，必先以祛瘀為要。”因此，王伊光在治療瘀血阻于經(jīng)絡(luò)所導(dǎo)致的血精時采用破血祛瘀法，多用蟲類破血藥，常用方劑為血府逐瘀湯加減[12]?！堆C論》曰：“然使女子吐衄，則亦與男子無殊。男子下血，則亦與崩帶無異?！苯鸨７秸J(rèn)為男子血精癥與女子崩漏同屬沖脈病變，沖任瘀滯則生病變，所以治當(dāng)補(bǔ)腎固沖，血瘀則化瘀止血，選用生蒲黃、茜草炭、血余炭等[13]。

筆者認(rèn)為，男性不育癥病因復(fù)雜，單獨由三瘀中的一種所導(dǎo)致發(fā)病的幾率較小，一般都是幾種病機(jī)相互結(jié)合致病，或可兼有肝郁氣滯、脾氣虧虛、腎氣不足等，臨證可用活血方加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、枳實、甘草），同時也要根據(jù)伴隨癥狀酌情加入柴胡、郁金等疏肝，茯苓、白術(shù)等健脾以及續(xù)斷、菟絲子等滋腎之品。對于勃起功能障礙及前列腺疾病的發(fā)病，瘀多與其他病因相結(jié)合，所以在治療上應(yīng)當(dāng)以化瘀為中心結(jié)合“宣、通、散、利”等治法，將化瘀與祛濕、清熱、益腎、寧心等相結(jié)合，臨證可以根據(jù)證型不同以桂枝茯苓丸為主方加薏苡仁、茯苓等健脾，黃芩、蒲公英清熱，女貞子、墨旱蓮滋腎，五味子寧心等品。而血精則主要是射精時伴見血液，血液瘀滯不循脈道溢出脈外，所以治療上可以王清任的逐瘀湯為主方，脾虛時兼以健脾、腎虛時補(bǔ)腎、濕熱時予以清利濕熱等。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為三種瘀滯雖然原因各不相同，但究其根本實際上是瘀滯部位的不同，部位上的差異實際反映了人體氣血發(fā)揮了不同作用的差異，既是區(qū)別的體現(xiàn)，也是中醫(yī)學(xué)整體觀念的體現(xiàn)，也正是源于此，所以治療上既要識別差異，也要充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念的治療優(yōu)勢，因證立法，隨法選方，據(jù)方施治，臨證化裁。

在探討?zhàn)鲎C致男科疾病的過程中，也存在一些問題：目前對于血瘀致病的研究頗多，但對于精瘀和沖任之瘀的機(jī)理研究和中醫(yī)治療總結(jié)相對較少，沒有從三瘀出發(fā)建立一套以瘀為核心的男科疾病的病因病機(jī)、治則治法和理法方藥的系統(tǒng)理論總結(jié)和治療經(jīng)驗參考。未來可以從這個方面入手，進(jìn)而能夠從多方面、多角度以及更高層面揭示疾病的本質(zhì)以及病種之間的相關(guān)性，為男科瘀證提供新的治療思路。