經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)與腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療老年肝膽管結(jié)石的效果比較

梁 舜，陳福才，陳 捷

（梧州市工人醫(yī)院普外科，廣西 梧州 543001）

肝膽管結(jié)石原發(fā)于肝內(nèi)膽管，多為色素性結(jié)石，可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，且兩者可以并存，是我國常見而難治的膽管疾病。肝膽管結(jié)石的發(fā)病原因比較復(fù)雜，膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽汁淤積、膽汁缺乏等均會誘發(fā)結(jié)石的形成，目前主要采用手術(shù)治療，以最大程度地取凈結(jié)石、解除膽管梗阻，但老年肝膽管結(jié)石患者大多機(jī)體功能較差，且多合并其他疾病，如何選擇合適的手術(shù)治療措施在提高治療效果的同時(shí)降低機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度是目前重要的一個(gè)研究方向[1]。腹腔鏡切開取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具優(yōu)勢，但是該術(shù)式需要建立氣腹，可能對患者血流動力學(xué)與肺功能造成不利影響[2]。經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)是穿刺取石術(shù)的一種優(yōu)化術(shù)式，其結(jié)石清除率高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，尤其對手術(shù)高危患者與高齡患者具有更高的適用性[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懡?jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)與腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療老年肝膽管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取梧州市工人醫(yī)院2021 年8 月至2023年2 月期間收治的60 例老年肝膽管結(jié)石患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對照組中男、女患者分別為18、12 例；年齡60~79 歲，平均（69.53±5.68）歲；Child-Pugh 肝功能分級[4]：A 級13 例，B 級17 例。觀察組中男、女患者分別為17、13 例；年齡60~76 歲，平均（68.87±4.82）歲；Child-Pugh 肝功能分級：A 級15 例，B 級15 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2011 中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[5]中肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②無經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)與腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)禁忌證者；③年齡≥ 60歲者；④凝血功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管癌者；②有開腹史者；③復(fù)發(fā)性結(jié)石者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法入院后接受CT、B 超等常規(guī)影像學(xué)檢查，確定結(jié)石位置，針對患者具體情況，給予補(bǔ)充白蛋白與護(hù)肝治療。對照組患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧梗萌敫骨荤R后尋找肝臟，充分暴露膽總管，切斷膽囊動脈，對膽囊管遠(yuǎn)端進(jìn)行夾閉處理，根據(jù)結(jié)石位置、大小，切開膽總管前壁5~15 mm，使用一次性使用取石網(wǎng)籃[普瑞斯星（常州）醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152020370，型號：PNRC-2040-D-W]取石，取石完畢后采用腹腔鏡確認(rèn)膽總管下端的通暢情況，再對膽總管切口進(jìn)行縫合，縫合完畢后，確認(rèn)其無膽漏和滲血，探查腹腔確認(rèn)無活動性出血，解除二氧化碳?xì)飧?，縫合切口。觀察組患者行經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)，在B 超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)膽管，回抽見膽汁，放置超滑導(dǎo)絲到肝膽管，逐步予筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到14 F，穿入鞘套管后，置入纖維輸尿管腎鏡（理查德沃爾夫有限責(zé)任公司，國械注進(jìn)20153060369，型號：F8.0/9.8），觀察膽道狹窄和結(jié)石分布情況。在探查過程中，用溫生理鹽水將小結(jié)石沖洗流出。膽道鏡沿右肝內(nèi)膽管進(jìn)入膽總管，使用一次性使用取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，操作時(shí)，注意保護(hù)膽管壁，取石完畢后，需要探查膽總管下段開口通暢，最后縫合切口。兩組患者術(shù)后12 h 均禁食并行抗感染治療，且術(shù)后隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石總?cè)〕雎?、術(shù)后切口疼痛評分，切口疼痛評分采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估，評分范圍為0~10 分，分值越高表示疼痛程度越重。②膽紅素水平。分別于術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，采用全自動生化分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號：cobas 8 000 c702）檢測血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素水平。③炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周分別采集兩組患者血樣，采集方法同②，取一部分血液以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇，另一部分血液采用全自動血細(xì)胞分析儀（美國貝克曼庫爾特，型號：DxH 800）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)。④并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，比較兩組患者腹腔感染、肝門區(qū)積液等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者結(jié)石總?cè)〕雎省AS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者膽紅素水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個(gè)月兩組患者血清膽紅素水平均顯著降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膽紅素水平比較(μmol/L，±s )

表2 兩組患者膽紅素水平比較(μmol/L，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

?

2.3 兩組患者炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d、1 周兩組患者血清炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)水平均呈先升高后降低的趨勢；術(shù)后1 d，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后1 周兩組患者炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，#P＜0.05。

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組患者發(fā)生腹腔感染1 例、肝門區(qū)積液1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（2/30），觀察組患者發(fā)生腹腔感染1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見病癥，多發(fā)于中老年人群，外科手術(shù)是治療該疾病的常用方法，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、對周圍組織牽拉少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但是，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者通常合并膽道與血管結(jié)構(gòu)的改變，開展腹腔鏡手術(shù)的難度較高，會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，難免會對患者應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)造成影響；且對于膽總管較細(xì)的患者不適合行膽總管切開取石術(shù)[7]。經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其克服了其他內(nèi)鏡治療方式無法直視肝內(nèi)膽管的缺點(diǎn)，該項(xiàng)技術(shù)用于治療肝膽管結(jié)石的結(jié)石清除效果已得到很多學(xué)者和醫(yī)生的認(rèn)可，因此被廣泛應(yīng)用并不斷發(fā)展和優(yōu)化，目前臨床上常用的經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)分為Ⅰ期法和Ⅱ期法，Ⅰ期法為同期取石，Ⅱ期法需分步擴(kuò)張?jiān)殳?，后期取石[8]。

本研究中，觀察組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，表明相較于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)治療老年肝膽管結(jié)石的效果更優(yōu)，患者在術(shù)中出血量更少。兩組患者結(jié)石總?cè)〕雎?、VAS 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與此次納入研究的患者例數(shù)較少有關(guān)，另外，也證實(shí)經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)安全有效，可作為老年肝膽管結(jié)石的有效微創(chuàng)治療方法。

在經(jīng)歷創(chuàng)傷、手術(shù)后，炎癥因子可以在應(yīng)激狀態(tài)下升高，皮質(zhì)醇水平與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)。膽紅素在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者機(jī)體中呈高表達(dá)，其水平與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)利用保護(hù)性鞘管可以保障取石過程的安全性，可避免損傷膽管或其他組織，減少出血，進(jìn)而減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)經(jīng)過B 超引導(dǎo)，可以明確結(jié)石及狹窄位置，術(shù)中所使用的硬質(zhì)膽道鏡能保障術(shù)野的清晰，保證了取石率；經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)還可以解除肝內(nèi)膽管狹窄保證引流通暢，進(jìn)而減少了肝門區(qū)積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善肝功能，利于膽紅素的排出[9]。本研究中，與對照組比，觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月血清膽紅素及術(shù)后1 d 炎癥因子與皮質(zhì)醇水平均更低，提示經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激較輕微，可有效改善患者的肝功能。需要注意的是，老年患者是一個(gè)特殊群體，其存在影響手術(shù)安全的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，因此需做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者術(shù)前的身體狀態(tài)，術(shù)后還需要進(jìn)行密切監(jiān)測和護(hù)理，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。

綜上，相較于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)治療老年肝膽管結(jié)石的效果更優(yōu)，有效改善患者胃腸功能，減少術(shù)中出血量，改善膽紅素水平，患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕，值得臨床推廣應(yīng)用。