全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較

呂 新，張慶超，鄒 沖

（沛縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221600）

全身麻醉是老年人常用的麻醉方法，但老年患者肝、腎功能衰退，對(duì)麻醉藥物的代謝能力降低，麻醉藥物會(huì)殘留體內(nèi)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致語(yǔ)言概括能力和人格的改變。因此選擇合適的麻醉方案，對(duì)減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、快速恢復(fù)術(shù)后患者認(rèn)知功能至關(guān)重要。全憑靜脈麻醉和吸入麻醉是臨床較為常見(jiàn)的麻醉方式，吸入麻醉是通過(guò)呼吸系統(tǒng)吸入麻醉藥物，常用吸入麻醉藥物有七氟烷，其起效快、安全性強(qiáng)，藥物經(jīng)過(guò)呼吸進(jìn)入血液，抑制中樞神經(jīng)而起到麻醉的作用，術(shù)后藥物可經(jīng)由肺部排出體外，但術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，患有肺部疾病患者不適用，且吸入麻醉藥物在腦部能誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡增強(qiáng)，增加患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。全憑靜脈麻醉是通過(guò)注射的方式將麻醉藥注入患者體內(nèi)，常用藥物為瑞芬太尼和丙泊酚，藥物通過(guò)血液循環(huán)，快速作用于大腦，實(shí)施方便，對(duì)呼吸系統(tǒng)沒(méi)有特殊要求，且靜脈給藥的劑量精確，可減輕麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)的傷害，安全性高[2]?；诖耍狙芯恐荚趯?duì)比全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響以及麻醉后的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至12 月期間沛縣人民醫(yī)院收治的60 例進(jìn)行手術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對(duì)照組中男性患者18 例，女性患者12 例；年齡60~87 歲，平均（77.63±2.08）歲。試驗(yàn)組中男性患者12 例，女性患者18 例；年齡62~90 歲，平均（77.59±2.11）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)Ⅰ ~ Ⅲ級(jí)者；年齡60~90 歲者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏者；長(zhǎng)期酗酒和藥物依賴(lài)者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者等。沛縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者對(duì)研究所用藥物方法及不良反應(yīng)均知曉，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法首先建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓等生命體征。隨后進(jìn)行3 min 面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)予以0.04 mg/kg 體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、0.15 mg/kg 體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格：20 mg）、0.2 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、50~100 mg 丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），靜脈注射給藥，當(dāng)患者肌肉松弛和睫毛反應(yīng)消失后，行氣管插管，并通過(guò)呼吸機(jī)為患者供氧。對(duì)照組患者術(shù)中實(shí)施吸入麻醉：持續(xù)吸入1%~3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶），根據(jù)患者心率、血壓調(diào)整藥物用量。試驗(yàn)組患者實(shí)施全憑靜脈麻醉：持續(xù)泵入1~4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液，0.25~0.5 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）。術(shù)中據(jù)患者生命體征與病情動(dòng)態(tài)調(diào)整給藥劑量與速率，且間斷給予肌松藥維持肌肉松弛狀態(tài)，術(shù)畢停藥。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后導(dǎo)管拔出時(shí)間、蘇醒時(shí)間。②認(rèn)知功能。術(shù)后1、3、6、12 h 進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評(píng)估，該量表共包含30 項(xiàng)題目，總分為30 分，分值越高，認(rèn)知功能越好。③血流動(dòng)力學(xué)。比較兩組患者麻醉前、麻醉后10 min 心率、收縮壓及舒張壓。④中樞神經(jīng)特異性蛋白β（S100β）水平。麻醉前、術(shù)后1、3 d 采集患者靜脈血2 mL，離心取血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)S100β 水平。⑤不良反應(yīng)。包括蘇醒延遲、吸入性肺炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；以S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較對(duì)照組患者術(shù)后導(dǎo)管拔除時(shí)間和蘇醒時(shí)間分別為（28.35±2.32） min、（26.43±3.50） min，試驗(yàn)組患者術(shù)后導(dǎo)管拔除時(shí)間和蘇醒時(shí)間分別為（16.36±2.16） min、 （11.86±3.34） min，試驗(yàn)組均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t術(shù)后導(dǎo)管拔除時(shí)間=20.718，t術(shù)后蘇醒時(shí)間=16.495，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后MMSE 評(píng)分比較術(shù)后1~12 h 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分均升高，且術(shù)后1、3、6、12 h 試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE 評(píng)分升高幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后MMSE 評(píng)分比較( 分，±s)

表1 兩組患者術(shù)后MMSE 評(píng)分比較( 分，±s)

注：與術(shù)后1 h 比，*P＜0.05；與術(shù)后3 h 比，#P＜0.05；術(shù)后6 h，△P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表。

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2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與麻醉前比，麻醉后10 min 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓均降低，但試驗(yàn)組降低幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與麻醉前比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 兩組患者血清S100β 水平比較與麻醉前比，術(shù)后1、3 d 兩組患者血清S100β 水平均先升高再降低，且不同時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組患者血清S100β 水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清S100β 水平比較(μg/L，±s)

表3 兩組患者血清S100β 水平比較(μg/L，±s)

注：與麻醉前比，▲P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，□P＜0.05。S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白β。

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2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（3.33% vs 33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的多種精神類(lèi)疾病癥狀和臨床表現(xiàn)，麻醉藥物屬于影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體的各種機(jī)能都在逐步減退，尤其是肝、腎功能減退，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性降低，同時(shí)對(duì)麻醉藥的排泄能力也下降，從而導(dǎo)致殘留的麻醉藥物對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)N 型膽堿受體發(fā)揮抑制作用，不僅易導(dǎo)致老年患者術(shù)后呼吸狀態(tài)不佳、蘇醒延遲等情況發(fā)生，還會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)[5]。因此選擇一種適合老年患者的麻醉方法，對(duì)減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生尤為重要。

吸入麻醉藥七氟烷在組織、血液內(nèi)具有較低的溶解度，可直接作用于患者的大腦皮質(zhì)。但吸入麻醉藥具有一定的神經(jīng)毒性作用，可誘導(dǎo)炎癥因子釋放，損傷神經(jīng)元細(xì)胞，老年患者的神經(jīng)功能已經(jīng)出現(xiàn)衰退，在麻醉藥物的作用下，更易引發(fā)認(rèn)知功能障礙[6]。全憑靜脈麻醉藥物瑞芬太尼是一種超短效阿片受體激動(dòng)劑，能有效抑制手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，且其結(jié)構(gòu)中的酯鍵能夠被血液中的非特異性脂酶快速水解，具有起效快、作用短、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)蓄積等特點(diǎn)；而丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜效果，可控性強(qiáng)，通過(guò)注射的方式將麻醉藥物注入患者體內(nèi)，藥物通過(guò)血液循環(huán)，快速作用于大腦，實(shí)施方便，對(duì)呼吸系統(tǒng)沒(méi)有特殊要求，靜脈給藥的劑量精確，安全性高，雖然丙泊酚也能引發(fā)認(rèn)知功能障礙，但相較于吸入麻醉藥物，其作用較弱，且全憑靜脈麻醉后，患者機(jī)體會(huì)較快分解掉丙泊酚和瑞芬太尼，藥物在體內(nèi)存留時(shí)間較短，對(duì)中樞神經(jīng)的影響也相對(duì)減少，患者術(shù)后恢復(fù)快[7]。

人體血清中S100β 含量較低，但如果腦部因腦血管性疾病，外傷或麻醉等原因造成損傷時(shí)，血清S100β 便會(huì)流入到患者血液中，導(dǎo)致人體血清S100β 含量升高[8]。因此，S100β 水平常作為判斷缺血性腦損傷的一種特異性標(biāo)志，與患者認(rèn)知功能有較大關(guān)聯(lián)。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后導(dǎo)管拔除時(shí)間和蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)后1、3、6、12 h 試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后1、3 d 試驗(yàn)組患者血清S100β 水平均低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明相比于吸入麻醉，使用全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者中樞神經(jīng)損傷較小，術(shù)后認(rèn)知功能可快速恢復(fù)，導(dǎo)管拔除時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快，且安全性較高。

手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于生命體征的維持，而麻醉藥本身可引起一定范圍血管擴(kuò)張和心功能抑制。但吸入麻醉通過(guò)呼吸道將麻醉藥吸入到肺內(nèi)，進(jìn)入肺血液循環(huán)，然后隨著血液循環(huán)到達(dá)腦部血液循環(huán)，起效較慢，需用的藥物劑量大，而老年人因臟器生理功能下降、代謝減慢，對(duì)麻醉藥物的敏感性增加，血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生波動(dòng)[9]；而全憑靜脈麻醉方法通過(guò)靜脈注入到人體內(nèi)，再經(jīng)體內(nèi)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與吸入麻醉相比，對(duì)人體生理影響小，起效快，且全憑靜脈麻醉可根據(jù)血漿濃度或效應(yīng)濃度作為控制目標(biāo)進(jìn)而對(duì)藥物用量進(jìn)行調(diào)整，可更好地實(shí)現(xiàn)靜脈用藥個(gè)體化，能迅速達(dá)到預(yù)期靶濃度，降低藥物用量，調(diào)控麻醉深度，在確保麻醉深度的同時(shí)能夠減少因藥物濃度過(guò)分波動(dòng)而引起的血流動(dòng)力學(xué)改變[10-11]。本研究中，與麻醉前比，麻醉后10 min 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓均降低，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組，表明全憑靜脈麻醉較吸入麻醉更能維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上，相比于吸入麻醉，使用全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者中樞神經(jīng)損傷較小，損害時(shí)間短，術(shù)后認(rèn)知功能可快速恢復(fù)，縮短導(dǎo)管拔除時(shí)間，術(shù)后蘇醒快，能夠維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性較高，是老年手術(shù)中比較優(yōu)質(zhì)的麻醉方式，可以應(yīng)用于臨床中。