早產(chǎn)兒腦損傷高危因素分析與前瞻性隊列建立研究

孫大權(quán)，王 鑫

（1.連云港市婦幼保健院兒科；2.連云港市婦幼保健院高危兒管理科，江蘇 連云港 222000）

隨著近幾年圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯升高，但由于早產(chǎn)兒各器官未完全成熟，容易受到機體內(nèi)外多種因素的干擾，極易出現(xiàn)大腦損害，因此早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率也隨之增加[1]。早產(chǎn)兒腦損傷是指早產(chǎn)兒因各種原因?qū)е碌哪X部損傷，可能會造成一系列的神經(jīng)發(fā)育障礙及認知、運動、感知等領(lǐng)域的障礙[2]。早產(chǎn)兒腦損傷與其發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)，如胎兒在母體內(nèi)受到窘迫、產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況及出生時患有窒息等，但具體病因還需臨床深入研究探討?；诖?，本研究旨在分析早產(chǎn)兒腦損傷相關(guān)危險因素，以此為臨床防治工作提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年12 月連云港市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房的100 例出生時體質(zhì)量低于2 500 g 或妊娠期少于37 周的早產(chǎn)兒納入隊列研究。根據(jù)是否發(fā)生腦損傷將其分為腦損傷組（19 例）、無腦損傷組（81 例）。納入標準：腦損傷組早產(chǎn)兒符合《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識》[3]中早產(chǎn)兒腦損傷的診斷標準，經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；入院時日齡不超過7 d 者等。排除標準：住院期間要求放棄治療者；合并先天性染色體異常或遺傳代謝病者；合并嚴重先天性心臟病者；合并先天性消化道畸形等。研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準執(zhí)行，早產(chǎn)兒法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法①調(diào)查并統(tǒng)計所有產(chǎn)婦生產(chǎn)期基本資料，包括有無妊娠期高血壓疾病、孕母絨毛膜羊膜炎、妊娠期糖尿病、妊娠期感染、使用激素抗炎及羊水量異常等。②調(diào)查并統(tǒng)計胎兒期基本資料，包含有無臍帶異常、多胎妊娠、羊水糞染、胎盤異常及胎兒宮內(nèi)窘迫等。③調(diào)查并統(tǒng)計新生兒期基本資料，包括有無肺源性呼吸衰竭、有無出生后感染、有無新生兒窒息、有無先天性心臟病、有無機械通氣、是否需要輸血、有無彌散性血管內(nèi)凝血、胎齡、出生體質(zhì)量等。④對實驗室指標進行檢測，采集所有早產(chǎn)兒入院時靜脈血2 mL，使用血紅蛋白分析儀（日本Sysmex 公司，型號：XE-2100）檢測血紅蛋白（HGB）和紅細胞比容（Hct）水平；在早產(chǎn)兒出生3~7 d 時，采集其空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，采用全自動電化學(xué)免疫分析儀（德國羅氏集團，型號：cobas e 601）對其游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及促甲狀腺激素（TSH）水平進行檢測。⑤針對腦損傷組與無腦損傷組早產(chǎn)兒上述資料進行單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，篩選影響早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)K-S 法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析，篩選影響早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦損傷組、無腦損傷組產(chǎn)婦生產(chǎn)期基本資料比較腦損傷組中有妊娠期高血壓、有妊娠期糖尿病、有妊娠期感染及有羊水量異常產(chǎn)婦占比均顯著高于非腦損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 腦損傷組、無腦損傷組產(chǎn)婦生產(chǎn)期基本資料比較[例(%)]

2.2 腦損傷組、無腦損傷組胎兒期基本資料比較腦損傷組中臍帶異常胎兒占比顯著高于非腦損傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 腦損傷組、無腦損傷組胎兒期基本資料比較[例(%)]

2.3 腦損傷組、無腦損傷組新生兒期基本資料比較腦損傷組中有肺源性呼吸衰竭、有出生后感染、有新生兒窒息、有先天性心臟病、有機械通氣、需要輸血、有彌散性血管內(nèi)凝血新生兒占比均顯著高于非腦損傷組；胎齡及出生體質(zhì)量顯著低于非腦損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 腦損傷組、無腦損傷組新生兒期基本資料比較

2.4 腦損傷組、無腦損傷組早產(chǎn)兒實驗室指標水平比較腦損傷組早產(chǎn)兒HGB、FT3含量顯著高于非腦損傷組；FT4含量顯著低于非腦損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 腦損傷組、無腦損傷組早產(chǎn)兒實驗室指標水平比較(±s)

表4 腦損傷組、無腦損傷組早產(chǎn)兒實驗室指標水平比較(±s)

注：Hct：紅細胞比容；HGB：血紅蛋白；FT4：游離甲狀腺素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；TSH：促甲狀腺激素。

?

2.5 早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷多因素Logistic 回歸分析將早產(chǎn)兒是否發(fā)生腦損傷作為因變量，表1~4 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示，有妊娠期糖尿病、有妊娠期感染、出生后感染、新生兒窒息、有機械通氣、有彌散性血管內(nèi)凝血、胎齡小、HGB 水平高為早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=49.554、17.825、28.395、59.426、22.988、76.357、16.529、1.186，均P＜0.05），見表5。

表5 早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷多因素Logistic 回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的原因多種多樣，其中包括產(chǎn)婦妊娠期、胎兒期及新生兒期等諸多因素，腦損傷可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)發(fā)育延遲、精神及心理障礙等，對早產(chǎn)兒的健康和發(fā)育帶來嚴重的危害，并給家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，因此，盡早干預(yù)和治療可以最大限度地降低腦損傷發(fā)生風(fēng)險，促進患兒的康復(fù)。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，有妊娠期糖尿病、有妊娠期感染、出生后感染、新生兒窒息、有機械通氣、有彌散性血管內(nèi)凝血、胎齡小、HGB 水平高為早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素。其中彌散性血管內(nèi)凝血在Logistic模型中危險度最高，可能是由于新生兒的腦血管發(fā)育尚未完善、腦血流的自我調(diào)控能力較弱所致；同時也說明患有凝血功能障礙的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生腦部損傷[4]。針對彌散性血管內(nèi)凝血的早產(chǎn)兒，在臨床中，醫(yī)護人員應(yīng)密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的凝血功能，監(jiān)測指標包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等，如果發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，如輸注血小板、凝血因子等；另外，對于早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)也是預(yù)防凝血功能障礙的重要環(huán)節(jié)，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)應(yīng)遵循科學(xué)合理的原則，包括提供充足的營養(yǎng)、遵循適宜的喂養(yǎng)頻率和量，以及注意維持早產(chǎn)兒的體溫和液體平衡等，適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)可以提高早產(chǎn)兒的免疫力和凝血功能，降低發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險，進而避免發(fā)生腦損傷。

妊娠期糖尿病是早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素，對其原因進行分析，孕婦在孕期出現(xiàn)高濃度的糖化血紅蛋白，會導(dǎo)致其體內(nèi)的血紅蛋白攜氧和釋放氧的能力下降，從而對胎兒腦部組織的發(fā)育產(chǎn)生不利影響；另外，孕婦在孕期出現(xiàn)血糖過高，致使胎兒的腦血管內(nèi)血液滲透壓過高，引發(fā)腦出血，進而造成腦損傷的發(fā)生[5]。為了預(yù)防這種情況的發(fā)生，對孕婦應(yīng)加強妊娠期糖尿病的篩查和管理，定期進行血糖檢測，特別是高危孕婦，如肥胖、家族糖尿病史等，如果發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)糖尿病的征象，應(yīng)及時進行干預(yù)和治療，通過飲食控制、運動及必要的藥物治療來控制血糖水平，以此降低妊娠期糖尿病對胎兒的不良影響。

無論是早產(chǎn)兒出生后感染還是母體妊娠期感染均是導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦部損害的一個獨立危險因素。對其原因進行分析，可能是由于機體的免疫系統(tǒng)過度活化，釋放出大量炎癥因子，致使少突膠質(zhì)細胞前體分化成熟障礙，進而引發(fā)髓鞘的降解，促進星形膠質(zhì)細胞的增生，最終造成腦白質(zhì)的損害[6]。針對妊娠期感染及早產(chǎn)兒出生后感染，孕婦應(yīng)加強孕期的保健和預(yù)防感染，保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，定期進行產(chǎn)前檢查，通過預(yù)防感染的發(fā)生，可以降低早產(chǎn)兒腦損傷的風(fēng)險；在早產(chǎn)兒出生后，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測早產(chǎn)兒的感染情況，包括監(jiān)測體溫、觀察是否有呼吸困難、皮膚病變等，如果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出現(xiàn)可疑感染癥狀，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，如抗生素治療，此外，合理的清潔和消毒措施也是預(yù)防感染的重要手段。

新生兒窒息是早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素，對其原因進行分析，早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)尚未充分發(fā)育，肺泡表面活性物質(zhì)不足，容易導(dǎo)致肺不張和呼吸困難，致使呼吸調(diào)節(jié)和供應(yīng)氧能力較差，進而增加了窒息的風(fēng)險[7]。對于該類早產(chǎn)兒，臨床中應(yīng)定期對其呼吸、心率、氧飽和度等指標進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)的處理措施。例如，提供適當(dāng)?shù)暮粑С?，包括給予氧氣和呼吸機輔助通氣等，確保早產(chǎn)兒的呼吸道通暢和氧供應(yīng)充足；此外，加強早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持，提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，促進早產(chǎn)兒的生長和發(fā)育，增強其自身的抵抗力和生存能力。

機械通氣是發(fā)生腦損傷的危險因素，對其原因進行分析，在進行機械通氣時，極易會出現(xiàn)二氧化碳分壓變化，從而導(dǎo)致大腦血液循環(huán)出現(xiàn)異常[8]。對于早產(chǎn)兒的呼吸支持，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的呼吸狀況和臨床需要，合理選擇通氣模式和通氣參數(shù)，以減少對早產(chǎn)兒腦部的不良影響，同時，應(yīng)定期評估通氣效果，調(diào)整通氣參數(shù)，以確保早產(chǎn)兒的氧合和通氣狀態(tài)穩(wěn)定。

胎齡低于34 周的早產(chǎn)兒，其出現(xiàn)腦損傷的風(fēng)險比足月新生兒高2.5 倍[9]。研究認為，胎齡低于34 周的早產(chǎn)兒神經(jīng)細胞對外部環(huán)境的影響更大，因此，低于34 周的早產(chǎn)兒神經(jīng)細胞更易受到外部環(huán)境的刺激，易發(fā)生腦損傷[10]。針對該類早產(chǎn)兒，孕婦在孕期應(yīng)定期進行產(chǎn)前檢查，以確保胎兒的發(fā)育狀況良好；孕婦應(yīng)該遵循醫(yī)生的建議，保持健康的生活方式，包括適當(dāng)?shù)娘嬍场⒊渥愕男菹⒓氨苊庥泻ξ镔|(zhì)的接觸；早產(chǎn)兒出生后，需要在醫(yī)院接受專業(yè)的護理和監(jiān)測；醫(yī)療團隊?wèi)?yīng)該密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的生命體征，并提供必要的呼吸、營養(yǎng)和保暖支持。

HGB 水平偏高是早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素。HGB是評估早產(chǎn)兒血液的攜氧能力的指標，其較高的表達水平可能會導(dǎo)致血液黏度增加，影響血液流動，導(dǎo)致腦部供血不足或缺氧；另外，較高的HGB 表達水平還可能導(dǎo)致血栓形成，進一步影響腦血流，增加患兒腦損傷的風(fēng)險[11]。臨床中對于HGB 水平偏高的早產(chǎn)兒，醫(yī)護人員應(yīng)密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的HGB 水平和血液黏度，可以及時發(fā)現(xiàn)并評估早產(chǎn)兒的HGB 水平和血液黏度情況，如果發(fā)現(xiàn)HGB 指標升高，應(yīng)及時采取必要的措施來降低血液黏度，如增加水分攝入、補充液體、使用抗血小板聚集藥物等，以降低腦損傷的發(fā)生率。但現(xiàn)階段，還尚未見相關(guān)報道，因此還有待臨床更加深入研究。

綜上，在不同時期，多種病理因素均能導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷，且有妊娠期糖尿病、有妊娠期感染、出生后感染、新生兒窒息、有機械通氣、有彌散性血管內(nèi)凝血、胎齡小、HGB 水平高均為早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險因素，其中彌散性血管內(nèi)凝血對其影響最大，臨床可針對上述因素給予針對性的干預(yù)措施，以降低早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的風(fēng)險。