晚期腫瘤患者居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理實(shí)操規(guī)范研究

丁 英, 劉素娟, 左麗男, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部, 2. 腫瘤科, 3. 醫(yī)院辦公室, 江蘇 無錫, 214015)

居家安寧療護(hù)是緩解臨終關(guān)懷供需不平衡矛盾的最佳選擇。因此,建立適合中國國情的居家安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)實(shí)操規(guī)范是急需探索和解決的問題。無錫市錫山人民醫(yī)院以居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理實(shí)操規(guī)范為目標(biāo),研究建立居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理模式、評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、護(hù)理規(guī)范、照護(hù)規(guī)范、護(hù)理記錄存檔和知情同意規(guī)范,并進(jìn)行臨床驗(yàn)證,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月—2021年12月符合居家安寧療護(hù)條件且預(yù)判生存時(shí)間為2～3個月的15例晚期腫瘤患者納入本研究,實(shí)施護(hù)理巡視服務(wù),并行居家安寧療護(hù)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 姑息預(yù)后指數(shù)(PPI) ≤4分,姑息預(yù)后評分(PAP)<7.5分者; ② 接受居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)(家庭醫(yī)生和護(hù)工、社工)者; ③ 認(rèn)可護(hù)理項(xiàng)目和照護(hù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 有獨(dú)立居住房間者; ④ 距離范圍(社區(qū)<5 km, 鄉(xiāng)村<10 km)合理者; ⑤ 交通便捷者; ⑥ 通信條件完備者; ⑦ 簽署居家安寧療護(hù)知情同意書者; ⑧ 社區(qū)行政管理配套完備者。居家安寧療護(hù)護(hù)理實(shí)操規(guī)范研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有研究對象均簽署相關(guān)知情同意書,并自愿配合護(hù)理服務(wù)和必要跟蹤檢測。

1.2 居家安寧療護(hù)護(hù)理實(shí)操規(guī)范

借鑒其他醫(yī)療?？粕祥T護(hù)理服務(wù)現(xiàn)場操作規(guī)程經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理實(shí)操規(guī)范,落實(shí)居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理的推廣措施。見表1。

表1 居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理記錄表

1.2.1 巡視護(hù)理前準(zhǔn)備工作規(guī)范: 根據(jù)上次護(hù)理記錄單或溝通情況,確認(rèn)巡視時(shí)間和攜帶物品,規(guī)范儀容著裝,室內(nèi)通風(fēng)30 min, 室內(nèi)溫度保持在25 ℃, 常規(guī)巡視護(hù)理箱。

1.2.2 居家安寧療護(hù)首次巡視護(hù)理規(guī)范化流程: ① 建立聯(lián)系。態(tài)度和藹、語言親切、舉止端莊、說明資質(zhì),取得服務(wù)對象的信任。② 建立約定。充分溝通和講解服務(wù)安排和內(nèi)容,簽署居家安寧療護(hù)理知情同意書、臨終處置措施告知書、護(hù)理項(xiàng)目和照護(hù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知書,核對舒適性基本條件和物品清單,保護(hù)穩(wěn)私和權(quán)益。③ 制訂方案。梳理癥狀,進(jìn)行全身檢查和評估,建立護(hù)理清單和方案。④ 首次護(hù)理。實(shí)施針對性現(xiàn)場護(hù)理,完成首次護(hù)理記錄。

1.2.3 巡視護(hù)理服務(wù)流程規(guī)范: ① 巡視前確認(rèn)地址和路線; ② 核對記錄單,檢查設(shè)備和用品; ③ 確認(rèn)護(hù)理環(huán)境,檢查操作可靠性和安全性; ④ 確認(rèn)醫(yī)囑與護(hù)理方案,落實(shí)管理措施; ⑤ 全面評估并記錄; ⑥ 根據(jù)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》從癥狀控制、舒適照護(hù)和心理支持及人文關(guān)懷3個方面共36項(xiàng)內(nèi)容實(shí)施針對性的現(xiàn)場護(hù)理; ⑦ 重點(diǎn)檢查和維護(hù)留置針、導(dǎo)管和造口,檢查易發(fā)生壓損的部位和下肢血栓形成情況; ⑧ 進(jìn)行強(qiáng)制或有痛苦的操作時(shí),征得患者或家屬同意,必要時(shí)做好約束; ⑨ 設(shè)備護(hù)理前確認(rèn)功能和方案; ⑩ 檢查自用鎮(zhèn)痛藥存放和使用情況; 聆聽患者舒適需求,并完善護(hù)理方案; 評估處理結(jié)果和完成記錄單(交接單),確認(rèn)下次巡視安排,告知家屬簽字; 需要急診處理或出現(xiàn)臨終表現(xiàn),在啟動應(yīng)急處置方案的同時(shí)聯(lián)系管理中心安排醫(yī)生到場; 與其他班組銜接前落實(shí)交接工作。

1.2.4 護(hù)理巡視儀器設(shè)備操作注意事項(xiàng): (1) 護(hù)理設(shè)備合理放置,避免碰撞; (2) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程; (3) 如遇斷電,立即將設(shè)備脫離電源; (4) 囑切勿自行調(diào)節(jié)設(shè)備治療模式; (5) 患者主訴不適時(shí),暫停操作并及時(shí)處理; (6) 保持溝通和監(jiān)護(hù),切勿離開,勿接無關(guān)信息; (7) 保護(hù)患者隱私; (8) 按規(guī)定處理醫(yī)療廢棄物; (9) 返回轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查設(shè)備; (10) 持有故障書面報(bào)告; (11) 2人進(jìn)行操作,確保核對、規(guī)范操作和人身安全; (12) 保證通信暢通,能夠及時(shí)聯(lián)系管理中心; (13) 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)設(shè)備不離開視線; (14) 檢查車輛,注意交通安全。

1.3 居家安寧療護(hù)護(hù)理相關(guān)管理規(guī)定

1.3.1 管理中心和平臺構(gòu)建: 依托醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)平臺,建立居家安寧療護(hù)管理中心,負(fù)責(zé)居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理的工作安排、急診應(yīng)答、咨詢答疑、質(zhì)量控制、收費(fèi)核查、設(shè)備維護(hù)和相關(guān)技術(shù)支持,確保巡視護(hù)理有序進(jìn)行和安全質(zhì)控。

1.3.2 居家安寧療護(hù)上門巡視護(hù)理日程和時(shí)間安排: ① 統(tǒng)一安排巡視出診護(hù)理人員; ② 根據(jù)簽約約定服務(wù)上門巡視護(hù)理1～7次/周,可依需求調(diào)整; ③ 常規(guī)巡視服務(wù)時(shí)間為上午8: 00—12: 00, 下午14: 00—18: 00; ④ 每次護(hù)理時(shí)間不少于1 h; ⑤ 收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)規(guī)定和簽約約定收取; ⑥管理中心接到急診請求后記錄時(shí)間,響應(yīng)時(shí)間應(yīng)在1 h內(nèi),一般不超過2 h; ⑦ 急診處理后,詳細(xì)記錄處置方法和結(jié)果,并告知家屬; ⑧ 管理中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持。

1.3.3 居家安寧療護(hù)巡視方式及護(hù)理服務(wù)人員組成: 常規(guī)的巡視方式和人員組成根據(jù)簽約約定,特殊需求需要預(yù)約,并根據(jù)?？坪统鲈\人數(shù)支付出診費(fèi)。專業(yè)社工和志愿者服務(wù)費(fèi)用由雙方協(xié)商確定。護(hù)理員陪同?？谱o(hù)士到場協(xié)助工作,根據(jù)患者或家屬要求實(shí)施專項(xiàng)照護(hù),項(xiàng)目按次收費(fèi)。護(hù)理服務(wù)人員組成: ① 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士2名(或上級醫(yī)院專科和合作基層醫(yī)院護(hù)士各1名); ② 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士1名、護(hù)理員1名; ③ 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士1名、專業(yè)社工或志愿者1名。

1.3.4 居家安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi): ① ?？漆t(yī)療護(hù)理項(xiàng)目按醫(yī)保價(jià)格收費(fèi); ② 巡視護(hù)理簽約服務(wù)執(zhí)行按月預(yù)付制,可退費(fèi)(居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下,常規(guī)巡視護(hù)理常規(guī)體檢和護(hù)理100/次; 急診巡視150元/次; 非工作時(shí)間或節(jié)假日時(shí)間護(hù)理巡視200元/次; 巡視交通費(fèi)<5 km時(shí) 50元/次, ≥5～10 km 時(shí)100元/次); ③ 非醫(yī)療護(hù)理照護(hù)項(xiàng)目按自主定價(jià)收費(fèi)[清潔身體舒適和形象100元/次; 洗頭和形象維護(hù)40元/次(男)或80元/次(女);造口護(hù)理防止感染50元/次; 踝泵運(yùn)動預(yù)防血栓50元/次; 居家氧療(根據(jù)氧氣袋/瓶容量收費(fèi)); 局部按摩50元/次; 全身按摩150元/次; 物理治療50～200元/次(依據(jù)物理康復(fù)項(xiàng)目); 心理疏導(dǎo)100元/次; 耳穴治療或穴位注射100元/次; 臨終處理/生前預(yù)囑善后處理50元/次],各種增加的照護(hù)服務(wù)和耗材用品需先付費(fèi); ④ 護(hù)理用品和耗材領(lǐng)出后不可退回(除質(zhì)量問題); ⑤常規(guī)巡視人員組成根據(jù)簽約規(guī)定配置,特殊需求需要預(yù)約并支付另外出診費(fèi); ⑥患者病故后留下的麻醉藥品按規(guī)定回收。

1.4 觀察指標(biāo)

① 90項(xiàng)癥狀量表評分: 護(hù)理前后對照90項(xiàng)癥狀量表對癥狀進(jìn)行評價(jià),每項(xiàng)1～5分,總分450分,分值降低提示癥狀控制有效[1]。② 睡眠質(zhì)量評分: 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評價(jià)睡眠質(zhì)量,總分21分,分值降低提示睡眠質(zhì)量改善[2]。③ 心理痛苦指數(shù)評價(jià): 采用心理痛苦溫度計(jì)(DT)評判心理痛苦狀況, DT刻度為0～10, 1～<4分為輕度痛苦, 4～<7分為中度痛苦, 7～<10分為重度痛苦, ≥10 分為極度痛苦,對最近1周患者的心理痛苦情況進(jìn)行評分[3]。

2 結(jié) 果

15例患者服務(wù)周期為38～113 d, 平均(72.13±22.78) d; 巡視總次數(shù)14～25次,平均(18.33±3.60)次,每周巡視1～4次,平均(1.86±0.74)次。各項(xiàng)護(hù)理和照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)價(jià)格接受率為100%, 患者和家屬的滿意率和基本滿意率為100%。臨床驗(yàn)證結(jié)果顯示,實(shí)施居家安寧療護(hù)護(hù)理實(shí)操規(guī)范,交接居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理記錄單,各項(xiàng)巡視護(hù)理準(zhǔn)備工作精準(zhǔn)和完備,能夠準(zhǔn)確分配各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)間,極大提高了服務(wù)工作效率,無不良事件發(fā)生。巡視護(hù)理針對性干預(yù)后,患者主要癥狀有所控制,舒適照護(hù)得到落實(shí),心理支持及人文關(guān)懷得到充分體現(xiàn)。護(hù)理后(巡視護(hù)理2次后), 90項(xiàng)癥狀量表評分、睡眠質(zhì)量評分、心理痛苦指數(shù)評分均較護(hù)理前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理前后評分比較 分

3 討 論

隨著中國老齡化程度的日益加劇,安寧療護(hù)的臨終關(guān)懷已成為迅速增長的新需求。目前現(xiàn)有的安寧療護(hù)醫(yī)療資源配置與老年人臨終關(guān)懷的實(shí)際需求存在巨大差距,而推動居家安寧療護(hù)是緩解供需不平衡矛盾的最有效途徑。雖然近年來居家安寧療護(hù)的重要性和理論研究已有較多報(bào)道,但居家安寧療護(hù)護(hù)理服務(wù)的實(shí)操規(guī)范仍然為空白。本研究在理論研究基礎(chǔ)上,通過巡視護(hù)理實(shí)踐,對現(xiàn)場實(shí)操規(guī)范不斷加以修正和完善,研究創(chuàng)立合理、可行且符合國情,實(shí)用性、操作性強(qiáng)的居家安寧療護(hù)的護(hù)理巡視模式、服務(wù)流程、服務(wù)照護(hù)規(guī)范,建立知情同意和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)建規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的巡視護(hù)理及現(xiàn)場照護(hù)的實(shí)操方案,推動和引領(lǐng)居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理的普及和推廣[4]。根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)能力和晚期惡性腫瘤的實(shí)際情況,將預(yù)判生存期為2～3個月的患者,即晚期惡性腫瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移并出現(xiàn)全身情況急劇惡化的患者作為居家安寧療護(hù)收住對象。此階段的巡視護(hù)理有明確的服務(wù)內(nèi)容,并可使患者通過安寧療護(hù)服務(wù)提升臨終階段的生命質(zhì)量。收住時(shí)首先應(yīng)尊重患者意見,并給予居家安寧療護(hù)的選擇權(quán),只有在患者無法表達(dá)意愿時(shí),家屬才有權(quán)做出決定[5]。為保證居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,獨(dú)立居住房間、合理的輻射范圍、便捷的交通、完備的通信條件、患者和家屬依從性及健全的社區(qū)行政管理均應(yīng)考慮在收住標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

上門巡視護(hù)理是居家安寧療護(hù)服務(wù)的重要實(shí)施形式,?？谱o(hù)士在居家安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)的任務(wù)最多,為特定服務(wù)對象提供全過程的生理和心理關(guān)懷特色服務(wù)。巡視護(hù)理能獨(dú)立完成2/3以上居家安寧療護(hù)維持生命的醫(yī)囑[6],為充分發(fā)揮醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源分配,保證服務(wù)可持續(xù)性起到關(guān)鍵作用。

依照《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》中3個方面36項(xiàng)內(nèi)容,在針對性護(hù)理的基礎(chǔ)上[7-8],創(chuàng)立上門護(hù)理巡視實(shí)操規(guī)范,采用巡視護(hù)理記錄單進(jìn)行規(guī)范交接,使各項(xiàng)護(hù)理措施落到實(shí)處,精準(zhǔn)做好各項(xiàng)巡視準(zhǔn)備工作,明晰操作要點(diǎn)和操作流程的步驟和環(huán)節(jié),合理安排現(xiàn)場護(hù)理操作流程,準(zhǔn)確分配各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)間,確保1 h巡視服務(wù)的質(zhì)量和安全,極大提高巡視護(hù)理服務(wù)的工作效率[9]。

為了保證居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理的有序和有效實(shí)施,建立完善的管理制度和管理平臺極為重要。通過構(gòu)建巡視護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)規(guī)范,日程安排和巡視護(hù)理時(shí)間及急診響應(yīng)時(shí)間管理規(guī)定,保證巡視護(hù)理服務(wù)的統(tǒng)一性、規(guī)范性和連貫性,使服務(wù)流程和服務(wù)規(guī)范有章可循。醫(yī)院的居家安寧療護(hù)管理中心團(tuán)隊(duì)提供患者收住、巡視安排、設(shè)備管理、質(zhì)量控制、技術(shù)支撐和安全保障等完整服務(wù)和支持,及時(shí)核查巡視護(hù)理記錄與收費(fèi)。平臺負(fù)責(zé)解答服務(wù)對象的微信、電話咨詢和急診應(yīng)答,實(shí)現(xiàn)安排-支持-核查-質(zhì)控-存檔-安保的完整閉環(huán)管理,確保居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理的質(zhì)量和安全[10-11]。

居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理的常規(guī)護(hù)理服務(wù)可按醫(yī)療護(hù)理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),但出診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和非醫(yī)療照護(hù)服務(wù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要參照當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)照護(hù)服務(wù)收費(fèi)和普遍經(jīng)濟(jì)承受能力,并在相關(guān)主管部門備案登記,使收費(fèi)符合實(shí)際,有規(guī)可依。依據(jù)以上原則,本研究建立的巡視護(hù)理和照護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐驗(yàn)證中得到家屬和患者的普遍接受和認(rèn)可。定期巡視護(hù)理免除了家屬頻繁去醫(yī)院取藥的繁瑣,規(guī)范收取必要的醫(yī)護(hù)支出,極大地節(jié)約了醫(yī)療資源和減少了家庭負(fù)擔(dān)[6, 12]。

以居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理現(xiàn)場需求為主線和思路,依據(jù)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》要求整合醫(yī)院綜合技術(shù)優(yōu)勢,在流程中融入既往各種上門醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和經(jīng)驗(yàn),建立具有中國特色的居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理實(shí)操規(guī)范。本研究結(jié)果顯示,巡視護(hù)理后患者癥狀均得到有效控制,舒適照護(hù)得到落實(shí),心理支持及人文關(guān)懷得到充分體現(xiàn), 90項(xiàng)癥狀量表評分、睡眠質(zhì)量評分、心理痛苦指數(shù)評分均下降,未發(fā)生不良事件,患者和家屬的滿意率和基本滿意率為100%。

綜上所述,居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理實(shí)操規(guī)范彰顯人文關(guān)懷,可顯著提高患者生命質(zhì)量,實(shí)用性和可行性已在臨床實(shí)踐應(yīng)用中得到驗(yàn)證[13-14]。本研究旨在推動和實(shí)施社區(qū)居家安寧療護(hù)巡視護(hù)理服務(wù),將《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》的各項(xiàng)要求居家落實(shí)到位,在完成老人最后心愿的同時(shí)減少非計(jì)劃性住院,減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)和減輕家庭負(fù)擔(dān)。