血清Apelin水平聯(lián)合CVI對視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后的預(yù)測價值

包欣，臧涵怡，林菁

無錫市人民醫(yī)院眼科，江蘇無錫214000

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）是一種常見的視網(wǎng)膜血管疾病，其發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變。CRVO可導(dǎo)致病變區(qū)域視網(wǎng)膜缺血、缺氧，引起黃斑水腫和異常新生血管形成，最終導(dǎo)致視力下降甚至失明［1］。玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗是治療CRVO的重要手段，已被證實能夠在短期內(nèi)減輕黃斑水腫并提高視力［2］。但約1/3患者治療反應(yīng)不佳，黃斑水腫消退后出現(xiàn)復(fù)發(fā)［3］。愛帕琳肽（Apelin）是G蛋白偶聯(lián)血管緊張素域1型受體相關(guān)蛋白（APJ）受體的內(nèi)源性配體，可促進視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞增生和血管生成。近年來，Apelin在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫等眼病中的作用越來越受到關(guān)注［4］。脈絡(luò)膜血管指數(shù)（CVI）是基于光學(xué)相干斷層掃描（OCT）定量評估脈絡(luò)膜血流灌注的指標(biāo)，是血管腔面積與脈絡(luò)膜總面積的比值，可反映脈絡(luò)膜內(nèi)血管成分改變，與脈絡(luò)膜病變密切相關(guān)［5］。但目前血清Apelin水平和CVI能否預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后尚不清楚。鑒于此，本研究探討了血清Apelin水平和CVI對CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2019年1月—2021年11月無錫市人民醫(yī)院眼科收治的CRVO患者123例（觀察組）。CRVO診斷標(biāo)準：視力不同程度下降，眼底各象限視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布；OCT提示，視盤和視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)尤為明顯。納入標(biāo)準：①符合CRVO診斷標(biāo)準；②單眼發(fā)??；③年齡18～80歲；④接受雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射治療。排除標(biāo)準：①合并結(jié)膜炎、結(jié)膜增生、角膜炎、虹膜睫狀體炎等眼部疾病者；②存在斜視、弱視、色弱或色盲者；③合并白內(nèi)障、玻璃體積血或糖尿病視網(wǎng)膜病變者；④既往有眼部手術(shù)史者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。其中，男69例、女54例，年齡38～70（58.47 ± 10.73）歲，CRVO類型：缺血型59例、非缺血型64例，CRVO病程1～4（2.61 ±0.89）個月，基線黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）396.42～791.35（589.71 ± 182.33）μm，基線最佳矯正視力0.12～0.28（0.24 ± 0.03）logMAR。同期選擇在無錫市人民醫(yī)院體檢健康的志愿者45例（對照組），男29例、女16例，年齡39～69（58.12 ± 10.66）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)無錫市人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：2019-0351），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.清Apelin檢測 觀察組入組次日、對照組體檢當(dāng)日，采集清晨空腹外周靜脈血3 mL，注入干燥試管，待血液自然凝固，取上清液，3 260 × g離心5 min，留取血清，-80 ℃保存待測。采用Multiskan SkyHigh全自動酶標(biāo)儀，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清Apelin。試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。所有操作嚴格按試劑盒說明進行。

1.3.CT檢查 觀察組入組次日、對照組體檢當(dāng)日充分散瞳后接受OCT檢查。囑受檢者用被檢眼注視內(nèi)固視點，獲得清晰眼底圖像，并由兩位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師進行測量。采用Image J軟件的多邊形選擇工具將感興趣區(qū)域（ROI）添加至ROI管理器，ROI上邊界為視網(wǎng)膜色素上皮層、下邊界為脈絡(luò)膜鞏膜邊界，畫出視網(wǎng)膜中心凹下1 500 μm范圍的脈絡(luò)膜，測量脈絡(luò)膜總面積。將圖像轉(zhuǎn)換為8-Bit格式，應(yīng)用Niblack自動局部閾值工具處理ROI的二值化圖像，再將其轉(zhuǎn)換為RGB圖像，利用顏色閾值工具確定管腔面積，高像素區(qū)為脈絡(luò)膜基質(zhì)面積，低像素區(qū)域為脈絡(luò)膜管腔面積，計算CVI。CVI=脈絡(luò)膜管腔面積/脈絡(luò)膜總面積×100%。

1.4.RVO視力預(yù)后相關(guān)的資料收集分析 CRVO患者入院次日，常規(guī)皮膚消毒，結(jié)膜囊內(nèi)表面麻醉，距角膜緣內(nèi)3.5 mm處進針至玻璃體腔并注射雷珠單抗0.5 mg。1個月注射1次，連續(xù)注射2次。末次治療后隨訪1年，按最佳矯正視力［6］評估視力預(yù)后情況，其中視力預(yù)后良好（最佳矯正視力提高＞0.2）86例、視力預(yù)后不良（最佳矯正視力提高≤0.2）37例。收集所有CRVO患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、CRVO病程、CRVO類型（缺血型、非缺血型）、基線CMT、基線最佳矯正視力、治療后持續(xù)黃斑水腫以及血清Apelin水平和CVI等臨床資料。采用多因素Logistic回歸模型分析CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的影響因素。

1.5.計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.果

2.1.組血清Apelin水平和CVI比較 觀察組與對照組血清Apelin水平分別為（9.05 ± 3.42）、（2.35 ± 0.46）ng/mL，CVI分別為（67.12 ± 5.09）%、（61.35 ± 3.42）%。觀察組血清Apelin水平和CVI均高于對照組（t分別為13.074、7.038，P均＜0.05）。

2.2.RVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的影響因素分析結(jié)果 視力預(yù)后良好者與視力預(yù)后不良者臨床資料比較見表1。以CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1）為因變量，以年齡、CRVO病程、高血壓（否=0，是=1）、CRVO類型（缺血型=0，非缺血型=1）、持續(xù)黃斑水腫（否=0，是=1）、基線最佳矯正視力、基線CMT、血清Apelin水平、CVI為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。采用向后逐步法排除無關(guān)變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清Apelin水平、CVI是CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的獨立危險因素，而基線CMT則為其獨立保護因素（P均＜0.05），見表2。

表1.力預(yù)后良好者與視力預(yù)后不良者臨床資料比較

表2.響CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3.清Apelin水平和CVI對CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的預(yù)測效能分析結(jié)果 ROC曲線分析顯示，血清Apelin水平預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的曲線下面積為0.690（95%CI：0.600～0770），其最佳截斷值為9.65 ng/mL，此時其預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的靈敏度為67.57%、特異度為72.09%；CVI預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的曲線下面積為0.757（95%CI：0.672～0.830），其最佳截斷值為67.12%，此時其預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的靈敏度為75.68%、特異度為74.42%；二者聯(lián)合預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的曲線下面積為0.882（95%CI：0.812～0.934），其預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的靈敏度為91.89%、特異度為81.40%。血清Apelin水平與CVI聯(lián)合預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的曲線下面積高于二者單獨（Z分別為4.005、2.940，P均＜0.05）。

3.論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種比較常見的眼底血管病，是導(dǎo)致視力障礙甚至視力喪失的重要原因。根據(jù)阻塞發(fā)生的位置不同，視網(wǎng)膜靜脈阻塞可分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞和CRVO。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞通常發(fā)生在動靜脈交叉處，而CRVO則多發(fā)生在視神經(jīng)經(jīng)篩板處或其附近。因此，CRVO的視力損傷較視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞更為嚴重［7］。玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗是目前治療CRVO的重要手段，能夠在短期內(nèi)減輕黃斑水腫并提高視力。但部分患者治療反應(yīng)低，導(dǎo)致治療效果不理想甚至無效。因此，及早識別治療低反應(yīng)者并調(diào)整治療策略，對改善CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后具有重要意義［8］。

Apelin是一種含有77個氨基酸的內(nèi)源性肽，屬于G蛋白偶聯(lián)APJ受體家族，廣泛分布于肺、腎、肝、肌肉等器官或組織中。Apelin作為APJ受體的天然配體，可通過與APJ特異性結(jié)合調(diào)控血管內(nèi)皮、平滑肌以及心肌等細胞的病理生理過程，還可通過下調(diào)核因子-κB信號通路、上調(diào)細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2信號通路等途徑抑制炎癥反應(yīng)，與心血管疾病、肝腎疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)［9-10］。Apelin/APJ信號通路可通過影響視網(wǎng)膜感知光刺激來保護眼睛和改善視力，也可通過刺激病理性視網(wǎng)膜血管生成誘導(dǎo)視網(wǎng)膜疾?。?1］。有研究報道，老年性黃斑變性患者血清Apelin水平顯著升高，且其水平與脈絡(luò)膜厚度呈負相關(guān)關(guān)系［12］；糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清Apelin水平亦顯著升高，且其水平與增殖性視網(wǎng)膜病變有關(guān)［13］。提示Apelin可能參與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清Apelin水平顯著高于對照組；進一步研究發(fā)現(xiàn)，血清Apelin水平是CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的獨立危險因素。提示血清高水平Apelin與CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良有關(guān)。究其原因，周細胞能夠參與正常血管結(jié)構(gòu)并調(diào)節(jié)其滲透性，Apelin作為APJ的內(nèi)源性配體，在增殖性視網(wǎng)膜病變纖維血管膜上與周細胞共定位，在缺氧狀態(tài)下表達上調(diào)，同時下調(diào)活性天冬氨酸蛋白水解酶3表達、上調(diào)Bcl-2/Bcl-2相關(guān)X蛋白表達，促進周細胞增殖和遷移［14］，進而促使新生血管形成，加劇CRVO病變，導(dǎo)致其對雷珠單抗治療反應(yīng)低下和視力預(yù)后不良。

CRVO可引起脈絡(luò)膜血管血流量增加和脈絡(luò)膜增厚［15］，經(jīng)雷珠單抗治療后，脈絡(luò)膜血管血流量減少、脈絡(luò)膜厚度降低［16］。因此，評估脈絡(luò)膜血流灌注情況對判斷CRVO患者雷珠單抗治療后視力恢復(fù)具有重要意義。CVI是評估脈絡(luò)膜血管狀態(tài)的重要指標(biāo)。有研究報道，CVI的變異性低于脈絡(luò)膜厚度，并且其受性別、年齡、眼壓、眼軸、晝夜節(jié)律等生理因素的影響較?。?7］，被認為是評價脈絡(luò)膜血管變化相對穩(wěn)定的一個參數(shù)。KARSLIOGLU等［18］研究報道，假剝脫性青光眼患者黃斑區(qū)CVI顯著升高，并且CVI可用于評價假剝脫性青光眼脈絡(luò)膜血管改變。有研究還發(fā)現(xiàn)，色素性視網(wǎng)膜炎患者CVI升高與脈絡(luò)膜缺血和視力損害密切相關(guān)［19］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組CVI顯著高于對照組；進一步研究發(fā)現(xiàn)，CVI是CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的獨立危險因素。提示高CVI與CRVO病情進展及視力預(yù)后不良密切相關(guān)。究其原因，CRVO可導(dǎo)致脈絡(luò)膜缺血、缺氧，改變脈絡(luò)膜血流動力學(xué)特性以及脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致CVI增加［20］，在抗血管內(nèi)皮生長因子作用下脈絡(luò)膜血流量減少、脈絡(luò)膜厚度降低，從而改善血-視網(wǎng)膜屏障功能，視網(wǎng)膜血流降低，進而導(dǎo)致CVI降低，而雷珠單抗治療后高CVI則提示脈絡(luò)膜血液循環(huán)和血-視網(wǎng)膜屏障功能較差，視力恢復(fù)較差。

本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Apelin水平、CVI單獨和聯(lián)合預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.690、0.757、0.882，血清Apelin水平和CVI聯(lián)合預(yù)測CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的曲線下面積高于二者單獨。結(jié)果表明，Apelin和CVI均可作為CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)，二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。

綜上所述，CRVO患者血清Apelin水平和CVI顯著升高；血清Apelin水平和CVI均可作為CRVO患者雷珠單抗治療后視力預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)，二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。