基于循證的集束化干預(yù)對(duì)終末期腎病透析患者低血壓的預(yù)防效果

黃麗 王淑萍 安曉菊

慢性腎臟疾病的終末階段即終末期腎病,臨床常采用血液透析對(duì)患者進(jìn)行治療,因其操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、維持腎臟功能效果確切。但在透析過(guò)程中患者常發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺失功等并發(fā)癥,如潘璐璐等[1]的研究結(jié)果顯示,引起低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是年齡大、高超濾率、低血漿白蛋白水平、高低密度脂蛋白-膽固醇水平,低血壓的發(fā)生不僅會(huì)降低患者的身心舒適度,還會(huì)影響其生存質(zhì)量。因此,如何降低低血壓發(fā)生率、提升患者的生存質(zhì)量成為了目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的干預(yù)重點(diǎn)。常規(guī)干預(yù)可滿足患者基礎(chǔ)的臨床護(hù)理需求,但是針對(duì)低血壓發(fā)生的原因并未采取針對(duì)性的預(yù)防措施,導(dǎo)致其低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)難以得到控制[2]。而基于循證的集束化干預(yù)是以循證為依據(jù),將存在一定關(guān)聯(lián)性的干預(yù)措施整合起來(lái),以形成新的護(hù)理方案,并應(yīng)用于臨床[3]。文章就基于循證的集束化干預(yù)在終末期腎病透析患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年7月于我院行透析治療的終末期腎病患者為研究對(duì)象,按數(shù)表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組32例,干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。對(duì)照組有男19例,女13例;平均年齡(50.22±13.74)歲,原發(fā)疾病:糖尿病腎病10例,腎小球腎炎16例,高血壓腎病2例,多囊腎3例,其他1例。試驗(yàn)組中有男19例,女13例,平均年齡(50.84±13.57)歲;原發(fā)疾病:糖尿病腎病9例,腎小球腎炎16例,高血壓腎病2例,多囊腎3例,其他2例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均確診為終末期腎病,腎小球?yàn)V過(guò)率6～10 ml/min,血肌酐>707 μmol/L;臨床資料完整;意識(shí)清晰,具備基本的溝通能力和理解能力;透析齡>1年;針對(duì)本研究已簽署《知情同意書(shū)》。入院患者中已排除合并精神障礙者、顱內(nèi)出血者、血液系統(tǒng)疾病者、重要臟器功能不全者。

1.3 方法 2組對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)血液透析治療,透析液流量500 ml/min,血流量200～250 ml/min,使用肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝,4 h/次,2～3次/周。

1.3.1 對(duì)照組患者在透析治療期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù),內(nèi)容包括書(shū)面及口頭的健康指導(dǎo)、注意事項(xiàng)告知、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。治療過(guò)程中使用機(jī)器默認(rèn)的鈉離子濃度,超濾方式為平均超濾,透析液溫度為36.5℃～37℃。

1.3.2 試驗(yàn)組采用基于循證的集束化干預(yù)

1.3.2.1 提出問(wèn)題:成立集束化護(hù)理小組,由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師和5名護(hù)師組成,小組成員針對(duì)終末期腎病透析患者發(fā)生低血壓的情況提出問(wèn)題:引起低血壓的因素有哪些?低血壓對(duì)患者有何影響?如何降低低血壓的發(fā)生率?

1.3.2.2 循證支持:根據(jù)提出的問(wèn)題,通過(guò)Pubmed、Wiley、中國(guó)知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)搜索2019至2022年的相關(guān)文獻(xiàn),綜合評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究中對(duì)患者實(shí)施的干預(yù)措施,并評(píng)估其科學(xué)性、可靠性及在我院實(shí)施的可行性,最終根據(jù)實(shí)際情況確定符合我院患者實(shí)際情況的最佳實(shí)證,結(jié)合護(hù)理專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn),尋找預(yù)防透析患者發(fā)生低血壓的循證,為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

1.3.2.3 制定并實(shí)施集束化護(hù)理策略:經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn),透析患者發(fā)生低血壓主要與其自身年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病以及透析液的鈉離子濃度偏低等有關(guān)。①透析前,對(duì)患者的鹽分、水分?jǐn)z入進(jìn)行嚴(yán)格控制,以糾正其低蛋白血癥,確保其體重增長(zhǎng)≤1 kg/d;對(duì)患者的飲食進(jìn)行控制,避免出現(xiàn)過(guò)飽的情況,于透析開(kāi)始前1 h開(kāi)始進(jìn)食,在透析過(guò)程中及結(jié)束后3 h內(nèi)避免進(jìn)食;針對(duì)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血癥患者,可指導(dǎo)其適當(dāng)增加維生素、蛋白質(zhì)、氨基酸等物質(zhì)的攝入。②護(hù)理人員需根據(jù)患者的年齡、體重等計(jì)算出每位患者的最佳透析速度,對(duì)透析脫水量和流量進(jìn)行控制,可根據(jù)患者的血壓情況進(jìn)行調(diào)節(jié),每次超濾量應(yīng)控制在體重的4%～5%。③對(duì)于存在心血管疾病的患者,應(yīng)采取序貫透析法,或者采用“先快后慢”線性遞減的超濾模式,以減輕心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。④在透析前對(duì)患者的藥物劑量和服藥時(shí)間進(jìn)行合理調(diào)整,可停止使用降壓藥物,尤其是血管擴(kuò)張型藥物,以防血壓降低過(guò)猛。⑤在透析前30～60 min,透析液鈉離子濃度為148～150 mmol/L,隨后線性降低濃度,直至透析結(jié)束時(shí)濃度為135 mmol/L,模式為低溫高鈉透析,透析液溫度控制在35.5℃～36℃。⑥生命體征監(jiān)測(cè):治療期間,每次巡視要主動(dòng)和患者交流,詢問(wèn)患者是否有心慌、出汗等不適,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù),調(diào)整超濾量或治療模式,避免低血壓的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療依從性:分別于干預(yù)前、后采用自制的治療依從性量表對(duì)患者的依從性進(jìn)行評(píng)估,該量表涉及遵醫(yī)用藥、健康生活習(xí)慣、心理調(diào)適行為、定期復(fù)診4個(gè)維度,每個(gè)維度各有4個(gè)條目,完全依從計(jì)3分、部分依從計(jì)2分、完全不依從計(jì)1分,各維度分值范圍為3～12分,分值越高表示依從性越高。

1.4.2 最低血壓和最低心率:分別于干預(yù)前、后對(duì)患者每次血液透析上機(jī)前及透析結(jié)束時(shí)的收縮壓、舒張壓和心率進(jìn)行測(cè)量,取最低值作為干預(yù)前、后的最低血壓和最低心率。

1.4.3 低血壓和內(nèi)瘺失功發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)患者在透析過(guò)程中的低血壓、內(nèi)瘺失功發(fā)生率,其中低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓降低幅度≥20 mm Hg、平均動(dòng)脈壓降低≥10 mm Hg,并伴有惡心、嘔吐、頭昏、出汗、昏迷等癥狀[4];內(nèi)瘺失功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為體格檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺存在充盈不良的情況,血管雜音微弱,血流量<200 ml/min或無(wú)法滿足透析需求,經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)血管圖像中可見(jiàn)狹窄或血栓[5]。

1.4.4 生活質(zhì)量:分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)[6]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,該量表涉及軀體健康、情緒功能、心理健康、社會(huì)功能4維度,各維度范圍范圍為0～100分,分值越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組治療依從性比較 干預(yù)前,2組的遵醫(yī)用藥、健康生活習(xí)慣、心理調(diào)適行為、定期復(fù)診的依從性評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組各維度的依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療依從性比較 n=32,分,

2.2 2組最低血壓和最低心率比較 干預(yù)前,2組的最低收縮壓、舒張壓、心率均無(wú)明顯差異(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組的最低收縮壓、舒張壓均高于對(duì)照組(P<0.05),2組的心率則無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組最低血壓和最低心率比較 n=32,

2.3 2組低血壓和內(nèi)瘺失功發(fā)生率比較 試驗(yàn)組的低血壓和內(nèi)瘺失功發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組低血壓和內(nèi)瘺失功發(fā)生率比較 次(%)

2.4 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,2組SF-36中各維度評(píng)分均無(wú)明顯差異(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組SF-36中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組生活質(zhì)量比較 n=32,分,

3 討論

低血壓是終末期腎病患者在進(jìn)行透析治療時(shí)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,其不僅會(huì)影響透析的順利開(kāi)展,還會(huì)增加患者的治療難度,從而不利于預(yù)后[7-9]。發(fā)生低血壓的患者,收縮壓通常<90 mm Hg或降低>20 mm Hg,相關(guān)研究顯示,導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓的因素有透析前或透析時(shí)服用降壓藥物、透析液溫度偏高、透析過(guò)程中進(jìn)食、患者體質(zhì)差、透析液鈉離子濃度偏低等[10]。為降低終末期腎病患者發(fā)生低血壓,就要針對(duì)上述因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施,方可有效控制低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),保障患者治療的有效性與安全性。

患者良好的依從性可在一定程度上減少終末期腎病透析患者出現(xiàn)低血壓的情況,文章中試驗(yàn)組的各維度依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預(yù)可提高患者的治療依從性?；谘C的集束化干預(yù)中護(hù)理人員通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料針對(duì)性了解了可能會(huì)引起低血壓的相關(guān)因素,并針對(duì)各因素采取有效的干預(yù)措施[11-13];完善了護(hù)理方案,從源頭進(jìn)行控制,體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)性,這也在一定程度上增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理人員的信任感,明白低血壓的危害及其預(yù)防的必要性,從而提升對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作配合度,自覺(jué)遵醫(yī)用藥、養(yǎng)成健康生活習(xí)慣、定期復(fù)診,并學(xué)會(huì)進(jìn)行自我心理調(diào)適,減少負(fù)性情緒[14]。

在透析過(guò)程中,患者的血壓出現(xiàn)明顯的變異性會(huì)增加其全因死亡風(fēng)險(xiǎn),因此需對(duì)患者的血壓進(jìn)行有效控制。文章中,試驗(yàn)組的低血壓和內(nèi)瘺失功發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預(yù)可提高患者的最低收縮壓、舒張壓,減輕透析過(guò)程中的血壓變異性。以循證為基礎(chǔ)的集束化干預(yù)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù),探索了透析患者發(fā)生低血壓的原因,并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí),針對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病、透析液的鈉離子濃度偏低、高齡等情況均采取了相應(yīng)措施以預(yù)防血壓驟然降低[15-17]。

試驗(yàn)組的低血壓和內(nèi)瘺失功發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預(yù)在控制低血壓、內(nèi)瘺失功上具有重要意義。李燕等[18]研究結(jié)果表明,透析中低血壓是引起內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素之一,因?yàn)榈脱獕簳?huì)使內(nèi)瘺血流量減少,極易形成血栓,進(jìn)而引起內(nèi)瘺失功。基于循證的集束化干預(yù)中,一方面患者的依從性得到提高,可降低低血壓的發(fā)生,另一方面護(hù)理人員為患者制定針對(duì)性地預(yù)防干預(yù)方案,如低溫透析、透析中禁食、調(diào)整降壓藥物的服用劑量或時(shí)間、控制鈉離子濃度等,各項(xiàng)措施實(shí)施的目的均為預(yù)防低血壓的發(fā)生,低血壓發(fā)生情況減少,內(nèi)瘺失功的情況也會(huì)相應(yīng)減少[19]。

低血壓直接影響了透析患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量,因此采取有效的干預(yù)措施減少低血壓的發(fā)生,對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有非常重要的意義。文章中試驗(yàn)組干預(yù)后的KDTA中各維度的評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預(yù)可提升患者的生存質(zhì)量。常規(guī)干預(yù)是基于經(jīng)驗(yàn)而建立的,而基于循證的集束化干預(yù)與之不同,是在循證基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,以臨床實(shí)證為依據(jù),更看重患者的最終結(jié)局,而不是僅僅著眼于解決當(dāng)前存在的護(hù)理問(wèn)題,該干預(yù)模式不僅能滿足患者的護(hù)理需求,還能減輕腎病對(duì)患者的生活、工作帶來(lái)的影響,提升其性功能、認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量等,從而改善生存質(zhì)量[20,21]。

綜上所述,基于循證的集束化干預(yù)可預(yù)防終末期腎病透析患者出現(xiàn)低血壓、內(nèi)瘺失功,并提升其治療依從性和生存質(zhì)量。