三次談話模式下中青年乳腺癌手術(shù)決策輔助方案的構(gòu)建與應(yīng)用

袁娟 王海燕 高玲玲 尹學(xué)軍 王奕軍

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,以患者中心的理念已被人們所接受,患者主動參與醫(yī)療決策的意義不斷提高。決策輔助是一種決策分析工具,為個體在決策過程中預(yù)計后果、處理不確定因素等工作提供的各種方法和技術(shù)。研究證實,決策輔助在提供患者參與度和決策滿意度,降低或避免決策沖突方面發(fā)揮重要作用[1]。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,臨床上有多種手術(shù)方式。研究顯示,保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)具有相似的生存率和遠處轉(zhuǎn)移率,前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)被證實對淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者也有相同的生存率[2,3]。如何選擇最佳治療方式,成為因擾患者治療決策的難題之一。中青年乳腺癌患者處于家庭和重要階段,面臨婚姻、育兒、工作等重任,在面對手術(shù)決策時,需要在生存和生活質(zhì)量中做出取舍,其決策過程變得越來越復(fù)雜[4]。目前,對乳腺癌的決策輔助主要以理論研究為主,缺乏相關(guān)實證性研究?；诠蚕頉Q策的三次談話模式[5](three-talk model of shared decision making)是一種決策輔助策略,通過團隊談話、選擇談話、決定談話三個步驟建立共享決策路徑,最終在商議談話基礎(chǔ)上達到醫(yī)患雙方的廣泛共識。目前,基于三次談話模式的決策輔助方案已經(jīng)應(yīng)用于血管外科手術(shù)[6]和骨科手術(shù)[7]患者,但在乳腺癌患者中仍未見報道。因此,本研究構(gòu)建了中青年乳腺癌手術(shù)患者三次談話模式下的決策輔助方案,并在臨床護理中進行應(yīng)用驗證,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)率比較的樣本量計算公式:n,目前本院約有30%患者參與治療決策,假設(shè)可以達到文獻[8]報道的70%患者實際參與決策,再考慮到15%左右流失率,故每組納入41例,總病例數(shù)82例。采用便利抽樣法,選擇2020年1月至2022年1月合肥市第八人民醫(yī)院收治入院的乳腺癌患者作為研究對象。將2020年1月至12月的41例患者作為對照組,2021年1月至12月的41例患者作為試驗組。本研究經(jīng)合肥市第八人民醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①年齡18～59歲;②經(jīng)病理確診為乳腺癌;③滿足保乳術(shù)和根治術(shù)適應(yīng)證;④有正常交流和理解能力。(2)排除標準:①合并精神疾患;②晚期腫瘤或腫瘤較大破潰嚴重行姑息治療者;③嚴重聽力、視覺或語言障礙者;④復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

1.3 方法

1.3.1 試驗組實施三次談話模式下決策輔助方案,具體內(nèi)容如下。

1.3.1.1 成立決策輔助小組,包括研究者、1名外科主任醫(yī)師、2名外科主治醫(yī)生,1名手術(shù)室護士長、3名責(zé)任護士(護士以上職稱,臨床工作年限>10年)。對小組成員進行1周培訓(xùn),介紹本研究目的、意義,理解決策輔助的相關(guān)知識、實施流程。小組成員共同參與制訂決策輔助方案,主任醫(yī)師作為專家顧問,主治醫(yī)生負責(zé)三次決策談話,3名責(zé)任護士負責(zé)評估患者決策需求并予以支持,研究者負責(zé)整個方案的實施、醫(yī)患雙方的溝通協(xié)調(diào)。

1.3.1.2 制定決策輔助方案。決策輔助小組在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻[5,9-11]基礎(chǔ)上,按照共享決策三次談話模式,制訂干預(yù)方案初稿。通過患者半結(jié)構(gòu)式訪談、小組討論和專家論證,構(gòu)建中青年乳腺癌患者手術(shù)決策輔助方案。隨后隨機選擇20名符合標準的患者進行預(yù)實驗,再根據(jù)患者反饋意見修訂成稿。中青年乳腺癌患者手術(shù)決策輔助方案包括:①問題清單。以簡明決策輔助工具選項網(wǎng)格[12](brief decision support tools Option Grids)為框架,咨詢臨床醫(yī)生、護士、患者及其配偶(家屬),總結(jié)他們最關(guān)注的問題清單,分為患者問題清單和配偶問題清單?；颊邌栴}清單包括:乳腺癌是什么、怎么治療、不同手術(shù)方式的好處和風(fēng)險、每種手術(shù)的過程、治療費用、保乳手術(shù)對病情發(fā)展是否有影響等。配偶問題清單包括:作為丈夫我需要做什么、保乳手術(shù)是否對腫瘤復(fù)發(fā)有影響、手術(shù)之后我們是否還能恢復(fù)以往的親密關(guān)系等。將問題清單作為依據(jù),指引患者及家屬參與手術(shù)決策。②乳腺癌手術(shù)決策需求評估與指導(dǎo)手冊。借鑒渥太華個人決策指引[13](Ottawa personal decision guides,OPDG),從患者知識背景、價值觀、治療選擇確定性和決策支持等4個方面構(gòu)建乳腺癌手術(shù)決策需求評估與指導(dǎo)手冊。采用自評方式,幫助患者理解手術(shù)方式對自己的重要性、個人選擇偏好,以及患者決策知識獲取和決策支持情況,引導(dǎo)患者獨立思考并尋求支持。

1.3.1.3 決策輔助流程。①第一次談話:患者入院時由醫(yī)生、護士、患者和家屬共同談話,達成意向共識;護士評估患者的決策態(tài)度和決策需求,發(fā)放問題清單,向患者解釋問題清單上的內(nèi)容;發(fā)放《乳腺癌手術(shù)決策需求評估與指導(dǎo)》,介紹乳腺癌治療現(xiàn)狀和手術(shù)的效果。②第二次談話:患者住院期間進行第二次談話,向患者提供決策支持以協(xié)助患者做出符合自身的決定。采用提問方式,了解患者面臨的困惑,并予以解答。責(zé)任護士運用《乳腺癌手術(shù)決策需求評估與指導(dǎo)》手冊,根據(jù)當(dāng)前醫(yī)生提供的手術(shù)方式指導(dǎo)患者,介紹每一種手術(shù)的優(yōu)缺點。考慮到患者確診后存在焦慮問題,責(zé)任護士同時給予心理支持,鼓勵患者將自己的擔(dān)憂表達出來,用成功病例安撫患者,以緩解患者的焦慮、緊張情緒。③第三次談話:手術(shù)前1 d,由護士與患者和家屬再次共同談話。此階段患者的手術(shù)方式已經(jīng)確定,再次明確手術(shù)方式、優(yōu)缺點和預(yù)期效果等,讓患者對自己的決策再次斟酌,最終獲得醫(yī)生、患者、家屬共同的手術(shù)決策方案。

1.3.2 對照組給予常規(guī)健康教育,入院后由責(zé)任護士進行疾病宣教,告知手術(shù)方案及優(yōu)缺點,患者同意后簽署知情同意書。責(zé)任護士給予常規(guī)術(shù)前準備、術(shù)后護理以及出院后指導(dǎo)等。

1.4 評價指標。

1.4.1 決策困境:使用決策困境量表(Decision conflict scale,DCS),原量表由O’Connor教授[14]編制,廣泛用于評估患者對選擇干預(yù)/治療方案的不確定性。本研究采用中文版決策困境量表[15],該量表共16個條目,涵蓋3個維度:信息和價值維度、決策支持與決策有效性維度、決策不確定性。每個條目按照Likert 5級評分法,總分按照百分制換算成0～100分,得分越低,代表決策困境越小。該作者證實中文版DCS的Cronbach’s α系數(shù)為0.897,效度指數(shù)為0.950。

1.4.2 決策準備度:采用決策準備量表((preparation for decision making scale,PreDM),原量表由Bennett等[16]編制,是世界上第一個對患者所做決策準備工作進行全面評價的工具。本研究采用李玉[15]的漢化版,包括10個條目,每個條目按照Likert 5級評分法,從“一點也沒有”到“非常多”分別賦值1～5分,再將總分按照百分制換算成0～100分,得分越高代表決策準備度越高,決策輔助越有效。該作者證實中文版PreDM的Cronbach’s α系數(shù)為0.949,內(nèi)容效度指數(shù)達0.9以上,具有較好的信、效度。

1.4.3 決策后悔度:采用決策后悔量表(Decision regret scale,DRS),原量表由Brehaut等[17]編制,用于評估患者對做出決策的懊悔和痛苦程度。本研究采用陳芳等[18]編譯的中文版DRS,該量表包括5個條目,每個條目按照Likert 5級評分法,1分=非常同意,2分=同意,3分=不一定,4分=不同意,5分=非常不同意,再將總分按照百分制換算成0～100分,得分越高代表決策后悔度越高。該作者證實中文版DRS的Cronbach’s α系數(shù)為0.826,各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.461～0.733,具有良好的信度和效度。

1.5 資料收集 分別于患者入院當(dāng)日和手術(shù)前1 d,由責(zé)任護士發(fā)放DCS和PreDM量表,按照統(tǒng)一指導(dǎo)語協(xié)助患者填寫量表。問卷現(xiàn)場發(fā)放當(dāng)場回收。術(shù)后1個月、3個月、6個月,患者門診復(fù)診時,由責(zé)任護士發(fā)放DRS量表,對患者進行評估。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者完成手術(shù),試驗組和對照組患者年齡、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費方式、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、臨床分期、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=41

2.2 2組決策困境和決策準備度比較 入院時,2組患者DCS和PreDM量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)前1 d,試驗組DCS得分明顯降低,PreDM得分明顯增加,且試驗組DCS量表中信息和價值、決策支持與決策有效性、決策不確定性等維度得分和DCS總分明顯低于對照組,PreDM得分明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組DCS和PreDM得分比較 n=41,分,

2.3 2組決策后悔度比較 術(shù)后6個月,試驗組失訪4例(3例轉(zhuǎn)院,1例失聯(lián));對照組失訪2例(均失聯(lián))。2組DRS得分的干預(yù)主效應(yīng)和時間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組DRS得分時間和分組因素交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組間比較:術(shù)后1個月、3個月、6個月,試驗組DRS得分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組DRS得分比較 分,

3 討論

3.1 三次談話模式下的決策輔助方案可提高患者術(shù)前決策準備度,減少決策困境。本研究顯示,干預(yù)后試驗組決策準備度得分顯著高于對照組,決策困境得分明顯低于對照組(P<0.05),表明三次談話模式下的決策輔助方案可促進患者積極參與治療決策并作出決定。這是因為三次談話模式下的決策輔助方案以問題清單作為指引,促進患者參與手術(shù)決策?；颊邊⑴c醫(yī)療決策取決于2個基本條件[19]:患者是否有意愿參加醫(yī)療決策以及患者是否具備參與決策的能力。本研究中,以《乳腺癌手術(shù)決策需求評估與指導(dǎo)手冊》為指導(dǎo),醫(yī)療團隊和患者進行三次談話,第一次,告知患者決策目標;第二次,為患者準備不同治療方案的利弊;第三次,結(jié)合患者價值觀做出共同決策?！叭握勗捘Ｊ健辈粌H防范了醫(yī)療風(fēng)險,更體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療決策過程,確保醫(yī)患齊心協(xié)力,避免患者在面臨手術(shù)選擇時的無助和迷茫。有學(xué)者認為,對于決策輔助的內(nèi)容,提供的太繁多,患者難以在短時間內(nèi)消化;另外在決策方案中提及一些預(yù)后、生存等敏感詞匯,可能會增加患者焦慮情緒,影響手術(shù)方案的選擇[20]。本研究以患者知識、價值觀、選擇確定性和決策支持作為框架,為患者決策提供結(jié)構(gòu)化指導(dǎo),引導(dǎo)患者評估各種因素和結(jié)果的重要性來闡明患者價值觀,從而在根本上降低患者的決策困境水平,與Ter Stege等[21]結(jié)論一致。

3.2 三次談話模式下的決策輔助方案可降低患者決策后悔度。決策后悔度是指患者對所做出的醫(yī)療決策的懊悔、痛苦程度,并由此產(chǎn)生悔恨、內(nèi)疚心理[22]。研究證實,乳腺癌患者對手術(shù)決策的后悔較少來自乳房方面,而更多來自患者術(shù)前是否獲得充足、有效地信息,以及是否避免了可能的并發(fā)癥,使患者度過一個較為穩(wěn)定的康復(fù)期[23]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月、3個月、6個月,試驗組DRS得分明顯低于對照組,證實了三次談話模式下的決策輔助方案可降低患者決策后悔度。這是因為本研究決策輔助方案不僅提供了疾病的相關(guān)信息,還將各種術(shù)式的風(fēng)險、利弊逐一呈現(xiàn)對比,提高了患者疾病認知。在三次談話模式中,“團隊談話”引出了患者的目標,以便于提供決策指導(dǎo)。按照風(fēng)險溝通原則,“選擇談話”環(huán)節(jié)為患者準備多種備選方案,讓其選擇一個讓自己滿意的手術(shù)方式?！皼Q定談話”環(huán)節(jié),在醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)下,鼓勵患者做出知情偏好的醫(yī)療決策方案通過三次談話,明確患者的價值取向和決策支持情況,引導(dǎo)患者擔(dān)任決策者,體現(xiàn)了患者在醫(yī)療決策中的地位,使患者滿足自己的決策和醫(yī)療結(jié)局。Knerr等[24]證實,三種談話模式的決策支持方案可有效降低乳腺癌高危風(fēng)險患者決策沖突和決策后悔度,并有利于改善患者負性情緒,與本研究結(jié)果一致。王燕等[25]也證實,基于渥太華決策支持框架的決策輔助方案,可提高乳腺癌乳房再造手術(shù)患者決策準備度,降低患者遠期決策后悔度。

三次談話模式下的決策輔助方案,可提高中青年乳腺癌患者術(shù)前決策準備度,減少決策困境,并能降低患者遠期決策后悔度。但是本研究僅選擇了醫(yī)療決策指標,未納入情緒相關(guān)指標,而情緒與患者醫(yī)療決策密切相關(guān)。另外,乳腺癌短期相對預(yù)后較好,隨著時間的延長,患者后悔度可能有所變化。因此,在后續(xù)研究中,我們將納入更多的情緒相關(guān)指標,并延長患者隨訪,以更好地驗證三次談話模式下的決策輔助方案在乳腺癌患者中的應(yīng)用價值。