中老年認(rèn)知功能障礙患者用藥合理性與城鄉(xiāng)藥品可及性等調(diào)查

林寶麗 金利思 胡黎川

認(rèn)知功能障礙多見于中老年群體，治療以藥物控制為主，通過改善腦部供氧，增加腦血流量，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，阻斷脂質(zhì)過氧化，預(yù)防細(xì)胞死亡，促進(jìn)學(xué)習(xí)、記憶等功能恢復(fù)[1]。但因患者和家屬對(duì)認(rèn)知功能障礙認(rèn)識(shí)不足，不同專業(yè)背景與學(xué)歷的醫(yī)師相關(guān)用藥安全意識(shí)也有所差異，導(dǎo)致患者在家庭用藥中存在藥物使用劑量、方法不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幀F(xiàn)象，致使藥源性疾病、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)[2]。城鄉(xiāng)藥品可及性是患者能切實(shí)、安全地獲取高質(zhì)量和適當(dāng)?shù)?、?jīng)濟(jì)上能負(fù)擔(dān)的及文化上能良好接受的藥品，以及便于獲取合理使用藥品治療有關(guān)信息的機(jī)會(huì)，若城鄉(xiāng)藥品可及性降低，可導(dǎo)致用藥依從性、合理性降低，影響疾病恢復(fù)與預(yù)后[3]。鑒于此，本研究對(duì)中老年認(rèn)知功能障礙患者用藥合理性和城鄉(xiāng)藥品可及性等進(jìn)行調(diào)查，以期為臨床完善藥品監(jiān)管制度與體系、促進(jìn)患者合理用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇我院2019年5月至2021年5月收治的中老年認(rèn)知功能障礙患者268例，其中男145例（54.1%），女123例（45.9%）；年齡45～86歲，平均（62.8±8.5）歲；受教育程度：初中及以下157例（58.6%），高中或中專74例（27.6%），大專及以上37例（13.8%）；居住地：農(nóng)村163例（60.8%），城鎮(zhèn)105例（39.2%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者家屬均自愿參與本次調(diào)查，并簽訂調(diào)查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并躁狂癥、抑郁癥及其他精神疾患者，依從性差，不按醫(yī)囑定期到院接受檢查和與治療的患者，中途退出者。本調(diào)查通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 調(diào)查方法

參考WHO《藥品可及性及藥品使用情況入戶調(diào)查指南》設(shè)計(jì)認(rèn)知功能障礙相關(guān)用藥合理性、城鄉(xiāng)藥品可及性調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括用藥合理性（購(gòu)藥/就診渠道、藥品使用狀況、藥物使用數(shù)量、推薦來源、藥物類型）、城鄉(xiāng)藥品可及性[藥品地理可及性（至最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常所需時(shí)間、距離藥品購(gòu)買點(diǎn)遠(yuǎn)導(dǎo)致未應(yīng)用全部推薦藥品）、藥品可獲得性（無(wú)法購(gòu)得所需藥品導(dǎo)致未應(yīng)用全部推薦藥品、所需藥品可通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)得、日常所需藥品能在藥店購(gòu)得）、可負(fù)擔(dān)性（藥品價(jià)格高致使未應(yīng)用完全部藥品、藥品費(fèi)用可報(bào)銷、藥品支出占家庭總支出比例）]等。調(diào)查員通過對(duì)患者家屬面對(duì)面訪談，開展問卷調(diào)查。調(diào)查前先向患者和家屬介紹、解釋調(diào)查內(nèi)容涉及的理解難度高的條目和核心概念，確保雙方內(nèi)容理解一致性。完成問卷調(diào)查后現(xiàn)場(chǎng)回收并實(shí)施有效檢查，若檢出項(xiàng)目遺漏、錯(cuò)誤，可通過面談、電話回訪等方式更正或補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者用藥情況比較

由表1可見，268例中選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或就診145例（54.1%）；選擇使用藥物治療244例（91.0%），未用藥治療24例（9.0%）；選擇聯(lián)合用藥治療212例（79.1%），應(yīng)用藥物種類＞3種71例（26.5%），其中來自農(nóng)村47例，城鎮(zhèn)24例；應(yīng)用藥物主要為維生素D、鹽酸多奈哌齊、尼麥角林、阿司匹林、丁苯酞氯化鈉注射液等。

表1 農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者用藥情況比較 [例（%）]

2.2 農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者藥品可及性與可獲得性調(diào)查結(jié)果比較

由表2可見，至最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常所需時(shí)間≤15分鐘的患者有231例（86.2%），且城鎮(zhèn)患者至最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)正常所需時(shí)間≤15分鐘占比明顯高于農(nóng)村患者；1例（0.4%）由于距離藥品購(gòu)買點(diǎn)遠(yuǎn)導(dǎo)致未應(yīng)用全部推薦藥品；226例（84.3%）認(rèn)為日常所需藥品能在藥店購(gòu)得，城鎮(zhèn)患者日常所需藥品能在藥店購(gòu)得比例高于農(nóng)村患者。

表2 農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者藥品可及性與可獲得性調(diào)查結(jié)果比較 [例（%）]

2.3 農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者藥品可負(fù)擔(dān)性調(diào)查結(jié)果比較

268例中老年認(rèn)知功能障礙患者中，參加醫(yī)保265例（98.9%），其中農(nóng)村160例，城鎮(zhèn)105例。由表3可見，由于藥品價(jià)格高致使未用完全部藥1例（0.4%，1/268），藥品費(fèi)用可報(bào)銷50例（18.9%，50/265），藥品支出占家庭總支出比例≤20%的患者有235例（87.7%，235/268）。

表3 農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者藥品可負(fù)擔(dān)性調(diào)查結(jié)果比較 [例（%）]

3 討論

認(rèn)知功能障礙的臨床發(fā)病原因呈復(fù)雜化、多樣化，多和更年期綜合征、神經(jīng)衰弱、抑郁癥、躁狂癥等精神疾患或是器質(zhì)性疾病有關(guān)，伴失語(yǔ)、學(xué)習(xí)障礙、失認(rèn)及記憶障礙等相關(guān)癥狀表現(xiàn)，對(duì)個(gè)體社會(huì)能力、日常工作與生活存在嚴(yán)重影響[4]。目前，臨床治療認(rèn)知功能障礙仍以藥物控制為主，由于好發(fā)于中老年群體，患者年齡較大，缺乏疾病和藥物相關(guān)知識(shí)；對(duì)認(rèn)知功能障礙與藥物治療可能產(chǎn)生的損害相關(guān)認(rèn)識(shí)不足，常存在被動(dòng)用藥、未遵醫(yī)囑用藥等不合理用藥行為，導(dǎo)致患者家庭藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，干擾藥物治療安全性及有效性，增加藥物副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后康復(fù)效果[5]。隨著城鄉(xiāng)藥品可及性逐漸提高，患者用藥合理性顯著改善，但仍存在醫(yī)保報(bào)銷偏低、藥物價(jià)格較高、藥品供應(yīng)渠道較少、基本藥物供應(yīng)不足或短缺等問題[6]。因此，積極調(diào)查、了解認(rèn)知功能障礙患者用藥現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析患者用藥過程中存在的問題，制定針對(duì)性干預(yù)策略，對(duì)提高患者的用藥合理性、城鄉(xiāng)藥品可及性十分重要。

本研究結(jié)果表明，54.1%患者選擇公立醫(yī)療采購(gòu)買藥或就診，91.0%患者選擇使用藥物治療，79.1%患者選擇聯(lián)合用藥治療，26.5%患者應(yīng)用藥物種類＞3種，農(nóng)村中老年認(rèn)知功能障礙患者的購(gòu)藥/就診渠道分布與城鎮(zhèn)患者對(duì)比存在明顯差別；提示中老年認(rèn)知功能障礙患者用藥合理性整體表現(xiàn)良好，但仍存在少數(shù)患者未合理聯(lián)合用藥狀況。分析原因：可能是由于患者與家屬的自我診斷、管理能力較弱，對(duì)疾病認(rèn)知不足，欠缺藥物干預(yù)基本原理、相互作用后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)，或是城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、水平有所差異導(dǎo)致[7]；加之部分患者自主選擇至藥店購(gòu)藥，零售藥店缺乏專業(yè)藥師，銷售監(jiān)管方面存在一定漏洞，無(wú)法為患者提供專業(yè)的藥物咨詢服務(wù)，均能導(dǎo)致患者聯(lián)合用藥不合理發(fā)生率提高[8]。因此，為進(jìn)一步提高認(rèn)知功能障礙患者的用藥合理性，可在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員診療水平情況下，向患者和家屬說明疾病、藥物治療相關(guān)知識(shí)，提高他們的認(rèn)知，強(qiáng)化藥物監(jiān)管力度，開展藥物合理使用培訓(xùn)，避免或減少藥物不合理使用情況發(fā)生[9]。

高質(zhì)量的城鄉(xiāng)藥品可及性能反映藥品政策、衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)公平性，為合理用藥的主要影響因素。本文結(jié)果顯示，86.2%患者至最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常所需時(shí)間≤15分鐘，符合國(guó)務(wù)院十三五規(guī)劃要求的“≥80%患者能在15分鐘以內(nèi)快速至最近醫(yī)療點(diǎn)，達(dá)到基層‘看得上病’等目標(biāo)”。84.3%患者認(rèn)為日常所需藥品能在藥店購(gòu)得，提示城鄉(xiāng)間藥店、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體分布較為合理，認(rèn)知功能障礙治療藥品的供應(yīng)相對(duì)充足，藥品地理可及性、可獲得性整體水平較高。針對(duì)藥品可負(fù)擔(dān)性，98.9%患者參加醫(yī)保，18.9%患者的藥品費(fèi)用可報(bào)銷，87.7%患者的藥品支出占家庭總支出比例≤20%，藥品支出占家庭總支出比例＞20%的農(nóng)村患者多于城鎮(zhèn)；提示中老年認(rèn)知功能障礙患者的醫(yī)保參與率高，但藥品費(fèi)用可報(bào)銷率較低，患者的藥品可負(fù)擔(dān)性表現(xiàn)較差。分析原因：可能是由于部分患者家屬對(duì)報(bào)銷相關(guān)制度、政策的了解程度較低，認(rèn)為醫(yī)保卡購(gòu)買相關(guān)藥品支出的費(fèi)用不在報(bào)銷范圍，或未到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥/就診，導(dǎo)致患者家庭藥品支出占家庭總支出比例升高。各類與各級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過協(xié)同作用，保證合理用藥有關(guān)政策、制度切實(shí)有效得到落實(shí)，確?；颊呃孀畲蠡岣咚幤肥褂煤侠硇约翱杉靶訹10]。

綜上所述，中老年認(rèn)知功能障礙患者的用藥合理性、城鄉(xiāng)藥品可及性整體表現(xiàn)較好，但仍存在藥品費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷率偏低、城鄉(xiāng)藥品可及性有所差異等問題。相關(guān)部門需大力普及城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；局R(shí)、合理用藥知識(shí)，不斷完善相關(guān)政策與藥品監(jiān)管體系，進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)藥品報(bào)銷制度，以提高患者用藥行為規(guī)范性。