臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

譚鈺靜 楊宇軒 戴 煜 龍 媛 朱 英　

臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

譚鈺靜 楊宇軒 戴 煜 龍 媛 朱 英

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種累及到膝關(guān)節(jié)軟骨的慢性疾病，主要表現(xiàn)為膝部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，還伴有晨僵。近年來，關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，無論西醫(yī)還是中醫(yī)，一直以來備受關(guān)注。由于長期口服西藥容易產(chǎn)生耐藥性以及不良反應(yīng)，而且如今中醫(yī)文化受到廣泛宣傳以及不斷推廣普及，越來越多的患者逐漸首選針灸、推拿、針刀等理療來治療膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)外治受到廣大患者歡迎接受。文章通過閱覽近年治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為今后膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案的選擇提供依據(jù)。

膝骨關(guān)節(jié)炎；機(jī)制；治療作用

引言

骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)的外表軟骨遭到破壞，而周圍骨性組織增生為病理特點(diǎn)的關(guān)節(jié)疾病[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種常見膝關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生的骨關(guān)節(jié)病變，癥狀常有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及活動(dòng)受限等，還有晨起時(shí)膝關(guān)節(jié)有明顯的關(guān)節(jié)僵硬，一般休息后關(guān)節(jié)僵硬可緩解，行走活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有彈響感[2]。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)

1.1 流行病學(xué)

KOA通常會(huì)隨著年齡增長發(fā)病率上升，60至64歲男性患者的右膝病變（23%）比左膝病變（16.3%）常見，但在同一年齡段的女性患者中左右膝病變的概率相差不大（右膝24.2%，左膝24.7%），70至74 歲的患病率較高，70歲以上的每年患病率大約為1%[3]。

有研究認(rèn)為，與該疾病密切相關(guān)的因素有年齡、肥胖、創(chuàng)傷、雌激素缺乏等[4]。除上述因素外，根據(jù)研究表明，我國KOA患病人群還與寒冷環(huán)境、潮濕環(huán)境、飲酒習(xí)慣、盤坐習(xí)慣、非電梯樓房、家族遺傳有關(guān)，女性的患病率比男性高出3倍，因?yàn)橹欣夏昱栽诮^經(jīng)后雌激素減少，缺乏雌激素保護(hù)，進(jìn)而KOA發(fā)病率提升[5]。我國人口多，已經(jīng)有逐漸步入老年化社會(huì)的趨勢，隨之而來的是KOA發(fā)病率升高，KOA作為致使勞動(dòng)力喪失的患疾，會(huì)給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故應(yīng)當(dāng)適當(dāng)防治[6]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

目前對于KOA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但不少研究者通過開展實(shí)驗(yàn)和臨床觀察來對KOA的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行闡述。早期OA，在降解酶的作用下軟骨基質(zhì)發(fā)生改變，通過炎癥過程引發(fā)軟骨代謝降解，導(dǎo)致骨骼輕微的損傷，具體體現(xiàn)為纖維化、脂肪壞死以及局部骨重塑增加，最終導(dǎo)致骨小梁的輕微骨折[7]。其中絲裂素活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路和Toll樣受體（TLRs）通路與炎癥過程密切相關(guān)，炎癥介質(zhì)被這些信號通路激活并釋放，在其作用下引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境不平衡[8]。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)由促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子維持平衡，而促炎因子中最為主要的是IL-1β、TNF-α、IL-15、IL-6、IL-17及IL-18等，其中TNF-α能滑膜細(xì)胞刺激分泌出前列腺素E2（PGE2）和IL-1，促進(jìn)軟骨破環(huán)和降解[9,10]。有新的研究表明，脂肪因子是新的信號分子，從脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，將可能成為新的靶向治療方向。脂肪因子主要分為兩類，第一類為IL-6和TNF-α，第二類為脂聯(lián)素（脂肪連接的蛋白）、瘦素、抵抗素和化學(xué)蛋白。脂肪因子在衰老過程中積累，參與到炎癥機(jī)制中，導(dǎo)致滑膜炎癥、軟骨病變以及骨重塑等[11]。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療

KOA早中期首選藥物治療，臨床上主要有非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類等藥物治療，但其藥物有一定的局限性且可能發(fā)生不良反應(yīng)和副作用。如對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果不佳，雖然非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛較前者好，但長期服用會(huì)引發(fā)皮膚病、急性腎功能損傷以及心血管系統(tǒng)疾病等副作用[12,13]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇與透明質(zhì)酸能起到暫時(shí)緩解疼痛的作用，特別是對于急性期關(guān)節(jié)腔積液增大導(dǎo)致膝部關(guān)節(jié)劇烈疼痛效果明顯，但AAOS《膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南》中對于兩者的治療并不推薦[14]。關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇副作用有血高壓、高血糖以及情緒改變，此外還可繼發(fā)性的損傷軟骨以及增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，如曲安奈德[15]。關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸未緩解患者關(guān)節(jié)僵硬程度，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛等不良反應(yīng)，以及其遠(yuǎn)期效應(yīng)還有待評估[16]。崔顯峰[17]通過采取臨床研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液雖然有療效，但長期注射會(huì)產(chǎn)生皮膚瘙癢的副作用，安全性也差。

1.3.2 物理療法

物理療法包括電療法、超聲波療法、光療法、沖擊波療法、磁療等，是通過滲透作用以及熱效應(yīng)，抑制炎癥因子發(fā)展等，常與其他治療相結(jié)合，但其只起到預(yù)防性和對癥處理，其對KOA的病理改變有待研究[18]。蔣薇等[19]通過海桐皮湯薰洗聯(lián)合體外沖擊波療法治療KOA，此法能夠?qū)紓?cè)膝部緩解疼痛，改善功能，使血清炎性因子含量下降。張兆捷[20]在KOA的急性期采用中藥外敷聯(lián)合脈沖短波進(jìn)行治療，療效優(yōu)于西醫(yī)藥物，具有患側(cè)膝部血液循環(huán)改善，促進(jìn)炎癥和水腫消散，減少胃腸道刺激等優(yōu)點(diǎn)。

1.3.3 手術(shù)治療

KOA患者病情發(fā)展到末期，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及嚴(yán)重?fù)p傷，需采取手術(shù)治療，包括人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)腔下清理術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)等，如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以改善血液高凝狀態(tài)，緩解疼痛，并對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有益；脛骨近端截骨術(shù)治療能獲得較好的短期療效，同時(shí)降低關(guān)節(jié)愈合不良、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。郭勇[24]臨床研究關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射及關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效，結(jié)論為關(guān)節(jié)清理術(shù)雖然較注射藥物能更有效地改善疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及血清和關(guān)節(jié)液生活指標(biāo)，但療效隨著治療時(shí)間的增加而降低。

2 中醫(yī)學(xué)對KOA發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬“骨痹”“痹證”的范疇，《正體類要》曰：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！北咎摌?biāo)實(shí)之證，腎虛為本，兼有風(fēng)、寒、濕之邪[25]。《張氏醫(yī)通》提到：“膝痹都是肝腎虧虛引起的，風(fēng)寒濕邪外襲”。具體為內(nèi)因正氣不足，肝腎虧虛，四肢經(jīng)脈氣血失于濡養(yǎng)，確切的說中老年人腎精逐漸衰弱，不能化生充足的骨髓，筋骨不能得到充分的濡養(yǎng)，導(dǎo)致筋骨失堅(jiān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！惫释庖蚋惺茱L(fēng)、寒、濕邪，遷延不愈，形成痰瘀阻絡(luò)，所謂不榮則痛，不通則痛[26,27]。由此中醫(yī)治法以扶正、祛邪相結(jié)合，扶正以補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)健筋骨為主，祛邪以祛風(fēng)、散寒、除濕、活血通絡(luò)等之法[28]。

2.2 中醫(yī)外治在KOA的臨床應(yīng)用

對于KOA的治療中醫(yī)外治有多種多樣的方案，最常有的除了普通針刺、溫針灸和穴位埋線外，也有和現(xiàn)代科技結(jié)合的電針、小針刀、穴位注射以及有關(guān)的結(jié)合治療。同樣的，中西醫(yī)聯(lián)合治療在臨床上也被廣泛應(yīng)用。這些治療方法被我國不斷推廣，深受廣大患者的肯定、喜愛以及接受。

2.2.1 普通針刺

KOA早期癥狀尚輕的患者，使用各學(xué)派單純的不同針刺方案也可有較好的療效。官昌等[29]使用“全息針刺”療法治療KOA，“全息針刺”采用人體局部與整體的相關(guān)性，選取了三個(gè)全息元即第二掌骨側(cè)全息、人體長骨全息、腕部全息。膝骨關(guān)節(jié)炎患者在“全息針刺”治療后其關(guān)節(jié)功能、疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬等方面獲得一定程度改善，且療效優(yōu)于常規(guī)針刺，“全息針刺”具有一定的臨床推廣意義。梁愛軍等[30]在美洛昔康片的基礎(chǔ)上加膝三針（內(nèi)、外膝眼，陰、陽陵泉以及血海、梁丘）治療，與單純美洛昔康片治療對比總有效率評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分和膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展肌群等速肌力，經(jīng)過分析美洛昔康片聯(lián)合膝三針明顯優(yōu)于單純美洛昔康片，故膝三針能在一定程度上提高膝部肌群等速肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能、有效緩解疼痛。李雪等[31]對60例KOA患者采取薄氏腹針治療，即選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、水分、大橫（雙側(cè)）、氣旁、外陵（患側(cè)）、下風(fēng)濕點(diǎn)（患側(cè)）、選穴意義在于中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴引氣歸元，水分利水消腫，能減少炎性滲出，大橫祛濕健脾、滑利關(guān)節(jié)，外陵在腹部全息圖與髖關(guān)節(jié)有應(yīng)答關(guān)系，下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)三角與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有較為明確的應(yīng)答關(guān)系，兩者為臟腑氣血通向下肢之路，氣旁通調(diào)氣血。通過觀察相關(guān)評分，采用薄氏腹針治療的總有效率達(dá)到93%，說明薄氏腹針在治療KOA有著確切的效果。

2.2.2 電針

電針是生物微電流波通過毫針通作用于人體上，是在傳統(tǒng)針灸上結(jié)合現(xiàn)代電刺激的一種療法，能加強(qiáng)普通針刺療效，更好地鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)各器官功能及體內(nèi)循環(huán)。電針治療KOA的機(jī)制是通過阻礙膝骨關(guān)節(jié)炎中滑膜NF-κB信號通路使關(guān)節(jié)液中TNF-α和MMP-13表達(dá)水平下降，從而抑制膝關(guān)節(jié)中滑膜組織的炎癥反應(yīng)[32]。焦群茹等[33]觀察電針（選取膝眼、犢鼻、梁丘、血海連接電針儀）連續(xù)治療KOA患者12天后的臨床療效以及治療前后血清中細(xì)胞因子TNF-α、IL-10變化，結(jié)論顯示通過電針治療的KOA患者血清中IL-10升高，TNF-α降低，以及PPI、ES評分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均獲得改善。在KOA的進(jìn)展過程中TNF-α起著致炎作用，IL-10可通過某些機(jī)制抑制炎癥產(chǎn)生，包括抑制TNF-α，當(dāng)血清中抑炎因子IL-10升高，促炎因子TNF-α降低時(shí)，說明KOA的病情進(jìn)展在緩解。所以，電針可減輕KOA患者疼痛癥狀和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩病情進(jìn)展。劉娜等[34]通過臨床研究，將電針排刺（髀關(guān)—浮兔、梁丘—血海兩組穴位接電針儀）與普通針刺進(jìn)行比較療效評分，得到電針排刺優(yōu)于普通針刺，其一部分原理可能是通過電流刺激使人體內(nèi)的內(nèi)源性阿片肽釋放，抑制中樞性神經(jīng)痛覺，促進(jìn)炎性吸收，提高疼痛閾值，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，值得臨床應(yīng)用推廣。

2.2.3 溫針灸

溫針灸即是在針刺得氣后將長約3 cm的艾條置于針柄并點(diǎn)燃，艾條的熱力則通過針體傳輸至穴位。溫針灸可使ADAMTS-4、MMPs-3蛋白表達(dá)下降，減緩軟骨細(xì)胞發(fā)生凋亡的速度，從而軟骨破壞得到緩解、炎癥反應(yīng)降低及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善[35]。孫桂芳等[36]把92例輕中度KOA患者分為對照組和觀察組，各46例，對照組用氟比洛芬巴布貼劑治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加溫針治療，對比觀察兩組的相關(guān)安全性指標(biāo)。結(jié)果表明對照組治療后觀察指標(biāo)較觀察組顯著高，SF-36顯著降低，說明在氟比洛芬巴布貼劑治療基礎(chǔ)上配合溫針灸對于早中期KOA患者的效果更佳。鄧昌亨等[37]把電針與溫針灸治療KOA的療效比較，溫針灸治療腎虛髓虧型的KOA效果較佳，通過溫針灸達(dá)到行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)，減緩軟骨細(xì)胞凋亡，改善局部血液循環(huán)，同時(shí)從該臨床觀察中可知電針對于KOA患者的疼痛癥狀鎮(zhèn)痛效果較佳，溫針灸則對于緩解KOA患者關(guān)節(jié)僵硬程度的療效較好。

2.2.4 針刀療法

小針刀治療是通過剝離、切割深層病變部位達(dá)到松解肌肉張力異常增高韌帶的一種療法。喻貴波等[38]通過開展治療KOA，發(fā)現(xiàn)小針刀配合推拿治療的總有效率比單純的推拿總有效率高，以及膝關(guān)節(jié)功能也優(yōu)于單純的推拿組。兩者合用，不僅可以有效緩解疼痛，也可以進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而調(diào)整關(guān)節(jié)面不吻合關(guān)系以及加快關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)速度。王春久等[39]對KOA模型兔進(jìn)行針刀組和電針組干預(yù)治療，通過觀察指標(biāo)可知，針刀可以有效松解腘繩肌以及粘連的軟組織，減緩軟骨基質(zhì)損傷及軟骨細(xì)胞凋亡的速度。通過在肌肉韌帶上高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行減輕壓力和緊張強(qiáng)度，進(jìn)而改善因肌肉韌帶等軟組織病變引起的疼痛、神經(jīng)卡壓的相關(guān)癥狀。張普成等[40]使用針刀松解減壓聯(lián)合除痹活血湯內(nèi)服的方法治療KOA患者，增強(qiáng)破血逐瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，打破膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)惡性循環(huán)，在臨床上取得很好的療效。

2.2.5 穴位注射

穴位注射是在針灸經(jīng)絡(luò)取穴的基礎(chǔ)上給予藥物治療，常用中成藥注射（如活血化瘀類），能夠極大地發(fā)揮穴位和藥物的優(yōu)勢，最大程度上抗炎、鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)[41]。張健豪等[42]對KOA患者的膝部疼痛部位即阿是穴用正清風(fēng)痛寧注射液進(jìn)行穴位注射治療，充分發(fā)揮祛風(fēng)除濕通絡(luò)、止痹痛的功效，具有鎮(zhèn)痛、抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者疼痛癥狀。張冬[43]穴位注射（紅花注射液、當(dāng)歸注射液、維生素B12、祖師麻注射液）配合關(guān)節(jié)腔注射治療，穴位注射選取陰陵泉注射，治療7次后，根據(jù)評分進(jìn)行對比，穴位注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射療效佳，充分發(fā)揮了紅花、當(dāng)歸活血通經(jīng)、祛瘀止痛，祖師麻祛風(fēng)除濕等功效，與營養(yǎng)神經(jīng)的維生素B12可加強(qiáng)止痛的作用。

2.2.6 有關(guān)結(jié)合治療

臨床上通常采取不同的針灸療法和其他治療組成方案，提高原有方案的效果，最大程度地緩解膝部的疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。張燕珍等[44]將寒濕痹阻型KOA患者隨機(jī)分為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑觀察組和壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合針刺對照組，通過對比兩組治療后的各項(xiàng)評分及炎癥指標(biāo)，結(jié)果顯示對照組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛緩解程度較觀察組好，且減輕炎癥反應(yīng)的效果較觀察組更佳。李宏龍等[45]通過采用銀質(zhì)針聯(lián)合中醫(yī)手法松解對KOA患者進(jìn)行治療后，對患者進(jìn)行評分，結(jié)果表明此法的療效優(yōu)于單純使用銀質(zhì)針治療。

3 結(jié)論

綜上所述，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)均能在一定程度上有效治療KOA，但經(jīng)過研究對比后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥外治法以“內(nèi)病外治、由表透里、疏通經(jīng)絡(luò)、直達(dá)病處”等優(yōu)勢且無創(chuàng)傷、易操作、費(fèi)用低廉，受到越來越多的早、中期KOA患者所采納和喜愛。中醫(yī)藥可對KOA進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，相比西藥，不會(huì)通過肝腎代謝進(jìn)而產(chǎn)生對肝腎功能損害、胃腸道刺激及高過敏性等風(fēng)險(xiǎn)?？诜魉?，一般經(jīng)過肝腎代謝，長期服用有可能產(chǎn)生耐藥性，從而會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和治療療效。所以早中期的KOA患者可優(yōu)先考慮傳統(tǒng)中醫(yī)外治法進(jìn)行治療。但對于晚期的KOA患者，膝關(guān)節(jié)已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷和畸形，此時(shí)采用單純的中醫(yī)藥治療已經(jīng)是杯水車薪，最主要的還是要通過手術(shù)治療，手術(shù)治療后再以中醫(yī)藥外治法輔助治療可以更好地改善癥狀，提高生活質(zhì)量。但部分老年患者年紀(jì)大，心肺腎方面的基礎(chǔ)疾病多，如進(jìn)行手術(shù)治療則易誘發(fā)感染以及其他危險(xiǎn)性并發(fā)癥，最有效的治療方案還在不斷的探索當(dāng)中。

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Research Progress in Clinical Treatment of Knee Osteoarthritis

Knee osteoarthritis is a chronic disease involving knee cartilage. It is mainly manifested in knee pain, swelling, mobility disorders, and knee stiffness in the morning. In recent years, the clinical treatment of knee osteoarthritis, whether in western medicine or traditional Chinese medicine, has always attracted much attention. Since long-term oral administration of western medicine is prone to drug resistance and adverse reactions, and now the Chinese medicine culture is widely publicized and continuously popularized, more and more patients gradually choose acupuncture and moxibustion, massage, acupotomy and other physiotherapy to treat knee osteoarthritis. Traditional Chinese medicine external treatment is welcomed and accepted by a large number of patients. This article reviews the relevant literature on the treatment of knee osteoarthritis in recent years, with a view to providing a basis for the selection of treatment plans for knee osteoarthritis in the future.

knee osteoarthritis; mechanism; therapeutic effect

R684

A

1008-1151(2023)07-0119-04

2022-08-15

譚鈺靜（1995－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)獒樉膶W(xué)理論及臨床應(yīng)用的研究。

朱英（1966－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，研究方向?yàn)獒樉膶W(xué)理論及臨床應(yīng)用的研究。