PLR、PTH 及CRP 與老年維持性血液透析患者全因及心血管事件死亡的關(guān)系

于源 張東偉 李輝

近年來慢性腎臟病的發(fā)生不斷增加，部分患者最終進(jìn)入終末期腎病而行維持性血液透析治療［1］。慢性腎衰竭患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素存在明顯的增加，尤其是心血管疾病是維持性血液透析患者的主要死亡原因［2］。慢性炎癥為導(dǎo)致慢性腎衰竭患者心腦血管疾病及其死亡的重要原因之一，而血小板/淋巴細(xì)胞比值（Platelet/lymphocyte ratio，PLR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）在炎癥評(píng)估中的應(yīng)用廣泛［3-4］。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）是與慢性腎臟病患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂相關(guān)因子，而礦物質(zhì)及骨代謝紊亂與慢性腎臟病患者心血管事件及病死率均密切相關(guān)［5］。因此，PLR、CRP、PTH 可能與老年維持性血液透析患者全因及心血管事件死亡相關(guān)，但目前相關(guān)研究仍較少。本研究分析PLR、PTH 及CRP 水平與患者全因及心血管事件死亡的關(guān)系，旨在為老年維持性血液透析患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)早期評(píng)估及改善提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2022 年7 月安徽省太和縣人民醫(yī)院收治的老年維持性血液透析患者115例。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)免除倫理審核及知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡＞3 個(gè)月；②血液透析治療3 次/周、4 h/次；③年齡≥60 歲；④資料完整可獲取。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心衰或既往心臟病史或心臟手術(shù)史；②近3 個(gè)月內(nèi)輸血史；③合并嚴(yán)重肝、肺疾?。虎芎喜⒆陨砻庖咝约膊。虎莺喜?yán)重感染；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦不按醫(yī)囑完成血液透析治療。其中1 例因合并心衰排除，共納入115 例老年維持性血液透析患者，其中男71 例，女44 例，平均年齡（69.87±8.42）歲，原發(fā)疾病為高血壓腎病23 例，糖尿病腎病41 例，慢性腎小球腎炎35 例，慢性間質(zhì)性腎炎12 例，多囊腎4 例，平均透析齡（61.84±17.42）個(gè)月。

1.2 研究方法

通過病案科收集患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、透析齡、透析頻率、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、合并疾病、既往心血管病史等，并收集患者透析前PLR、PTH 及CRP 水平?；颊呔】崭轨o脈血檢測PLR、PTH 及CRP 水平。取待測血液樣本3 mL，以5 000 r/min 轉(zhuǎn)速和5 cm 半徑在4℃環(huán)境中離心處理10 min，分離獲得下層血漿并分裝于1 mL EP 管，置于-20℃冰箱中行批量檢測。血漿PTH 檢測采用化學(xué)發(fā)光法，血漿CRP 水平檢測采用免疫比濁法，檢測均采用貝克曼庫爾特AU5800 系列全自動(dòng)生化分析儀及其公司配套試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。取全血2 mL，采用羅氏公司的Cobas m511 全自動(dòng)血液分析儀及其公司配套試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品檢測血小板水平和淋巴細(xì)胞絕對值，計(jì)算PLR。

統(tǒng)計(jì)患者隨訪1 年的全因死亡（所有死亡病例）率和心血管死亡（死亡診斷判定直接死因?yàn)樾难芤蛩氐牟±┞?，并采用Cox 回歸模型分析全因死亡和心血管死亡的危險(xiǎn)因素。

由1 名專門人員行相關(guān)數(shù)據(jù)整理錄入和1 名高年資醫(yī)生行數(shù)據(jù)復(fù)查審核、質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布并以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier 方法，生存曲線的比較采用Log-rank 法，最后利用COX回歸分析來評(píng)估指標(biāo)與臨床結(jié)局的相關(guān)性，分析影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年維持性血液透析患者預(yù)后分析

隨訪1 年，115 例老年維持性血液透析患者中，全因死亡17例，心血管死亡15例，全因死亡率和心血管死亡率分別為14.78%（17/115）和13.04%（15/115）。

2.2 不同PLR、PTH 及CRP 水平的老年維持性血液透析患者預(yù)后分析

以PLR、PTH 及CRP 正常值界點(diǎn)為依據(jù)進(jìn)行患者分類和預(yù)后比較，Log-rank 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PLR＞300 患者的全因死亡率和心血管死亡率均高于PLR≤300 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且CRP＞6 mg/L 患者的全因死亡率和心血管死亡率均高于CRP≤6 mg/L 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而PTH＞67 pg/mL 患者與PTH≤67 pg/mL 患者的全因死亡率和心血管死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05）。見表1。

表1 不同PLR、PTH 及CRP 水平的老年維持性血液透析患者預(yù)后比較Table 1 Comparison of prognosis of elderly maintenance hemodialysis patients with different levels of PLR，PTH，and CRP

2.3 老年維持性血液透析患者全因和心血管死亡的危險(xiǎn)因素COX 回歸分析

將患者一般資料、PLR、PTH 及CRP 水平進(jìn)行單因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，高水平的年齡、收縮壓、血糖、PLR 及CRP 均與患者全因死亡和心血管死亡相關(guān)（均P＜0.05）。多因素Cox 分析顯示，校正了年齡、收縮壓、相關(guān)因素后，PLR 及CRP水平升高患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)仍顯著升高，均為患者全因死亡和心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表2 和表3。

表2 老年維持性血液透析患者全因死亡的危險(xiǎn)因素COX 回歸分析Table 2 COX regression analysis of risk factors for all-cause death in elderly maintenance hemodialysis patients

表3 老年維持性血液透析患者心血管死亡的危險(xiǎn)因素COX 回歸分析Table 3 COX regression analysis of risk factors of cardiovascular death in elderly patients with maintenance hemodialysis

3 討論

維持性血液透析是目前大多數(shù)終末期腎病患者的腎臟替代治療方法［6］。而血液透析患者?？纱嬖诙喾N并發(fā)癥，其中心血管疾病是血液透析患者中最為多見的并發(fā)癥，尤其是老年血液透析患者具有更高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重不良預(yù)后情況的發(fā)生［7］。本研究的老年維持性血液透析中，隨訪1 年期間全因死亡率為14.78%，其中心血管死亡率高達(dá)13.04%，略低于魯曉涵等人［5］研究中的15.6%和13.8%，其原因?yàn)閮蓚€(gè)研究的隨訪時(shí)間差異較大，但仍有近似的死亡率原因?yàn)橄鄬εc魯曉涵等人［5］的研究納入患者年齡較寬，本研究嚴(yán)格納入的是具有更高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年維持性血液透析患者，老年維持性血液透析隨訪死亡患者中，絕大部分老年維持性血液透析患為心血管因素死亡，患者預(yù)后改善是目前需解決的重要課題。

鈣磷代謝紊亂在血液透析患者中常見，其患者鈣磷代謝紊亂和心血管事件乃至死亡均具有一定的關(guān)系［8］。而PTH 可用于血液透析患者鈣磷代謝紊亂評(píng)估［9］。鐘宏文等［10］的研究認(rèn)為血清PTH水平可作為糖尿病腎病維持血液透析患者病情和預(yù)后評(píng)估參考指標(biāo)，周曉玲等［11］的研究認(rèn)為血清全段甲狀旁腺激素（Intact parathyroid hormone，iPTH）水平的降低或升高均為老年血液透析患者心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而魯曉涵等［5］的研究則發(fā)現(xiàn)，血清iPTH 水平和維持性血液透析患者的全因及心血管事件死亡均無明顯的關(guān)系。為進(jìn)一步明確PTH 在老年維持性血液透析患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，本研究檢測了其血漿PTH 水平，結(jié)果顯示，多數(shù)老年維持性血液透析患者的血漿PTH 水平均異常升高，但不同血漿PTH 水平的老年維持性血液透析患者全因死亡率和心血管死亡率具有一定差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且非老年維持性血液透析患者全因或心血管死亡的危險(xiǎn)因素，究其原因可能為PTH 檢測方法多樣導(dǎo)致結(jié)果差異較大，且PTH 受到較多因素影響，加之其本身具有不穩(wěn)定性［5］，因而各研究結(jié)果和結(jié)論具有較大差異，血漿PTH 水平的檢測不適用于老年維持性血液透析患者全因及心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

維持性血液透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)可促進(jìn)患者的血管鈣化及動(dòng)脈粥樣硬化，增加患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。CRP 是組織損傷及炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，在維持性血液透析患者心腦血管事件及預(yù)后中均具有評(píng)估作用，其水平升高提示患者預(yù)后不佳［13］。PLR 是目前備受關(guān)注的炎癥指標(biāo)，且與患者的炎癥因子如CRP、白介素6、腫瘤壞死因子等水平呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，其在維持性血液透析患者中的水平較高且可用于患者心腦血管事件預(yù)測［14-15］。因此，PLR 及CRP 水平均可能與老年維持性血液透析患者心血管疾病及患者預(yù)后相關(guān)。本研究中老年維持性血液透析患者的PLR 及血漿CRP 水平平均值均高于正常值范圍，且多數(shù)患者PLR 及血漿CRP 水平異常升高，進(jìn)一步證實(shí)了老年維持性血液透析患者可能存在慢性炎癥狀態(tài)，而PLR、CRP 水平高于正常值患者均具有更高的全因死亡率及心血管事件死亡率，進(jìn)一步的單因素和多因素Cox 回歸分析證實(shí)了，PLR 及CRP 水平升高均為患者全因死亡和心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于PLR 及CRP水平明顯升高的老年維持性血液透析患者需警惕其全因死亡和心血管事件死亡的發(fā)生，加強(qiáng)治療和病情監(jiān)測，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行患者救治，以改善其預(yù)后狀況。

綜上，PLR 和CRP 水平均與老年維持性血液透析患者全因及心血管事件死亡密切相關(guān)，兩者檢測可能用于患者全因及心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)的早期評(píng)估干預(yù)指導(dǎo)以改善患者預(yù)后情況。