595 nm脈沖染料激光聯(lián)合1 064 nm Nd:YAG激光治療面部痤瘡后紅斑的臨床效果及安全性▲

譚東紅 林大堅(jiān) 陳羽建

[廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所(皮膚病醫(yī)院)皮膚科,廣西南寧市 530007]

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病之一,超過(guò)95%的人會(huì)發(fā)生不同程度的痤瘡[1],而部分患者皮損消退后會(huì)出現(xiàn)痤瘡后紅斑(post-acne erythema,PAE)。PAE又稱(chēng)炎癥后紅斑,指痤瘡治療后殘留的毛細(xì)血管擴(kuò)張和紅斑病變,是痤瘡常見(jiàn)的后遺癥,其在部分患者中消退緩慢,對(duì)患者的身心健康造成了不良影響[2]。隨著人們對(duì)美學(xué)追求及生活質(zhì)量要求的提高,痤瘡患者對(duì)PAE的診治需求也不斷增加。目前,對(duì)于PAE尚未有統(tǒng)一的治療指南,脈沖染料激光和1 064 nm Nd:YAG激光是臨床上常用的兩種治療光源,安全性較高,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[3]。但脈沖染料激光穿透深度有限,對(duì)深部血管的治療效果不佳,而1 064 nm Nd:YAG激光能直達(dá)深部(5 mm～6 mm)真皮層血管[4]。目前,有關(guān)脈沖染料激光聯(lián)合1 064 nm Nd:YAG激光治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡的臨床研究較多[5],而有關(guān)兩者聯(lián)合治療PAE的臨床研究很少。因此,本研究觀察595 nm脈沖染料激光聯(lián)合1 064 nm Nd:YAG激光治療面部PAE的效果及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2022年12月期間到我院就診的84例面部PAE患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合PAE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(3)能按時(shí)復(fù)診并配合治療;(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前3個(gè)月內(nèi)有口服及外用維A酸類(lèi)藥物者;(2)有光敏性疾病史者,以及面部有皮膚癌、皮膚感染等疾病者;(3)入組前1年內(nèi)接受面部激光治療、化學(xué)剝脫術(shù)及美容手術(shù)者;(4)妊娠期或哺乳期婦女;(5)合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或其他疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,各42例。觀察組中男性15例、女性27例,年齡18～35(22.02±3.92)歲,病程為3.0～9.0(4.93±1.72)個(gè)月;對(duì)照組中男性17例、女性25例,年齡18～36(22.74±4.04)歲,病程為3.0～10.0(4.86±1.77)個(gè)月。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器:595 nm脈沖染料激光系統(tǒng)(Candela公司,型號(hào):Candela Vbeam Ⅱ 595 nm),脈寬(0.45～40.00 ms)、能量密度(6～20 J/cm2)可調(diào),采用動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)。皮膚激光治療儀(Fotona公司,型號(hào):M021-4AF),具有長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd:YAG激光模塊和R33手具,脈寬(0.1～50.0 ms)、能量密度(10～380 J/cm2)可調(diào),采用風(fēng)冷冷卻系統(tǒng)。VISIA?皮膚分析儀(Canfield Scientific,Inc.),用于分析面部斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅斑、紫質(zhì)等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:每次治療前先囑患者用清水清潔面部,再使用VISIA?皮膚分析儀對(duì)面部進(jìn)行拍照和檢測(cè),然后對(duì)治療部位進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。

1.2.3 觀察組的治療方法:先采用595 nm脈沖染料激光對(duì)PAE進(jìn)行治療,根據(jù)紅斑血管管徑大小,設(shè)置脈寬為1.50～20.00 ms,能量密度為6～13 J/cm2,光斑大小為7 mm,動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)的噴射/間隔時(shí)間為30 ms/20 ms,每處擊打1次,以血管消失、變灰、血流變慢、紅斑顏色加深,或治療即刻無(wú)明顯紫癜反應(yīng)但治療后數(shù)分鐘出現(xiàn)輕度紫癜反應(yīng)為治療終點(diǎn)。脈沖染料激光治療結(jié)束后即刻進(jìn)行1 064 nm Nd:YAG激光治療,設(shè)置脈寬為10～30 ms,能量密度為50～100 J/cm2,光斑大小為4 mm,采用風(fēng)冷冷卻系統(tǒng),各部位無(wú)重復(fù)、按順序擊打1次,以治療后皮膚無(wú)異常疼痛、明顯紅斑、水腫等反應(yīng)為宜。

1.2.4 對(duì)照組的治療方法:僅給予595 nm脈沖染料激光治療,方法同觀察組。

1.2.5 療程及注意事項(xiàng):所有患者每4周治療1次,共治療5次。每次治療結(jié)束后即刻冷敷30 min,1周內(nèi)避免揉搓、蒸桑拿、熱水燙洗,忌口辛辣刺激性食物,1個(gè)月內(nèi)做好防曬;治療期間外涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司),2次/d,直到紫癜消退。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效: 于第5次治療結(jié)束后4周,由未參與治療的皮膚科醫(yī)生根據(jù)紅斑面積消退情況進(jìn)行療效評(píng)估。紅斑面積消退=(治療前紅斑面積-治療后紅斑面積)/治療前紅斑面積×100%,痊愈指紅斑面積消退≥90%,顯效指紅斑面積消退60%～89%,有效指紅斑面積消退30%～59%,無(wú)效指紅斑面積消退<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 面部皮膚分析結(jié)果:于治療前、第5次治療后4周,在室內(nèi)溫度、濕度、光源相對(duì)恒定的環(huán)境下,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員使用VISIA?皮膚分析儀對(duì)患者的面部皮膚進(jìn)行拍照,系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)后自動(dòng)計(jì)算相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的檢測(cè)值[6],評(píng)價(jià)指標(biāo)包括毛孔、紅斑、紫質(zhì)。

1.3.3 患者滿意率:于第5次治療后4周,患者以無(wú)記名方式填寫(xiě)滿意度調(diào)查表,調(diào)查表有非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)選項(xiàng),滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 治療疼痛程度及不良反應(yīng):每次治療過(guò)程中均由操作醫(yī)生采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者的疼痛程度,疼痛VAS評(píng)分0～10分,無(wú)任何感覺(jué)為0分,疼痛劇烈無(wú)法忍受為10分,取5次評(píng)分的平均值作為該患者的最終評(píng)分。于第5次治療后4周,患者以無(wú)記名方式填寫(xiě)不良反應(yīng)調(diào)查表,不良反應(yīng)包括紅斑、紫癜、水皰、腫脹、色素沉著、感染、瘢痕等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組中痊愈、顯效、有效、無(wú)效分別有12例(28.6%)、15例(35.7%)、13例(30.9%)、2例(4.8%),總有效率為95.2%(40/42);對(duì)照組中痊愈、顯效、有效、無(wú)效分別有10例(23.8%)、13例(31.0%)、11例(26.2%)、8例(19.0%),總有效率為81.0%(34/42)。觀察組的總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.086,P=0.043)。

2.2 治療前后兩組患者皮膚分析結(jié)果的比較 治療前,兩組的各項(xiàng)皮膚分析結(jié)果指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。第5次治療后4周,觀察組和對(duì)照組的紅斑、毛孔、紫質(zhì)檢測(cè)值均優(yōu)于治療前(均P<0.05),且觀察組上述檢測(cè)值均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者皮膚分析結(jié)果的比較(x±s)

2.3 兩組患者滿意度的比較 觀察組中非常滿意、滿意、一般、不滿意分別有16例(38.1%)、23例(54.7%)、2例(4.8%)、1例(2.4%),滿意率為92.8%(39/42);對(duì)照組中非常滿意、滿意、一般、不滿意分別有13例(31.0%)、19例(45.2%)、7例(16.7%)、3例(7.1%),滿意率為76.2%(32/42)。觀察組的滿意率高于對(duì)照組(χ2=4.459,P=0.035)。

2.4 兩組患者治療疼痛程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 兩組患者均能耐受治療,觀察組、對(duì)照組的疼痛VAS評(píng)分分別為(5.52±1.29)分、(5.44±1.18)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.318,P=0.751)。大部分患者的紅斑、腫脹在發(fā)生后3 d內(nèi)自行消退,紫癜在發(fā)生后1周內(nèi)自行消退;兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)水皰,無(wú)需特殊處理,在發(fā)生后3 d內(nèi)自行消退;部分患者由于未注意防曬而出現(xiàn)色素沉著,嚴(yán)格防曬數(shù)月后均消退;兩組均無(wú)患者發(fā)生感染及出現(xiàn)瘢痕。兩組的各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

痤瘡是一種常見(jiàn)于青春期的慢性毛囊皮脂腺炎癥,其嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)容易導(dǎo)致色素沉著、PAE甚至瘢痕,影響患者容貌,且有可能引發(fā)抑郁、社交恐懼癥,對(duì)患者的身心健康造成極大影響[5]。PAE是痤瘡常見(jiàn)的后遺癥之一,其發(fā)生與炎癥因子、真皮乳頭微毛細(xì)血管擴(kuò)張、表皮變薄等有關(guān)[7]。PAE一般在發(fā)生后2～6個(gè)月可慢慢消退,但有部分患者的PAE持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),甚至可達(dá)數(shù)年。

目前,PAE的治療方法包括局部藥物治療、化學(xué)剝脫術(shù)和光電治療,其中光電治療的效果較好、安全性較高、應(yīng)用最廣,其常用的方法包括595 nm脈沖染料激光治療和長(zhǎng)脈寬的1 064 nm Nd:YAG激光治療[8-9]。595 nm脈沖染料激光療法是治療血管類(lèi)疾病的主要方法,其通過(guò)激光能量選擇性作用于靶目標(biāo)的血紅蛋白,使血紅蛋白升溫而變性壞死,蛋白質(zhì)凝固后形成微血栓阻塞血管,同時(shí)熱量傳導(dǎo)至周?chē)鼙?造成血管損傷從而達(dá)到消除血管的治療目的[10]。595 nm脈沖染料激光除了可改善PAE,對(duì)毛孔、油脂分泌、皮膚屏障也有改善作用[11],但其穿透深度有限,對(duì)較粗、較深的血管療效不佳[4]。而1 064 nm Nd:YAG激光能穿透至皮下5 mm～6 mm的深度,能直接封閉真皮層較粗的血管[4],彌補(bǔ)了595 nm脈沖染料激光的不足。同時(shí),1 064 nm Nd:YAG激光還可以減少皮脂分泌、抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)膠原纖維新生和彈性纖維重新排列,使皮膚變得光滑細(xì)膩且有彈性,因此對(duì)早期痤瘡后萎縮性瘢痕也有治療作用[12]。一項(xiàng)自身對(duì)照研究結(jié)果顯示,595 nm脈沖染料激光與1 064 nm Nd:YAG激光均可有效治療萎縮性痤瘡瘢痕[13]。PAE患者常伴發(fā)深淺不一的萎縮性瘢痕,因此,理論上兩者聯(lián)合治療可使PAE患者獲益更多。目前,臨床中多采用595 nm脈沖染料激光與長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd:YAG激光聯(lián)合治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡[14-15],治療效果較好,且不良反應(yīng)少,患者依從性好。而兩者聯(lián)合治療PAE的臨床研究報(bào)告很少。盡管痤瘡與玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制不完全相同,但兩者都屬于炎癥性皮膚病,而且治療玫瑰痤瘡所致紅斑和PAE的共同靶目標(biāo)均是炎癥和血管擴(kuò)張所致的紅斑,因此,理論上采用595 nm脈沖染料激光聯(lián)合1 064 nm Nd:YAG激光治療PAE是可行的。此外,治療PAE時(shí)激光參數(shù)如何設(shè)置,目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在采用激光治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡方面,有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)紫癜反應(yīng)可能會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng),從而減弱治療效果[16],也有學(xué)者提出有紫癜反應(yīng)時(shí)治療效果更好,且這一不良反應(yīng)短時(shí)間內(nèi)可自行消退[17]。

本研究采用兩種激光聯(lián)合治療PAE,為了避免能量疊加而導(dǎo)致瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng),在行595 nm脈沖染料激光治療時(shí),如PAE僅表現(xiàn)為紅斑而無(wú)明顯毛細(xì)管擴(kuò)張,則采用1.5 ms或3 ms脈寬、6～10 J/cm2能量密度,以治療即刻無(wú)明顯紫癜反應(yīng)、數(shù)分鐘以后出現(xiàn)輕度紫癜作為治療終點(diǎn);如有明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張,則根據(jù)血管管徑大小采用6～20 ms脈寬,8～13 J/cm2能量密度,以血管消失、變灰或血流變慢作為治療終點(diǎn)。聯(lián)合1 064 nm Nd:YAG激光治療時(shí),則選擇低于單獨(dú)使用1 064 nm Nd:YAG激光治療PAE時(shí)的參數(shù)(脈寬10～30 ms,能量密度 50～100 J/cm2,光斑大小4 mm),采用風(fēng)冷冷卻系統(tǒng),以治療后皮膚無(wú)異常疼痛、明顯紅斑、水腫等反應(yīng)為準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組的總有效率達(dá)95.2%,高于對(duì)照組的81.0%,且患者滿意率更高,皮膚分析結(jié)果更優(yōu),說(shuō)明聯(lián)合治療不僅可以改善PAE患者的病情,還可使患者毛孔變小、油脂分泌減少,患者獲益更多。此外,兩組的疼痛VAS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。由此可見(jiàn),聯(lián)合治療并沒(méi)有明顯增多不良反應(yīng),這可能與本研究中1 064 nm Nd:YAG激光治療時(shí)所采用能量密度較低,以及治療中使用冷風(fēng)進(jìn)行充分的表皮冷卻有關(guān)。

綜上所述,與單純595 nm脈沖染料激光治療相比,采用595 nm脈沖染料激光與1 064 nm Nd:YAG激光聯(lián)合治療PAE的效果更好,安全性高,值得臨床應(yīng)用推廣。