吲哚菁綠熒光實時成像技術(shù)在肝細胞癌腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用效果▲

李文鋒 周 任 龐志東 鄧劍龍 李天滿 黃琴滔

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科,廣西玉林市 537099)

肝細胞癌是一類惡性程度較高的原發(fā)性肝癌,約占原發(fā)性肝癌的90%,全球范圍內(nèi)其發(fā)病率較高[1-2]。肝細胞癌在發(fā)病早期可無特異性表現(xiàn),患者多因腹部疼痛、黃疸或肝癌破裂出血、消化道出血等就診,就診時病情已處于疾病中晚期。目前,肝細胞癌的首選治療方案仍為手術(shù)治療,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療因術(shù)中創(chuàng)傷大、患者應(yīng)激反應(yīng)嚴重、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險較高等原因逐漸被腹腔鏡手術(shù)治療替代[3]。腹腔鏡手術(shù)在肝細胞癌根治中可取得與開腹手術(shù)相似的效果,且與開腹手術(shù)相比,其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野良好、精準化止血、患者應(yīng)激反應(yīng)較輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[4-5]。近年來,國外學(xué)者將熒光成像技術(shù)引入部分肝細胞癌患者的根治手術(shù)中,進一步優(yōu)化了術(shù)中視野,且對手術(shù)效果并未造成不良影響[6]。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光導(dǎo)航技術(shù)是一種新型熒光導(dǎo)航技術(shù),其利用ICG的染色特性,在術(shù)中表現(xiàn)出定位精準、迅速確定病灶邊界等優(yōu)勢,亦可反映病灶局部的血流狀態(tài),可為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野[7],逐漸受到學(xué)者們的重視,目前已應(yīng)用于部分腹腔腫瘤切除治療。本研究探討ICG熒光實時成像技術(shù)在肝細胞癌腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年1月在我院就診的118例肝細胞癌患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[8]中關(guān)于肝細胞癌的診斷標準;(2)美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)患者及家屬對本次研究知情同意。排除標準:(1)腫瘤已侵犯至肝靜脈、門靜脈二級分支者;(2)腫瘤最大直徑>5 cm者;(3)存在其他腫瘤或嚴重心血管疾病者;(4)存在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠端轉(zhuǎn)移者;(5)存在凝血功能異常者。按隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組,各59例。觀察組中男性33例、女性26例,患者年齡33～74(51.89±13.29)歲,中國肝癌分期為Ⅰ期32例、Ⅱ期27例,腫瘤最大直徑為1～4(2.69±0.39)cm。對照組中男性34例、女性25例,患者年齡32～73(51.54±12.08)歲,中國肝癌分期為Ⅰ期34例、Ⅱ期25例,腫瘤最大直徑為1～4(2.72±0.33)cm。兩組患者的性別、年齡、中國肝癌分期、腫瘤最大直徑比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 對照組采用開腹根治術(shù)治療。具體步驟:給予患者氣管插管全身麻醉。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾,并于患者右肋第7～10肋緣下做切口,進入腹腔后充分游離肝周韌帶,必要時阻斷第一肝門,同時阻斷擬切除肝葉的門靜脈分支,并沿缺血線將肝實質(zhì)切開,切除腫瘤及其鄰近正常肝組織,結(jié)扎切斷的肝內(nèi)靜脈、動脈及膽管,充分止血后縫合肝斷面,沖洗創(chuàng)面、放置引流管后關(guān)腹。

觀察組采用ICG熒光實時成像引導(dǎo)下的腹腔鏡根治術(shù)治療。具體步驟:術(shù)前24～48 h通過靜脈注射0.25～0.5 mg ICG(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號:150822)。給予患者氣管插管全身麻醉。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾后建立CO2氣腹,采用3孔法進行操作。將腹腔鏡置入觀察孔進行腹腔探查,觀察腫瘤染色情況,確定病灶所在肝葉、肝段,然后通過ICG正染法(超聲引導(dǎo)下對目標肝蒂門靜脈進行穿刺并注入0.145～0.225 mg ICG)再次對肝段、肝葉切除部位進行熒光顯像,以對目標肝葉或肝段的充分染色,依據(jù)邊界的熒光顯像實施肝組織離斷,充分止血后進行肝斷面沖洗,釋放氣腹后關(guān)腹。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標,包括手術(shù)時間(手術(shù)部位皮膚切開至皮膚縫合完畢)、術(shù)中出血量[術(shù)中出血量(mL)=20 mL×術(shù)中紗布用量(塊)+吸引瓶中血量(mL),每塊沾滿血的紗布血量約為20 mL]、術(shù)中輸血量(術(shù)中出血量>800 mL或血紅蛋白水平<70 g/L時即可輸入新鮮冰凍血漿或濃縮紅細胞)、術(shù)后住院時間。(2)比較術(shù)后4周內(nèi)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、膽瘺、切口感染、尿路感染等。肺部感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、發(fā)熱等)及胸部X線片表現(xiàn)(出現(xiàn)片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變)進行診斷;腹腔引流管連續(xù)3 d出現(xiàn)膽汁或單次膽汁引流量≥100 mL/d即可判斷為膽瘺;切口部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物則診斷為切口感染;尿路感染根據(jù)臨床表現(xiàn)(尿頻、尿急、尿痛等)和尿常規(guī)檢查結(jié)果進行診斷。(3)術(shù)后通過電話、門診方式進行隨訪,隨訪至少3年,截止時間為2022年1月,統(tǒng)計術(shù)后3年內(nèi)兩組患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,采用log-rank檢驗分析組間生存情況的差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時間均短于或少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=3.933,P=0.047)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者生存情況的比較 觀察組平均生存時間為32.407個月(95%CI:30.591,34.223),對照組的平均生存時間為31.373個月(95%CI:29.170,33.576),兩組患者的生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.081,P=0.776)。見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線圖

3 討 論

肝細胞癌的發(fā)病與遺傳、肝炎病毒感染、肥胖、黃曲霉素攝入等諸多因素有關(guān),近年來其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[9-10]。在發(fā)病早期對患者進行及時治療可有效延長患者的生存時間,給予未發(fā)生轉(zhuǎn)移且符合相關(guān)手術(shù)治療指征的肝細胞癌患者進行根治性手術(shù)治療,可取得理想效果。為進一步確保手術(shù)治療效果,利用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)及熒光導(dǎo)航技術(shù)改善手術(shù)視野極為必要。

腹腔鏡超聲技術(shù)可以對腫瘤進行精準定位,有助于發(fā)現(xiàn)其他新發(fā)病灶,并可探查病灶與鄰近血管的關(guān)系,從而為術(shù)者提供良好的術(shù)中視野,目前已被應(yīng)用于各種腫瘤的根治治療。但該技術(shù)存在一定的局限性,如難以有效識別部分直徑較小的腫瘤、對淺表病灶的檢出效果不佳、無法實現(xiàn)實時導(dǎo)航等。ICG作為一類近紅外熒光染料,可被波長為750～810 nm的外來光所激發(fā),且可通過靜脈注射給藥,早期在眼科脈絡(luò)膜血管、視網(wǎng)膜可視化等方面的應(yīng)用表現(xiàn)出良好的血液內(nèi)穩(wěn)定性及易代謝性[11],隨后被逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科、心臟外科及腫瘤外科,有助于區(qū)分多種病變組織、改善手術(shù)視野。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時間均短于或少于對照組,且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(均P<0.05),提示在對肝細胞癌患者行腹腔鏡根治術(shù)時采用ICG熒光實時成像技術(shù)可以起到很好的導(dǎo)航作用,從而縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中血管損傷,患者術(shù)后恢復(fù)效果更好,且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。原因可能是ICG熒光實時成像技術(shù)可以通過熒光區(qū)分局部病灶邊界與正常組織,在實時顯像下分離病灶組織,觀察病灶組織位置對周圍血管的影響從而及時調(diào)整手術(shù)操作,減少血管損傷,且術(shù)野的改善也有助于縮短手術(shù)時間。

研究表明,早期肝細胞癌患者經(jīng)根治手術(shù)治療后,其腫瘤侵襲能力明顯下降,5年內(nèi)生存率可接近50%[12],故對于符合手術(shù)治療指征的肝細胞癌患者,建議其接受根治術(shù)治療。目前針對肝細胞癌患者的根治性手術(shù)方案主要有開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù),前者操作便捷且視野效果良好,但對患者機體造成的創(chuàng)傷較大,不利于患者術(shù)后短期康復(fù),后者為微創(chuàng)手術(shù),有利于患者術(shù)后短期恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的平均生存時間為32.407個月,對照組的平均生存時間為31.373個月,兩組的生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示對肝細胞癌患者實施ICG熒光實時引導(dǎo)下腹腔鏡根治術(shù)可取得與開腹根治術(shù)相似的遠期效果,原因可能為兩種術(shù)式均可有效切除腫瘤病灶所在的肝葉。但ICG熒光實時引導(dǎo)下腹腔鏡根治術(shù)的手術(shù)視野更佳,對患者血管損傷更小,更符合微創(chuàng)治療的理念。

綜上所述,將ICG熒光實時成像技術(shù)應(yīng)用于肝細胞癌患者腹腔鏡根治術(shù)可有效減少術(shù)中血管損傷,縮短手術(shù)時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,利于患者術(shù)后恢復(fù),且其遠期療效與開腹根治術(shù)相似。