營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)梗阻性黃疸患者不良結(jié)局預(yù)測(cè)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

曹潔 鄭瑞雙 王艷暉 董鳳齊

梗阻性黃疸（Obstructive Jaundice，OJ）是因膽道機(jī)械性梗阻而導(dǎo)致膽汁不能進(jìn)入腸道、膽道內(nèi)膽汁淤積，進(jìn)而使膽管內(nèi)壓力升高所引起的一組以腹痛、黃疸為主要癥狀的疾病總稱(chēng)。梗阻性黃疸患者因飲食攝入減少、吸收不良等消化系統(tǒng)紊亂、肝功能異常及疾病消耗等原因而普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，且營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高于其他住院患者[1]，與患者不良臨床結(jié)局（術(shù)后并發(fā)癥、死亡）呈負(fù)相關(guān)[2]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（nutrition assessment）可確定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，協(xié)助臨床相關(guān)人員及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善患者不良結(jié)局[2-3]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是相關(guān)人員對(duì)梗阻性黃疸患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的前提，也是對(duì)此類(lèi)人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理的首要環(huán)節(jié)[4-5]。然而，目前臨床中用于評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具種類(lèi)較多，缺乏評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)及共識(shí)。本研究采用系統(tǒng)綜述的研究設(shè)計(jì)，探討不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在梗阻性黃疸患者中的應(yīng)用價(jià)值，為梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)管理方案的制訂提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究由2 名研究人員檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022 年9 月10 日。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括:萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Embase 等。檢索方式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞為:“梗阻性黃疸”或“膽道梗阻”和“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”或“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”或“評(píng)估工具”或“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”或“篩查工具”和“主觀全面評(píng)定法”或“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002”或“微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定”或“營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具”等；英文檢索詞為“obstructive jaundice” or “biliary obstruction” and “nutrition risk screening” or “risk assessment” or “screening tool” or “assessment tool” or “Subjective Global Assessment” or “Mini Nutrition Assessment” or“Malnutrition Universal Screening Tool” or“Nutritional Risk Screening 2002”or “Nutritional Risk Index” or“Body Mass Index” or “Body Mass Index”等，同時(shí)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象 符合梗阻性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)者（經(jīng)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查證實(shí)為梗阻性黃疸）；接受梗阻部位的手術(shù)治療（包括胰十二指腸切除術(shù)、膽管切除術(shù)等根治性手術(shù)；姑息手術(shù)、膽道引流等姑息性手術(shù)）；年齡≥18 周歲者。

1.2.2 研究類(lèi)型 隊(duì)列研究、橫斷面研究和病例對(duì)照研究。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) ①術(shù)后并發(fā)癥（采用Clavien-Dindo 分級(jí)，分為I~V 級(jí)，其中III~V 級(jí)為嚴(yán)重并發(fā)癥）發(fā)生率，包括胰瘺、膽瘺、出血、腹腔感染、傷口感染及胃排空障礙等[6]。②病死率、生存期（根據(jù)隨訪結(jié)果記錄）。③住院時(shí)間（接受手術(shù)至出院的時(shí)間）。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

排除以下文獻(xiàn)：①不能獲取全文的文獻(xiàn)；②非英文或中文的文獻(xiàn)；③原始數(shù)據(jù)有缺失或數(shù)據(jù)不能換算轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤綜述文獻(xiàn)；⑥個(gè)案報(bào)道。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入EndNote X7 文獻(xiàn)管理軟件，進(jìn)行軟件去重和人工去重，根據(jù)文獻(xiàn)題目、摘要進(jìn)行初次篩選，除去明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通讀剩余文獻(xiàn)全文，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)篩。由2 名研究者提取納入文獻(xiàn)的信息，包括：①文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、樣本量、樣本來(lái)源、研究類(lèi)型。②研究涉及的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具、研究結(jié)果。③營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果指標(biāo)：病例對(duì)照研究及橫斷面研究采用比值比（Odds Ratio，OR 值），隊(duì)列研究采用風(fēng)險(xiǎn)比（Hazard Ratio，HR 值），當(dāng)文獻(xiàn)沒(méi)有直接提供數(shù)據(jù)時(shí)，則根據(jù)其數(shù)據(jù)換算成OR 或HR 值。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)納入文獻(xiàn)的類(lèi)型，選擇不同文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具[7]：①對(duì)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），該量表共8 個(gè)條目，總分9 分，評(píng)分＜4分為文獻(xiàn)質(zhì)量差，4~6 分為文獻(xiàn)質(zhì)量良好，7~9 分為文獻(xiàn)質(zhì)量高。②對(duì)橫斷面研究則應(yīng)用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Cross-Sectional Study Quality），該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括11 個(gè)條目，分別用“是”“否”及“不清楚”作答，評(píng)分0~3 分為文獻(xiàn)質(zhì)量差，4~7 分為文獻(xiàn)質(zhì)量良好，8~11 分為文獻(xiàn)質(zhì)量高。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，出現(xiàn)不一致的情況，先由雙方進(jìn)行商討，如仍有分歧，請(qǐng)第3 名研究者參與協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)5360 篇，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選最終納入文獻(xiàn)9 篇，文獻(xiàn)篩選的流程圖見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)中7 篇為前瞻性隊(duì)列研究，2 篇為橫斷面研究，共納入研究對(duì)象1992 例，涉及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具包括：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF）、 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Nutritional Risk Index，NRI）、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩檢工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）及自定義工具梗阻性黃疸營(yíng)養(yǎng)不良指數(shù)（obstructive jaundice malnutrition index，OJMI）等，結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥、總生存期及住院時(shí)間等，具體情況見(jiàn)表1。

表1 納入研究的具體基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩查過(guò)程

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)納入文獻(xiàn)類(lèi)型，選擇不同文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。納入文獻(xiàn)在納入人群選擇和結(jié)果測(cè)量方面質(zhì)量較高，但多項(xiàng)研究[1-2,13]未考慮暴露組與非暴露組的組間可比性，NOS 得分為5~8 分，達(dá)到良好及以上水平，詳細(xì)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2；Padillo[10]和虞向陽(yáng)[3]的橫斷面研究中AHRQ 得分分別為5 分、6 分，均為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，主要對(duì)結(jié)果的重復(fù)測(cè)量、控制混雜因素等方面存在不足。

表2 紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 納入營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的主要內(nèi)容

本研究共納入8 項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，包括3 項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)篩查工具、3 項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具和1 項(xiàng)自定義工具，內(nèi)容主要涉及人體測(cè)量指標(biāo)、進(jìn)食量減少、年齡、代謝應(yīng)激狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。其中，MNA、MNASF、MUST 及NRS-2002 以主觀參數(shù)（體重減輕、進(jìn)食減少、應(yīng)激狀況等）為主，未涉及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，NRI、PNI 及自定義工具涉及白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，詳情見(jiàn)表4。

表4 納入本研究的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具涉及內(nèi)容比較

2.4 梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總體發(fā)生率較高，為12.8%~91%，其中惡性梗阻性黃疸發(fā)生率為62%~91%，高于良性患者（P=0.001）[1-3,8-13]。不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果不同：MNA 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總體發(fā)生率為83.1%~87.0%[8-9]，NRI 結(jié)果為48%~68.6%[2,10]，PNI 結(jié)果為62.1%[11]，NRS-2002 結(jié)果為60.3%~87.1%[1,3,12-13]，BMI 結(jié)果為12.8%~33%[1-2]，MNASF 結(jié)果為91%[12]，MUST 結(jié)果為42.9%[2]。

2.5 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)梗阻性黃疸患者臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.7%~45.2%，其中Grade Ⅲ及以上并發(fā)癥為18.0%-19.5%?？偵嫫?78.56±66.76 天，住院病死率33.3%~87.2%。4 項(xiàng)研究[1,3,12-13]使用NRS-2002 對(duì)梗阻性黃疸患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，表明NRS-2002 與總生存期有相關(guān)性（HR=3.87，P=0.040），此外與膽道感染及其他術(shù)后并發(fā)癥也有相關(guān)性。3 項(xiàng)研究使用BMI 評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況，吉馮飛等[1]的研究認(rèn)為BMI<20 對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測(cè)性（OR=15.97，P<0.001）， 但在Kim 等[8]的研究中BMI 對(duì)術(shù)后并發(fā)癥無(wú)預(yù)測(cè)性（P=0.755），Clugston 等[2]的研究中BMI 與住院死亡率和住院時(shí)間均無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）。共2 項(xiàng)研究[8-9]使用MNA 對(duì)梗阻性黃疸患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，表明MNA ≤21.5 分與術(shù)后并發(fā)癥有顯著相關(guān)性（HR=3.45，95%CI:1.10~11.09，P=0.037），靈敏度及特異度分別約為0.9、0.2。2 項(xiàng)研究[2,10]使用NRI 對(duì)梗阻性黃疸患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，表明NRI 與住院死亡率有顯著相關(guān)性（OR=12.5，P=0.044），此外與住院時(shí)間也有顯著相關(guān)性（P=0.001）。另外，PNI、MUST、MNA-SF 以及自定義工具OJMI均僅有一項(xiàng)研究涉及，其中WANG 等[11]研究發(fā)現(xiàn)PNI 對(duì)梗阻性黃疸患者總生存期無(wú)顯著預(yù)測(cè)性（HR為0.987~1.154，P=0.742~0.952），Clugston 等[2]認(rèn)為MUST（P=0.008）對(duì)住院時(shí)間有預(yù)測(cè)作用，韓山山等[12]認(rèn)為MNA-SF 對(duì)總生存期有預(yù)測(cè)作用（營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)HR =15.544，P=0.005；營(yíng)養(yǎng)不良HR=42.535，P<0.001）。

3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果分析

3.1 評(píng)估工具的比值比、風(fēng)險(xiǎn)比、靈敏度或特異度

NRS-2002 的HR為3.20~7.42，靈敏度為0.81-0.94， 特異度為0.26-0.53[1,3,12-13]；BMI 的OR為15.97，靈敏度為0.79，特異度為0.81[1]；MNA的OR值為2.521~3.033，HR為3.54，靈敏度為0.91-0.94，特異度為0.18-0.22[8-9]；NRI 的OR為12.50，靈敏度為0.75~0.82，特異度為0.81~0.83[2,10]；MNA-SF 的HR為15.54~42.54[12]；PNI 的HR為0.987~1.154[11]；自定義工具OJMI，靈敏度為0.82，特異度為0.83[10]?？梢?jiàn)，MNA 和NRS-2002 的靈敏度最高達(dá)0.94，NRI、BMI 以及自定義工具OJMI的特異度均超過(guò)0.8，MNA-SF 的HR最高，但除NRS2002 和BMI 外，其余工具僅有1~2 項(xiàng)研究涉及，其臨床有效性及可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 評(píng)估工具的臨床適用性

納入的9 項(xiàng)研究中應(yīng)用最多的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是NRS-2002，認(rèn)為其篩查結(jié)果對(duì)梗阻性黃疸患者臨床結(jié)局有預(yù)測(cè)作用。其中韓山山等[12]將NRS-2002 和MNA-SF 對(duì)比，認(rèn)為MNA-SF 在惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)篩查中具有優(yōu)越性，能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存期，將其推薦為惡性梗阻性黃疸患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)篩查工具并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。Kim等[8-9]發(fā)現(xiàn)術(shù)前MNA<21.5 與術(shù)后并發(fā)癥有顯著相關(guān)性，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的改善可減低術(shù)后并發(fā)癥。Clugston 等[2]認(rèn)為NRI 相比BMI、MUST 等能更好預(yù)測(cè)梗阻性黃疸患者的住院死亡率及住院時(shí)間。Jie Wang 等[11]認(rèn)為PNI 并不是梗阻性黃疸患者的預(yù)后指標(biāo)。另外，Padillo 等[10]自行定義的工具（OJMI）在其他文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道。

4 討論

4.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中均存在不足

本研究共納入8 種梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，涉及多項(xiàng)主觀、客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估參數(shù)。NRS-2002 是全球營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家制訂的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（GLIM）推薦使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[14-15]，也是本研究中評(píng)估梗阻性患者的營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)使用最多的工具。然而，由于梗阻性黃疸患者多存在消化功能紊亂、肝腎功能異常等導(dǎo)致低蛋白血癥、炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)水腫、腹水等癥狀，因而營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人員較難獲得患者準(zhǔn)確的體質(zhì)量、BMI 等參數(shù)，而NRS-2002 的評(píng)估內(nèi)容并不詳細(xì)、具體，即對(duì)梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估特異性不強(qiáng)，可能使得該測(cè)評(píng)工具并不能準(zhǔn)確反應(yīng)梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。當(dāng)前全球超重和肥胖流行[16]，梗阻性黃疸患者在3~6 個(gè)月內(nèi)可能損失20%以上的體質(zhì)量和肌肉質(zhì)量，但BMI 可能仍處于正?；蚋哂谡７秶虼水?dāng)研究人員或臨床人員使用BMI 或涉及BMI 的評(píng)估工具對(duì)梗阻性黃疸患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，可能無(wú)法識(shí)別這些超重和肥胖梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

MNA、MNA-SF、MUST 及NRS-2002 等評(píng)估工具則均未包含白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估參數(shù)，而無(wú)法客觀反映梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。白蛋白是一種強(qiáng)大而廉價(jià)的指標(biāo)，是診斷營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)用最廣泛的蛋白質(zhì)[17]。梗阻性黃疸患者肝功能損傷導(dǎo)致白蛋白合成下降，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，而低白蛋白是梗阻性黃疸患者術(shù)后生存率的預(yù)測(cè)因素[18]，因此臨床中也經(jīng)常用人血白蛋白來(lái)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13,19-21]；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是一種普遍使用的免疫指標(biāo)，參與梗阻性黃疸患者炎癥反應(yīng)及組織修復(fù)過(guò)程，在免疫監(jiān)測(cè)和免疫編輯中起重要作用，是梗阻性黃疸患者的預(yù)后預(yù)測(cè)因子[13]。但營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具如PNI 僅以白蛋白和或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況，則可能漏診潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，因此可能更適合作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的輔助工具。NRI、PNI 及NUST 等工具則未考慮患者的年齡因素。多項(xiàng)研究證實(shí)，無(wú)論是否患有梗阻性黃疸、年齡大于65 歲均是營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)因素[1]。因此，忽略年齡因素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，也可能導(dǎo)致低估老年梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，現(xiàn)有文獻(xiàn)中用于評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的工具均存在一定不足，無(wú)法較全面、客觀地評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

4.2 缺乏評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)

本次研究納入的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具缺乏金標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，其敏感性和特異性不能滿足梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)的要求。原因可能包括：梗阻性黃疸在人群中發(fā)病率較低，惡性梗阻性黃疸患者5年生存率僅為5%~8%[13]，且涉及疾病種類(lèi)較多（如，結(jié)石、膽管癌等不同位置的良惡性腫瘤等），不易針對(duì)梗阻性黃疸患者進(jìn)行大樣本量多中心研究，這也可能是本研究中納入的文獻(xiàn)均為單中心病例研究的原因。另外，各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具受研究對(duì)象的年齡、疾病嚴(yán)重程度、不同治療階段等影響，而那些高齡、惡性疾病及晚期患者等人群的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但大多數(shù)研究受樣本量限制難以對(duì)這些特殊人群營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行亞組分析，導(dǎo)致這些評(píng)估工具并不能準(zhǔn)確評(píng)估這些人群的營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)，由于不同梗阻性黃疸患者在良惡性疾病、梗阻位置、疾病階段及治療類(lèi)型等方面不同，導(dǎo)致影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的混雜因素較多，組間差異不易控制，因此使得各營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在梗阻性黃疸患者中應(yīng)用的有效性存在不足，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果存在較大差異。另一方面，盡管BMI 是重要營(yíng)養(yǎng)參數(shù)，但其判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀瞪腥狈y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如本研究納入的文獻(xiàn)Kim等[8]采用18.5 kg/m2、Clugston 等[2]采用20 kg/m2、馮吉飛[1]則同時(shí)采用上述兩個(gè)截?cái)嘀底鳛楣Ｗ栊渣S疸患者營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)?？梢?jiàn)，當(dāng)前缺乏評(píng)估梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)需就這一問(wèn)題進(jìn)一步深入探索。

4.3 推薦構(gòu)建多種工具聯(lián)合應(yīng)用的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方案

本研究結(jié)果顯示，臨床應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是NRS-2002，該工具可有效篩查梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)局，但該工具在梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中特異度并不高，僅為0.26~0.53。相比之下，其他工具的應(yīng)用則較少，評(píng)估效果仍存在爭(zhēng)議[11]，如MNA-SF 在韓山山等的研究中HR值較高[12]，但用于老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)特異度為0.5[24]，可能出現(xiàn)較多假陽(yáng)性患者。因此，學(xué)者Padillo 等[10]和張華安等[13]嘗試構(gòu)建并應(yīng)用多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)以提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的特異度，但這些參數(shù)的臨床適用性仍需進(jìn)一步檢驗(yàn)[25]。研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸患者高血清膽紅素濃度可影響多種病理生理過(guò)程，包括白蛋白合成障礙、免疫抑制等。這些因素均可能導(dǎo)致梗阻性黃疸患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而如何應(yīng)用特異性高、敏感性強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具評(píng)估梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況亟需進(jìn)一步探索。鑒于本文研究結(jié)果，我們建議可對(duì)梗阻性黃疸患者采取個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方案，即以NRS-2002為主要篩查工具，如老年患者可選用MNA-SF，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（如人血白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)）、患者疾病狀況（疾病分期、治療階段等）等多個(gè)因素，綜合評(píng)估梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

5 結(jié)論

綜上所述，梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具以NRS-2002 為主，其他評(píng)估工具如NRI、PNI 及NUST 等應(yīng)用較少，且存在一定不足，無(wú)法較全面、客觀評(píng)估梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，亟需未來(lái)進(jìn)一步探索各評(píng)估工具的預(yù)測(cè)作用，并結(jié)合梗阻性黃疸患者的疾病特點(diǎn)等開(kāi)發(fā)適用于梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀況的特異性評(píng)估工具或評(píng)估體系，以期協(xié)助相關(guān)人員確定梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)結(jié)局。本系統(tǒng)綜述存在一定局限性。部分營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用較少，部分工具僅只有一篇文獻(xiàn)支持。部分文獻(xiàn)無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)可能對(duì)本文結(jié)果造成一定影響。本研究只納入了中英文文獻(xiàn)，也可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。