發(fā)展性照看護(hù)理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育及預(yù)后結(jié)局的影響

李雙雙 張曉芳 李艷紅 張文靜

早產(chǎn)指胎齡小于37 周發(fā)生的分娩。我國早產(chǎn)兒發(fā)生率呈逐年上升趨勢，由20 世紀(jì)90 年代的4%~5%，逐漸上升至目前的7%~10%[1]。臨床常將早產(chǎn)兒安置于空間封控、內(nèi)環(huán)境無菌的重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，借助各種生命支持技術(shù)，提高患兒生存概率。但由于患兒機(jī)體各組織器官與系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，對于自身行為、生理反應(yīng)控制能力差，外界環(huán)境的適應(yīng)力較弱，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、感染等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致患兒正常生長發(fā)育出現(xiàn)遲滯現(xiàn)象[2-3]。因此，為改善早產(chǎn)兒生長發(fā)育相關(guān)指標(biāo)，減少住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，需積極采取適宜的護(hù)理干預(yù)。常規(guī)早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)室護(hù)理已無法滿足患兒體格與全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量恢復(fù)的需求[4]。而發(fā)展性照看護(hù)理以美國哈弗大學(xué)ALS 提出的新生兒個(gè)性化發(fā)展性照顧評估程序（newborn individualized developmental care and assessment program，NID-CAP）為基準(zhǔn)，將患兒看作為一個(gè)完整的生命個(gè)體，結(jié)合其自身實(shí)際需求，制訂個(gè)性化護(hù)理措施，在降低低出生體重兒院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生和提高智力水平中發(fā)揮了積極作用[5]。本文對我院早產(chǎn)兒實(shí)施發(fā)展性照看護(hù)理干預(yù)，在提升早產(chǎn)兒預(yù)后效果方面取得滿意效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020 年7 月—2022 年8 月接收的90例早產(chǎn)兒作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入條件：①經(jīng)檢查評估，符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②出生體質(zhì)量小于2000 g、1 min Apgar 評分小于7 分者；③臨床資料完整。排除條件：①合并先天性心臟病、遺傳性代謝性疾病、先天畸形者；②新生兒缺血缺氧性腦部疾病者；③母體攜帶乙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒等傳染性疾病者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組45 例。對照組平均胎齡32.33±1.22 周；男22 例，女23 例，1 min Apgar 評分5.51±1.33 分；分娩方式：順產(chǎn)19 例，剖宮產(chǎn)26 例；平均住院時(shí)間24.51±5.39 d。觀察組平均胎齡32.42±1.24 周；男23 例，女22 例；1 min Apgar 評分5.42±1.25 分；分娩方式：順產(chǎn)20 例，剖宮產(chǎn)25 例；平均住院時(shí)間25.46±5.29 d。兩組早產(chǎn)兒胎齡、性別、1 min Apgar 評分、分娩方式等一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，其家長均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

組建監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)小組，主要包括新生兒科總院住院醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、監(jiān)護(hù)室責(zé)任護(hù)士3 名、兒保醫(yī)師1 名等。在開展護(hù)理干預(yù)前，組織小組內(nèi)部護(hù)理人員，進(jìn)行低出生體重早產(chǎn)兒并發(fā)癥、治療措施、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識的集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為5 d，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考核，成績達(dá)標(biāo)者參與臨床護(hù)理工作。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)室護(hù)理措施，護(hù)理觀察周期為入院1 d 至出院前1 d。

（1）保溫箱護(hù)理：護(hù)理人員維持保暖箱內(nèi)濕度60%~80%，溫度在32~34℃，并遵循患兒機(jī)體體溫維持在36.5~37.4℃的原則，對保溫箱溫度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控。

（2）非營養(yǎng)性吮吸：護(hù)理人員在早期母乳喂養(yǎng)前，給予其吸吮安慰奶嘴，刺激患兒覓食欲望，每次3~5 min,每天5~8 次。

（3）環(huán)境護(hù)理：護(hù)理人員在不影響輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備正常運(yùn)行監(jiān)測的同時(shí)，將其預(yù)警或聲響盡量調(diào)低，護(hù)理人員在進(jìn)行臨床實(shí)踐操作時(shí)，遵守“腳步輕、操作輕、說話輕、關(guān)門輕”四輕原則，將監(jiān)護(hù)室內(nèi)噪聲分貝強(qiáng)度控制在<60 dB，弱化監(jiān)護(hù)室內(nèi)部光線強(qiáng)度，為患兒營造較為舒適的環(huán)境。

（4）體位干預(yù)：將患兒床頭抬高30°，患兒保持頭高腳底斜坡臥位，喂奶后將患兒頭部微微偏向一側(cè)，下頜微收，雙掌微微彎曲，自然落于頭部兩側(cè)，雙腿自然屈曲。每40~60 min 更換體位1 次。

1.2.2 觀察組 實(shí)施發(fā)展性照看監(jiān)護(hù)室護(hù)理措施在實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合采取發(fā)展性照看護(hù)理，觀察周期為入院1 d 至出院前1 d。

（1）袋鼠式護(hù)理：監(jiān)護(hù)室患兒在日常保溫箱護(hù)理的同時(shí)，待患兒生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員引領(lǐng)患兒母親，將處于全身裸露狀態(tài)下的患兒，置于床頭抬高30°~45°舒適體位的產(chǎn)婦雙乳間，并將患兒頭部向一側(cè)微微斜偏，確?；純号c產(chǎn)婦皮膚之間最大限度地接觸。指導(dǎo)產(chǎn)婦一手掌托患兒臀部，一手托于患兒頸肩后部，保證患兒呼吸始終處于通暢狀態(tài)，每天1~2 次。需注意，在實(shí)施過程中，叮囑產(chǎn)婦勿按壓患兒腹腔部 ，并對患兒心率、體溫、呼吸等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。若出現(xiàn)血氧飽和度下降、躁動(dòng)不安等現(xiàn)象，應(yīng)停止護(hù)理干預(yù)，立即將患兒送回至保溫箱內(nèi)，并采取相應(yīng)的檢查與治療改善措施。

（2）撫觸護(hù)理：待患兒病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員在取得患兒家屬同意后，對其進(jìn)行撫觸護(hù)理指導(dǎo)，雙手完全清洗消毒后，在按摩前，可于雙掌間用潤膚油，摩擦發(fā)熱后，以適當(dāng)溫柔的力度，以患兒臍部為中心，依據(jù)由內(nèi)向外的順時(shí)針方向進(jìn)行按摩撫觸，每次10 min，每天2 次。

（3）重力喂養(yǎng)：護(hù)理人員在喂養(yǎng)前，將溫度適宜的奶液抽至于無菌空心注射器內(nèi)，并將其固定于暖箱上方，距離患兒嘴角邊15~20 cm 處。初次喂養(yǎng)奶量為每次1~2 ml，每2 h 進(jìn)行1 次喂養(yǎng)，借助奶液自身重力，順著導(dǎo)管緩緩流至患兒胃內(nèi)，每天每次酌量增加2~4 ml，直至患兒最大喂養(yǎng)量位置。

（4）鳥巢式護(hù)理：護(hù)理人員采用帶有卡通圖案的無菌包被，將其折疊成寬30 cm、長55 cm、邊緣高10 cm 的規(guī)格，以橢圓形鳥巢的形狀呈現(xiàn)，消毒后置于保溫箱內(nèi)。將患兒放下時(shí)，使其頭肩處落于接口處，雙下肢呈略微彎曲狀態(tài)，置于接口的對角處，確保患兒四肢及軀體均能觸及到“鳥巢”邊緣，連同側(cè)臥、俯臥等進(jìn)行體位變換。

（5）口腔按摩：對于不會(huì)吸吮或吸吮無力的早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔按摩，根據(jù)吸吮能力進(jìn)行鼻飼-先口服再鼻飼，直至過渡到完全口服。

（6）疼痛護(hù)理：給予臍靜脈置管或PICC，減少留置針穿刺疼痛，在進(jìn)行致痛操作前喚醒患兒，給予10%葡萄糖溶液口服并進(jìn)行安撫。治療護(hù)理集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，給予患兒集中睡眠時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）生長發(fā)育指標(biāo)：責(zé)任護(hù)士于入院1 d、出院前1 d，對兩組體質(zhì)量、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行觀察測量。

（2）住院期間并發(fā)癥:責(zé)任護(hù)士觀察兩組肺炎、喂養(yǎng)耐受差、感染及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量、體質(zhì)量恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間:責(zé)任護(hù)士于出院前采用全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評估（general movements，GMs）手段，使用數(shù)碼攝像機(jī)對患兒仰臥位時(shí)的全身運(yùn)動(dòng)錄像進(jìn)行觀察記錄[7]，評估兩組患兒GMS 異常情況。觀察兩組患兒體重恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患兒生長發(fā)育指標(biāo)情況比較

入院1 d，兩組生長發(fā)育指標(biāo)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前1 d，觀察組患兒體質(zhì)量、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)水平優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患兒生長發(fā)育指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒GMS、體質(zhì)量恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

觀察組與對照組相比，在GMs 異常發(fā)生率低于對照組，體質(zhì)量恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒GMs、體質(zhì)量恢復(fù)及平均住院時(shí)間比較

3 討論

早產(chǎn)兒因其出生時(shí)機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，且脫離母體后自身生存環(huán)境與宮內(nèi)環(huán)境相差較大，極易發(fā)生院內(nèi)感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥[8-10]。研究顯示，隨著新生兒出生率逐年攀升，早產(chǎn)誘發(fā)的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)呈直線上升趨勢[11]。近年來，在醫(yī)療衛(wèi)生改革政策逐步完善影響下，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室生命維護(hù)支持技術(shù)，在臨床治療中逐步推廣，有效降低早產(chǎn)兒的病死率[12-13]。但由于患兒受自身系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，存活后生活質(zhì)量水平未能達(dá)至預(yù)期理想狀態(tài)，若不及時(shí)給予其護(hù)理干預(yù)與支持，不僅增加了患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生概率，而且影響其體格生長發(fā)育指標(biāo)及智力提升水平[14-15]。再加上，早產(chǎn)兒家長缺乏相對專業(yè)的護(hù)理知識和對早產(chǎn)兒的關(guān)注，容易產(chǎn)生一系列不良情緒，導(dǎo)致早產(chǎn)兒預(yù)后效果不佳。因此，采取創(chuàng)造性、整體性護(hù)理干預(yù)尤為重要。

3.1 發(fā)展性照看護(hù)理干預(yù)模式可改善早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)，減少并發(fā)癥本文通過分析研究發(fā)現(xiàn)，通過對早產(chǎn)兒實(shí)施發(fā)展性照看護(hù)理干預(yù)模式，患兒體質(zhì)量、身高及頭圍生長發(fā)育指標(biāo)呈明顯改善，與相關(guān)研究結(jié)果相似[16]。由此可見，監(jiān)護(hù)室責(zé)任護(hù)理人員依據(jù)母體子宮內(nèi)環(huán)境的鳥巢式護(hù)理，減輕患兒光源、噪聲、溫濕度等刺激感知，避免患兒因外源性刺激而發(fā)生躁動(dòng)，保證患兒日常睡眠效率與質(zhì)量，減少患兒機(jī)體的能量消耗，為患兒創(chuàng)造較為舒適的生長發(fā)育環(huán)境，滿足其自身安全需求，為患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供助力[17]。同時(shí)，每天定時(shí)對患兒四肢及軀干體表的溫柔撫觸，有效激發(fā)迷走神經(jīng)的興奮性，促使患兒胃腸正常蠕動(dòng)，提高其吸收、消化功能的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患兒機(jī)體的正常生長發(fā)育。研究表明，與實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)相比，聯(lián)合采取發(fā)展性照看護(hù)理措施的患兒，其在住院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因，患兒因自身無法自行產(chǎn)生免疫球蛋白，極易遭受病原微生物、細(xì)菌的侵襲干擾，早期通過重力母乳喂養(yǎng)的方式，將奶液以均勻適宜的速度流至患兒胃內(nèi)部，最大限度地降低對患兒胃黏膜的刺激，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況。護(hù)理人員保證患兒始終處于良好體位姿勢，從而利于加速胃內(nèi)容物排空速度，提高機(jī)體對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與消化，增強(qiáng)機(jī)體對于細(xì)菌的免疫能力與抵抗能力，減少肺部與機(jī)體感染的概率[18]。

3.2 發(fā)展性照看護(hù)理干預(yù)模式可減少早產(chǎn)兒6 MS異常發(fā)生，縮短機(jī)體恢復(fù)和住院時(shí)間研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒GMS 異常發(fā)生少于對照組，體質(zhì)量恢復(fù)及平均住院時(shí)間縮短。由此可見，發(fā)展性照顧護(hù)理指導(dǎo)父母參與護(hù)理，可以穩(wěn)定父母的情緒，提高其護(hù)理能力，幫助早產(chǎn)兒健康成長，減少不良生長結(jié)果的發(fā)生。增加與早產(chǎn)兒接觸的時(shí)間和頻率，可以減少他們的擔(dān)憂和緊張，從而緩解他們的不良情緒;另一方面，為早產(chǎn)兒父母提供專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，增加他們對護(hù)理知識的了解和照顧好早產(chǎn)兒的信心，從而提高他們的育兒能力。護(hù)理人員通過“袋鼠式”護(hù)理，增加產(chǎn)婦與患兒之間的皮膚接觸，母子之間通過視聽傳達(dá)等行為，促使患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)興奮刺激，經(jīng)由表皮直達(dá)大腦皮質(zhì)層，降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與緊張性，增加神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而加速患兒顱腦內(nèi)部血流與暢通性，形成新的神經(jīng)突觸系統(tǒng)，改善患兒大腦神經(jīng)、智力水平，縮短患兒機(jī)體恢復(fù)正常水平及平均住院時(shí)間[19-20]。

綜上所述，對我院新生兒監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)患兒，采取發(fā)展性照看護(hù)理模式，有助于早產(chǎn)患兒體格生長發(fā)育指標(biāo)提升，降低住院期間并發(fā)癥，智力發(fā)育水平加強(qiáng)，縮短體質(zhì)量恢復(fù)及平均住院時(shí)間，在減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力，推動(dòng)醫(yī)院、社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展中，起到了積極效益。

雖然國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)對發(fā)展性照看護(hù)理對早產(chǎn)兒及其母親進(jìn)行了干預(yù)的部分研究[21]，但目前的研究仍存在一些不足。首先，在現(xiàn)有的研究中，對聯(lián)合治療的早產(chǎn)兒母親的情緒，尤其是焦慮的觀察較多，而早產(chǎn)兒的干預(yù)主要集中在心率、呼吸、血氧飽和度等生理指標(biāo)上，聯(lián)合治療對其身體和神經(jīng)發(fā)育的影響報(bào)道很少。其次，目前聯(lián)合治療對早產(chǎn)兒及其母親的干預(yù)時(shí)間通常較短，導(dǎo)致干預(yù)效果不顯著，不能為臨床實(shí)踐提供有效的指導(dǎo)和幫助。因此發(fā)展性照看護(hù)理在兒科護(hù)理領(lǐng)域中各項(xiàng)干預(yù)指標(biāo)監(jiān)測及干預(yù)措施的實(shí)施方法仍亟待研究。