基于授權(quán)理論的自我管理在肺段切除手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中的影響

張淑芳

肺癌是我國常見的胸腔惡性腫瘤，早期肺癌患者主要行胸腔鏡肺段切除手術(shù)治療，通過手術(shù)治療能有效切除病灶，改善患者預(yù)后[1]。然而手術(shù)會導(dǎo)致胸廓處肌肉損傷及擠壓，破壞患者的胸壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其胸腔內(nèi)壓較難達(dá)到負(fù)壓的狀態(tài)，從而影響肺部擴張[2]。術(shù)后為了改善呼吸功能需指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，通過肺功能鍛煉可改善患者肺功能，提高肺通氣量，有效預(yù)防肺部感染、缺氧及肺不張等并發(fā)癥[3]。然而呼吸功能鍛煉時間較長，部分患者出院后由于自我管理水平低下，導(dǎo)致患者肺功能鍛煉依從性較低[4]。傳統(tǒng)健康宣教以醫(yī)護(hù)講授為主，患者被動接受健康知識，使得患者對功能鍛煉相關(guān)知識掌握不到位，影響患者功能鍛煉依從性。健康授權(quán)理論能幫助患者發(fā)現(xiàn)自身潛能，學(xué)會利用內(nèi)在能力，提高自我管理的能力[5]。該理論以患者為中心，要求干預(yù)者通過多種方式發(fā)揮患者的主觀能動性，認(rèn)識自身在自我管理中的重要作用，從而強化自我管理水平，基于這種優(yōu)點，健康授權(quán)理論目前被廣泛應(yīng)用于健康教育之中[6]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是從患者入院時護(hù)士就有計劃地整合健康資源，向患者提供適當(dāng)健康照顧，以保證護(hù)理持續(xù)和完整性的干預(yù)項目[7]。本研究為了能更好地提高肺段切除手術(shù)患者出院后肺功能鍛煉依從性，將授權(quán)理論應(yīng)用在患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中，以提高患者的自我管理能力，降低其術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2021 年2 月—2022 年1 月在醫(yī)院行單孔胸腔鏡肺段切除手術(shù)的肺腺癌患者為研究對象。納入條件：經(jīng)病理組織學(xué)確診為肺腺癌者；患者符合肺段切除手術(shù)指征；患者對本研究內(nèi)容知情統(tǒng)一，愿意積極配合。排除條件：合并心肝腎等臟器功能異常；合并語言交流障礙或阿爾茨海默病；術(shù)后嚴(yán)重肺漏氣，拔除胸腔閉式引流管困難。共納入80例患者，按照組間基本資料均衡可比的原則，將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男32 例，女8 例；年齡34~65 歲，平均年齡45.25±3.45 歲；臨床分期：Ⅰ期15 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期10 例；學(xué)歷：初中及初中以下12 例、高中或中專18 例、大專及大專以上10 例。對照組男30 例，女10 例；年齡32~65 歲，平均年齡45.63±3.58 歲；臨床分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期10 例；學(xué)歷：初中及初中以下13 例、高中或中專19 例、大專及大專以上8 例。兩組患者的臨床資料經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 為患者實施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)及干預(yù)。圍手術(shù)期由責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康教育內(nèi)容為患者講解手術(shù)相關(guān)知識，包括術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期飲食、呼吸功能鍛煉內(nèi)容及注意事項、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施等。住院期間，護(hù)士需要每天按時到病床旁詢問和檢查患者的情況，有異常情況及時報告主治醫(yī)師。在患者出院的前1 天，需要協(xié)助患者辦理其出院手續(xù)，并告知患者按時復(fù)查?；颊叱鲈? 周后進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院1 周的感受，詢問患者是否有不適應(yīng)的情況，幫助患者解決問題，同時指導(dǎo)患者持續(xù)地進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上為患者實施基于授權(quán)理論的自我管理干預(yù)。

（1）組建自我管理干預(yù)小組：共10 名成員，包括主治醫(yī)師3 名、胸外科副護(hù)士長1 名、胸外科責(zé)任護(hù)士3 名，醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診護(hù)士1 名，具有心理咨詢專業(yè)資質(zhì)的護(hù)士2 名。

（2）團(tuán)隊成員共同編制肺段切除手術(shù)自我護(hù)理手冊（簡稱《手冊》）：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)，其他成員從既往病歷、網(wǎng)站、圖書資料中查閱文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞為：肺段切除手術(shù)治療原理、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后肺功能評估、出院后復(fù)診、居家康復(fù)、隨訪。制訂手冊內(nèi)容，分為患者一般資料和術(shù)后呼吸功能評估。其中一般資料包括年齡、性別、臨床分期、手術(shù)治療效果、既往病史等。呼吸功能評估采用肺功能檢測儀測定相關(guān)指標(biāo)，包括第1 s 用力呼氣容積（FEV1）FEV1占用力肺活量（FEV1/FVC）。同時附加考核記錄的反饋表單，用以記錄患者的自身管理考核情況，方便團(tuán)隊進(jìn)行研究并制訂改進(jìn)措施。

（3）實施患者為中心自我護(hù)理健康教育：①為患者建立個人檔案。在患者入院的第1 天，由責(zé)任護(hù)士為患者填寫《手冊》的具體內(nèi)容，應(yīng)用肺功能檢測儀評價患者的肺功能，并讓患者自己保存手冊，若患者在自我管理過程中遇到問題可以先查閱手冊。②逐步培養(yǎng)患者的自我管理能力。將10 名團(tuán)隊成員劃分為3 個小組，每個團(tuán)隊中都需要有1名醫(yī)師和1 名責(zé)任護(hù)士。每個小組需要對12~14 名患者負(fù)責(zé)。在患者住院的1~2 d，醫(yī)師需要對患者進(jìn)行床旁健康教育，詳細(xì)講解自我管理內(nèi)容，強調(diào)自我管理的作用和意義。責(zé)任護(hù)士需要對患者的自我管理能力進(jìn)行評估，根據(jù)患者情況分解康復(fù)目標(biāo)，合理制訂短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，并將目標(biāo)內(nèi)容記錄在《手冊》中。由具有心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士評估患者當(dāng)前心理狀況和社會支持情況，為患者開展針對性心理干預(yù)，教會患者學(xué)會自我調(diào)整心態(tài)，如通過聆聽音樂、深呼吸等方法緩解其焦慮情緒。在下次床旁檢查時，需要提問患者上一次健康教育時提出的問題，了解患者的掌握情況。如果患者掌握效果不佳，需要再次進(jìn)行健康指導(dǎo)，并在下次干預(yù)時繼續(xù)進(jìn)行考察，直到患者完全掌握健康教育內(nèi)容。另外，在患者住院期間，需要各小組每天組織1 次交流討論會，參與者可攜帶《手冊》，談一談自己每天自我管理的心得體會，管理小組成員為患者講解呼吸功能訓(xùn)練方法、輔助工具使用、鍛煉注意事項、訓(xùn)練短期和長期目標(biāo)解讀等內(nèi)容，持續(xù)提高患者的自我管理能力及參與呼吸功能鍛煉的積極性。

（4）呼吸功能鍛煉依從性評價：管理小組需要根據(jù)患者的呼吸功能康復(fù)情況編制《呼吸功能鍛煉依從性自評表》，具體內(nèi)容包括呼吸功能訓(xùn)練項目、評價效果、注意事項等。在患者術(shù)后的第3、7、14 d 分別讓患者進(jìn)行自評，讓患者了解自我管理中的不足，將需要改進(jìn)的項目記錄下來并放置在病歷資料中。小組成員需隔天進(jìn)行一次床旁檢查，了解患者參與呼吸功能鍛煉的具體情況。在患者出院的前2~3 d，對患者呼吸功能鍛煉的整體情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果再次開展針對患者的培訓(xùn)指導(dǎo)，直到其完全掌握相關(guān)內(nèi)容。另外還需要根據(jù)評估結(jié)果，將適合患者的康復(fù)訓(xùn)練項目、康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)、居家安全注意事項等內(nèi)容記錄在《手冊》上，方便患者出院后繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉，同時也能夠作為復(fù)診隨訪的依據(jù)。

（5）出院隨訪：所有患者出院之前均需要加入微信群，由專人管理。在微信群中，患者需要每周上傳1 次自己的《呼吸功能鍛煉依從性自評表》，詳細(xì)記錄患者每天呼吸功能鍛煉情況。若患者在康復(fù)鍛煉期間出現(xiàn)了任何的不適或者疑問，也可以在微信群中進(jìn)行提問，1 名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員線上回復(fù)。在患者出院1 個月進(jìn)行門診復(fù)查時，由醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診護(hù)士進(jìn)行一次評估，了解患者的呼吸功能訓(xùn)練情況、心理狀態(tài)等，再次進(jìn)行針對性指導(dǎo)，并將隨訪情況詳細(xì)記錄在《手冊》上。另外，科室還需要專門設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)門診，由1 名?？漆t(yī)生來坐診，患者需要攜帶《手冊》，定期到該門診進(jìn)行復(fù)查，?？漆t(yī)生可以根據(jù)《手冊》中的內(nèi)容評價患者的呼吸功能康復(fù)情況，提出改進(jìn)意見等。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名責(zé)任護(hù)士記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率及兩組患者入組時及干預(yù)3 個月結(jié)束時功能鍛煉情況、自我管理能力及生活質(zhì)量改善情況。

（1）并發(fā)癥：包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、持續(xù)胸痛等。

（2）呼吸功能鍛煉依從率：采用自擬的《呼吸功能鍛煉依從性自評表》進(jìn)行評價，問卷從鍛煉內(nèi)容、鍛煉時間、鍛煉方法、鍛煉頻次等方面評價依從性，每方面賦值1~4 分，總評分4~16 分，>12分為依從，依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表經(jīng)3 名肺癌護(hù)理專家共同修訂，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.824~0.878，信度系數(shù)為0.866~0.932，提示量表信效度理想。

（3）自我管理能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[8]進(jìn)行評價，量表包括自我護(hù)理技能（12個條目）、自我護(hù)理概念（9 個條目）、健康知識水平（14 個條目）、自我責(zé)任感（8 個條目）4 個維度評價，合計43 個條目，每個條目采用Likert 1~5 分評分，其中有11 個條目反向評分，總評分43~215 分，患者自我護(hù)理能力與相關(guān)評分呈正相關(guān)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.817~0.868，信度系數(shù)為0.842~0.945，提示量表信效度理想。

（4）生活質(zhì)量：采用肺癌生活質(zhì)量評估量表[9]進(jìn)行評價，量表包括肺癌特異模塊9 個條目、功能情況7 個條目、生理情況7 個條目、社會/家庭情況7 個條目、情感情況6 個條目，共5 個維度，合計36 個條目，每個條目賦值1~5 分，總評分36~180 分，評分越高說明患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.834~0.888，信度系數(shù)為0.876~0.922，提示量表信效度理想。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較行χ2檢驗，以P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能鍛煉依從率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組呼吸功能鍛煉依從率高于對照組，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組功能鍛煉依從率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評分比較

干預(yù)前兩組自我管理能力總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組自我管理能力總評分及相關(guān)維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較（分）

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)患者肺功能鍛煉依從性

肺段切除手術(shù)會在一定程度上破壞胸腔臟器功能，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，影響患者的肺功能，而肺功能的下降則會影響機體氧合功能，導(dǎo)致機體出現(xiàn)缺氧反應(yīng)，進(jìn)而加重心肺負(fù)擔(dān)，最終影響肺功能恢復(fù)[10]。因此，術(shù)后對患者進(jìn)行肺功能呼吸鍛煉的指導(dǎo)能有效改善患者肺功能，對促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)具有積極的意義[11]。然而，肺癌患者肺功能鍛煉效果受患者依從性影響，不少患者在出院后，由于缺乏專業(yè)性護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致其肺功能鍛煉依從性偏低，從而影響患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[12]。本研究為了能更好地提高肺段切除手術(shù)患者肺功能鍛煉依從性，嘗試將授權(quán)理論應(yīng)用在患者出院準(zhǔn)備的服務(wù)中，結(jié)果顯示，觀察組患者肺功能鍛煉依從率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明基于授權(quán)理論的自我管理能夠有效提高肺段切除手術(shù)患者肺功能鍛煉的依從性?？紤]原因是因為基于授權(quán)理論的自我管理從患者自身實際情況出發(fā)，制訂了短期康復(fù)目標(biāo)和長期康復(fù)目標(biāo)，符合患者的個性化康復(fù)需求，激發(fā)了患者參與肺功能鍛煉的積極性，從而提高了患者鍛煉依從性[13]，加快了患者康復(fù)的速度。

3.2 基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)患者自我管理能力

自我管理能力是指個體為了維持自身健康而掌握的疾病管理知識及技能，并加以運用。患者自我管理能力的有效提升有助于患者更好地應(yīng)對疾病，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[14]。本研究對肺段切除手術(shù)患者實施基于授權(quán)理論的自我管理模式，根據(jù)結(jié)果顯示，觀察組患者在干預(yù)后，自我管理能力總評分及相關(guān)維度的評分較對照組有所提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)患者的自我管理能力。授權(quán)理論與常規(guī)護(hù)理的區(qū)別在于，它認(rèn)為患者在疾病管理中發(fā)揮著十分重要的核心作用，需要承擔(dān)主要的責(zé)任[15]。該管理觀念讓患者逐步形成了自我管理健康的能力，并逐漸承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。在本次研究當(dāng)中，應(yīng)用授權(quán)理論開展自我管理，管理小組秉持以患者為中心的干預(yù)理念，充分發(fā)揮了患者的主導(dǎo)作用[16]。從患者入院到出院的過程中，患者始終積極參與自身管理的過程，這調(diào)動了患者自我管理的意識，并逐漸提高了其自我管理的能力，對改善患者出院時的狀態(tài)及提高出院后的自我管理效果有著較為積極的作用[17]。

3.3 基于授權(quán)理論的自我管理能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量

本研究中，干預(yù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率要低于對照組，且觀察組患者的生活質(zhì)量評分要高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明基于授權(quán)理論的干預(yù)模式可更有效降低肺段切除術(shù)患者并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。這是因為該自我管理模式中干預(yù)團(tuán)隊成員分工明確，專業(yè)資質(zhì)強，可及時發(fā)現(xiàn)患者特別情況并為患者解決問題，滿足了患者的心理需求[18]。此外，運用《呼吸功能鍛煉依從性自評表》可以動態(tài)了解患者的肺功能鍛煉積極性情況，結(jié)合評估結(jié)果持續(xù)改進(jìn)康復(fù)鍛煉方案，更符合患者實際情況，因此能獲得更理想的康復(fù)效果，有效改善患者的軀體功能，降低相關(guān)并發(fā)癥[19]。出院后，患者仍然能夠接受有效干預(yù)，微信、家庭訪視等形式確保了延續(xù)護(hù)理的有效性和針對性，能夠滿足患者的心理和社交需要，從而改善患者的生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

綜上所述，基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)肺癌患者肺功能鍛煉依從性及自我管理能力，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且因人力資源限制，術(shù)后對患者隨訪時間較短，關(guān)于基于授權(quán)理論的自我管理模式對肺段切除手術(shù)肺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后還需要擴大樣本量，進(jìn)行進(jìn)一步探討。