七氟烷吸入麻醉與水合氯醛灌腸在兒童B 超引導(dǎo)下置入PICC 的效果對比分析

范菊紅 謝珺 裘學(xué) 吳菲菲 楊潔 王芳

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床常用中心置管方式[1]，具有創(chuàng)傷小、留置時間長、安全方便等優(yōu)勢[2]。超聲引導(dǎo)下PICC 置管還能將血管解剖直觀顯示出來，發(fā)揮實時引導(dǎo)、全程可見等優(yōu)勢，有效提高穿刺成功率[3]。但PICC 置管是一種侵入性操作，在消毒、穿刺、擴(kuò)皮、送鞘等過程中均會對患兒造成不同程度的刺激[4-5]。兒童具有年齡小、皮下脂肪較厚、血管細(xì)小、認(rèn)知不成熟等特點，常難以積極配合，需予以有效的鎮(zhèn)靜處理[6]。目前臨床采用水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后置管，但有研究實踐發(fā)現(xiàn)該鎮(zhèn)靜效果并不理想[7]，部分患兒灌腸后藥物快速排出，會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜失敗，灌腸準(zhǔn)備時間也較長，不利于患兒配合。研究指出[8]，七氟烷吸入鎮(zhèn)靜用于小兒深靜脈穿刺置管中效果確切、方便快捷，基于此，本研究提出專科護(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同進(jìn)行麻醉監(jiān)測的七氟烷吸入麻醉方法，并對照分析其用于B 超引導(dǎo)置入PICC 管中對兒童置管成功率等方面的影響，旨在為患兒置管尋求更安全、有效的鎮(zhèn)靜方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年1 月醫(yī)院采用B 超引導(dǎo)下PICC 置管的患兒60 例。納入條件：符合PICC 置管適應(yīng)證；年齡1~6 歲的住院患兒；無七氟烷、水合氯醛藥物過敏史；首次行PICC 置管。排除條件：合并重癥肺炎、心肺功能衰竭等危重癥患兒；入組前接受其他鎮(zhèn)靜類藥物治療；合并腹瀉、呼吸道感染；存在凝血機制障礙、免疫抑制；插管部位既往靜脈炎、靜脈血栓形成史，外傷史，血管手術(shù)史；中途退出。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組30 例和觀察組30 例。對照組男16例，女14 例；年齡1~6 歲，平均年齡3.34±0.58歲；置管靜脈：貴要靜脈16 例，正中靜脈10 例，頭靜脈4 例；置管側(cè)：右側(cè)18 例，左側(cè)12 例；疾病類型：白血病19 例，細(xì)胞瘤8 例，淋巴瘤3 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡1~6 歲，平均年齡3.29±0.61 歲；置管靜脈：貴要靜脈17 例，正中靜脈9 例，頭靜脈4 例；置管側(cè)：右側(cè)20 例，左側(cè)10 例；疾病類型：白血病20 例，細(xì)胞瘤8 例，淋巴瘤2 例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 采用水合氯醛灌腸后B 超引導(dǎo)下PICC 置管：根據(jù)醫(yī)囑取5%濃度的水合氯醛藥液，以1 mL/kg 的劑量注入，完成后觀察20~30 min。指導(dǎo)患兒家屬在灌腸前2~3 h 暫停哺乳和喂養(yǎng)，并幫助患兒排空腸道，必要時予以開塞露輔助通便。使用自制體位墊抬高患兒臀部，抬高幅度約10 cm，幫助患兒取抱膝屈曲左側(cè)臥位。灌腸時患兒取臀高頭低位，使其乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸保持較低位置，便于藥液進(jìn)入結(jié)腸，縮短產(chǎn)生便意的時間，然后抬高臀部10 cm，肛管插入長度15~20 cm。確定達(dá)到鎮(zhèn)靜效果后根據(jù)《中心靜脈通路穿刺引導(dǎo)及尖端定位技術(shù)》中的腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC 尖端定位中的操作流程執(zhí)行。

1.2.2 觀察組 采用麻醉監(jiān)測下七氟烷吸入麻醉后B 超引導(dǎo)下PICC 置管（圖1）：經(jīng)護(hù)理部統(tǒng)籌聯(lián)合醫(yī)師、科室護(hù)士長、?？谱o(hù)士、鎮(zhèn)靜麻醉師在內(nèi)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，明確分工、職責(zé)，護(hù)理部統(tǒng)籌各科室、部門，醫(yī)生開具鎮(zhèn)靜藥物和醫(yī)囑，護(hù)士長負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)的組織，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)PICC 穿刺置管、導(dǎo)管尖端位置確定、導(dǎo)管固定及置管后加壓包扎，鎮(zhèn)靜麻醉師負(fù)責(zé)對患兒進(jìn)行評估和實施麻醉（圖2）?；純褐霉芮斑M(jìn)行2 h 的常規(guī)禁食禁飲，麻醉師使用Sevoflurane for inhalation 的七氟烷專用揮發(fā)罐（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172）對患兒進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜，將裝有七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至6%~8%，維持氣流量4 L/min，預(yù)充回路后將回路輸出口連接合適面罩，蓋在患兒口鼻處，直至睫毛反射消失、手捏耳垂無體動，患兒意識消失后將七氟烷揮發(fā)罐調(diào)至3%~4%，以便維持自主呼吸，必要時輔助呼吸，適當(dāng)降低氣流至1~2 L/min，建立靜脈通路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物完成喉罩放置。麻醉師確定麻醉效果后?？谱o(hù)士按照《中心靜脈通路穿刺引導(dǎo)及尖端定位技術(shù)》中的腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC 尖端定位中的操作流程執(zhí)行（圖2），在這個過程中專科護(hù)士加強患兒上呼吸道等方面的觀察與護(hù)理。

圖1 超聲引導(dǎo)下血管評估與定位圖

圖2 采用鈍性分離技術(shù)進(jìn)行鞘的重新組裝操作圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組的一次置管穿刺成功率、置管操作耗時、一次置管穿刺成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為穿刺針穿刺進(jìn)入皮膚開始，到導(dǎo)管置入，一次完成。置管操作耗時判斷標(biāo)準(zhǔn)為開始灌腸或吸入麻醉開始計時至PICC 導(dǎo)管成功置入所用時間。

（2）置管過程中采用BeneView T5 監(jiān)護(hù)儀對患兒鎮(zhèn)靜前（T0）、鎮(zhèn)靜后（T1）、置管時（T2）、置管完成后（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化。

（3）觀察統(tǒng)計兩組血管痙攣、穿刺點滲血、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（4）以自制舒適度評分法評價兩組患兒置管過程中的舒適程度，評分范圍0~3 分。置管過程中患兒無不適反應(yīng)，計3 分；置管過程中有輕微不適表情，無肢體動作，計2 分；有明顯不適表情，輕微肢體動作，計1 分；有明顯反抗的肢體動作，計0 分。3 分為舒適，2 分為輕度不舒適，1 分為中度不舒適，0 分為重度不舒適。同時以自制滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組患兒家屬對置管的滿意程度，包括技能操作、服務(wù)態(tài)度、溝通、護(hù)理質(zhì)量，每項計分0~1 分，滿分100 分，得分≥80 分為非常滿意，60~79 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗。計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗。組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒置管情況比較

觀察組一次置管穿刺成功率高于對照組，置管操作耗時短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒置管情況比較

2.2 兩組血壓、心率變化比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，T1、T2、T3 時兩組SBP、DBP、HR 均較T0 時降低，時間之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間<0.05），T1、T2、T3 時觀察組SBP、DBP、HR 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互<0.05），見表2。

表2 兩組患兒血壓、心率比較

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患兒舒適程度、患兒家屬滿意程度比較

觀察組患兒舒適度、家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒舒適程度及家屬滿意程度比較

3 討論

PICC 置管是指從外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管的尖端位于上腔或下腔靜脈。置管能夠為患兒靜脈用藥、靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)、化療等治療措施提供安全有效的干預(yù)途徑[9-10]。在超聲引導(dǎo)下，PICC 置管時能將血管解剖結(jié)構(gòu)直觀地顯現(xiàn)出來，在實時引導(dǎo)、全程可見的條件下，有助于準(zhǔn)確進(jìn)行置管的穿刺，縮短置管的穿刺時間，降低患兒的并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

3.1 麻醉師監(jiān)測下七氟烷吸入麻醉后B超引導(dǎo)置入PICC較水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜一次性置管成功率更高，操作耗時更短B 超引導(dǎo)下PICC 置管用于成年人均能取得較好的效果，但PICC 置管是一種侵入性操作，在用于幼兒期、學(xué)齡前期的患兒中往往難以得到有效配合，研究指出[13]，患兒進(jìn)行PICC 置管時容易哭鬧反抗不配合，影響穿刺成功率，增加出血風(fēng)險，還可導(dǎo)致靜脈炎等并發(fā)癥，因此尋找一種安全有效的鎮(zhèn)靜模式輔助置管十分重要。目前B 超引導(dǎo)下PICC置管前的鎮(zhèn)靜多采用水合氯醛灌腸處理，灌腸前往往需要1 h 以上的準(zhǔn)備，灌腸時也存在患兒不配合、配合度不佳的問題，受疼痛刺激后患兒還會快速恢復(fù)至半清醒狀態(tài)，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜效果欠佳，影響一次置管成功率[14-15]。七氟烷吸入麻醉操作簡單，鎮(zhèn)靜起效快，還具有血氣分配系數(shù)低、麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、對呼吸道無刺激等優(yōu)點，適合用于小兒鎮(zhèn)靜[16-17]。這說明采用?？谱o(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同聯(lián)合鎮(zhèn)靜，將七氟烷吸入麻醉用于B 超引導(dǎo)下PICC 置管中，可能有助于提高鎮(zhèn)靜效果、置管效果。為此本研究比較麻醉師監(jiān)測下七氟烷吸入麻醉后B 超引導(dǎo)置入PICC與水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后B 超引導(dǎo)置入PICC 對兒童置管成功率等方面的影響。結(jié)果顯示，觀察組一次置管穿刺成功率較對照組高，置管操作耗時較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是水合氯醛是一種三氯乙醛水合物，具有不縮短快速動眼睡眠時間、無明顯后遺作用等特點，但單獨使用水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜時期催眠作用較為溫和，睡眠淺，患兒在PICC 穿刺準(zhǔn)備時就容易被干擾、喚醒，影響鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜效果欠佳患兒在操作刺激下容易出現(xiàn)扭動等不配合情況，導(dǎo)致難以一次穿刺成功，增加置管操作耗時，而在?？谱o(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同的鎮(zhèn)靜下，使用七氟烷吸入鎮(zhèn)靜能避免水合氯醛灌腸較長的準(zhǔn)備時間，易于接受的鎮(zhèn)靜過程也更利于患兒配合，在?？谱o(hù)士主導(dǎo)下的護(hù)理能保證鎮(zhèn)靜安全，避免上呼吸道阻塞等風(fēng)險時間，理想的鎮(zhèn)靜效果能避免患兒在置管操作時出現(xiàn)扭動等動作，經(jīng)B 超引導(dǎo)能穩(wěn)定、準(zhǔn)確穿刺置管，提高一次置管成功率，縮短置管操作耗時。

3.2 麻醉師監(jiān)測下七氟烷吸入麻醉后B超引導(dǎo)置入PICC較水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后B超引導(dǎo)置入PICC并發(fā)癥發(fā)生率更低血管痙攣、穿刺點滲血、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥在兒童PICC 置管中較為常見，主要誘因是兒童配合度不佳導(dǎo)致反復(fù)穿刺而引起，因此提高一次穿刺成功率有助于減少該類并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。但是?？谱o(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同的鎮(zhèn)靜下增加了七氟烷鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)、BIS 監(jiān)測等。結(jié)果中T1、T2、T3 時兩組SBP、DBP、HR 均較T0 時降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SBP、DBP、HR 能反映患兒體征、應(yīng)激變化，也能評估患兒鎮(zhèn)靜效果，由此進(jìn)一步證明了?？谱o(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同的鎮(zhèn)靜方法具有更好的鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果中觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。印證了上述結(jié)論。本研究結(jié)果中觀察組患兒舒適度、家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明?？谱o(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同的鎮(zhèn)靜還有助于提高患兒舒適度和家屬滿意度。水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜時部分鎮(zhèn)靜效果差的患兒在置管穿刺操作時的生理疼痛使舒適度降低，若重復(fù)給藥會增加不良反應(yīng)，也會降低患兒舒適度，麻醉師使用七氟烷吸入保證鎮(zhèn)靜效果，置管穿刺操作無明顯感覺，也減少了多次穿刺、并發(fā)癥帶來的生理不適誘因，不會明顯影響患兒舒適度。患兒能夠安全、快速完成PICC 置管，提高家屬滿意度。

綜上所述，臨床采用專科護(hù)士主導(dǎo)麻醉師協(xié)同的麻醉監(jiān)測下七氟烷吸入麻醉后B 超引導(dǎo)置入PICC管有助于提高患兒一次置管成功率、鎮(zhèn)靜效果，縮短置管耗時，減少置管相關(guān)并發(fā)癥，提高患兒舒適度、家屬滿意度，今后在開展后續(xù)研究時將考慮在不降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的前提下減少患兒及其家屬經(jīng)濟(jì)壓力。