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    快速康復外科護理在老年髖部骨折患者圍術期的應用

    2023-09-07 06:35:36王建紅馬鳳華任麗琴
    護理實踐與研究 2023年16期
    關鍵詞:髖部圍術髖關節(jié)

    王建紅 馬鳳華 任麗琴

    髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子下和股骨轉子間骨折3 類。老年患者多合并不同程度的骨質疏松,骨脆性提高,容易引起髖部骨折[1],且大多同時合并有多種基礎疾病,采用傳統(tǒng)單一圍術期護理導致術后康復時間長,若長期臥床,缺少活動,有可能會導致壓力性損傷、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,嚴重影響術后康復效果,因此完善圍術期護理對改善患者預后尤為重要[2]??焖倏祻屯饪评砟睿‥RAS)是指運用各種循證醫(yī)學方法對患者進行管理,目的是減少圍術期焦慮、應激反應,縮短術后恢復時間,進而減少并發(fā)癥的發(fā)生概率,促進患者術后早日康復[3]??焖倏祻屯饪谱o理貫穿于外科、麻醉科、營養(yǎng)科、康復科護理等多個亞學科,相互融合,實現了不同專業(yè)人員之間的配合,對疾病實施綜合性護理 ,最終為患者提供全面、更專業(yè)的優(yōu)質護理?;诖?,本研究將ERAS 應用于圍術期老年髖部骨折患者中,臨床效果滿意。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取本院骨科2020 年1 月—2021 年10 月老年髖部骨折患者110 例為研究對象。納入條件:結合臨床癥狀和影像學確診為髖部骨折;老年患者;能夠耐受麻醉和手術治療;無認知功能障礙,能夠正常交流溝通。排除條件:存在認知功能障礙、意識不清、溝通障礙;不能耐受麻醉或手術;合并多處骨折;合并有重要臟器功能不全;存在凝血功能障礙或先天功能不足等。按照組間基本特征具有可比性的原則,將110 例患者分為觀察組和對照組,每組55 例。觀察組中男30 例,女25 例;年齡48~76歲,平均58.60±6.67 歲。對照組中男26 例,女29例;年齡46~75 歲,平均58.75±6.68 歲。兩組患者以上資料比較,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準,并征得患者知情同意。

    1.2 護理方法

    1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預。①術前協(xié)助完善相關檢驗、檢查,術前8 h 禁食、4 h 禁水。②密切觀察生命體征、切口情況,遵醫(yī)囑給予患者補液、止痛、抗感染等對癥治療。③術后每30 min 測量1 次患者血壓、脈搏、體溫。④術后6 h 進食水。⑤對患者及家屬進行健康教育,講解術后并發(fā)癥預防方法及其注意事項;指導患者飲食、活動、用藥;出院后進行隨訪,做好延續(xù)護理。⑥并發(fā)癥預防。對于老年患者術后適當增加翻身和皮膚清潔頻率,避免壓力性損傷,協(xié)助患者術后主動活動雙下肢并密切關注凝血指標,避免深靜脈血栓的形成。

    1.2.2 觀察組 在對照組護理干預的基礎上實施ERAS 護理,具體內容如下。

    (1)多形式、多渠道健康宣教:實施健康宣教前,根據患者的年齡、受教育程度等綜合評估其自主學習能力,由骨科醫(yī)生向患者及其家屬解釋手術方案,以及加速康復措施的具體內容;耐心解答患者疑問,介紹成功治療的案例,增強患者對手術治療的信心;由麻醉科醫(yī)生介紹手術室環(huán)境和術中注意事項,降低患者對手術治療的不安感;由心理科醫(yī)生評估患者的焦慮和抑郁狀況,進行及時的心理疏導。

    (2)術前進食營養(yǎng)液與禁食水:在營養(yǎng)科指導下,患者于術前6 h 開始禁食,期間可進我院營養(yǎng)科自制素乾術前口服營養(yǎng)液,其成分包括蛋白質、維生素、微量元素、果糖等,進食量在200~300 ml。術前2 h 禁飲。

    (3)保暖:手術室護士在手術開始前 30 min將手術室內溫度保持在22~ 23 ℃,術中輸注液體、沖洗液(血液除外)放入恒溫浴箱(37℃)內加熱,將變溫毯溫度調至38~40 ℃。

    (4)術后進食時間:護理人員參考快速康復外科專家共識[4]和美國麻醉醫(yī)生學會的推薦意見[5]并結合患者病情、一般基礎疾病情況、營養(yǎng)評估風險和日常用飲食習慣,制訂個性化飲食方案,綜合評估術后進食水時間。回病房后2 h 詢問患者年齡、家屬信息等情況,患者回答正確,有進食意愿,且無惡心、嘔吐等不適,可給予其40~60 ml 溫水,若無不適,可繼續(xù)給予患者由營養(yǎng)科提供的適量清淡、易消化食物,如雞湯、鴿子湯、蔬菜、饅頭。

    (5)個體化鎮(zhèn)痛:由麻醉科醫(yī)生術前對患者疼痛程度進行評估,對于視覺模擬評分法(VAS)高于4 分的患者給予早期鎮(zhèn)痛,術中給予羅哌卡因+80 mg 鹽水于切口周圍多點注射,術后對患者實施自控鎮(zhèn)痛泵2 d,使用過程中,麻醉科醫(yī)生定期訪視評估患者靜息痛和運動痛的程度,保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理,骨科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生根據患者對疼痛耐受程度,共同制訂出院后鎮(zhèn)痛方案,如可口服非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)或聯合鎮(zhèn)靜催眠藥類藥物。

    (6)導尿管與引流管護理:不再常規(guī)給患者置入導尿管,若術后發(fā)生尿潴留,遵照醫(yī)囑實施導尿。護理人員密切觀察切口引流液的顏色、性質及其量的變化,引流量趨于零時,及時拔除引流管。

    (7)康復訓練:康復科醫(yī)生評估術后患者肌力[6],制訂個體化康復訓練計劃,由康復科醫(yī)生和??谱o士聯合指導患者進行術后功能訓練,術后6 h 可主動進行踝泵訓練,術后1~2 d 可主動進行足踝關節(jié)伸展運動,以鍛煉下肢肌力。對于肌力評級低于Ⅱ級的患者,以被動訓練為主;對于肌力評級達到Ⅳ級及以上的患者,可循序漸進地開展抗阻力訓練,但必須在患者可承受范圍內進行。

    1.3 觀察指標

    (1)比較患者術后床上活動時間、床下活動時間以及平均住院日。

    (2)疼痛VAS 評分[7]:在紙上畫長10 cm 的一條橫線,橫線一端為0,表示無痛,一端為10 表示劇痛,中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上標記,表示疼痛的程度。

    (3)護理滿意程度:采用滿意程度調查問卷,總分100 分,得分越高則滿意程度越高。其中80~100 分表示非常滿意,60~79 分表示滿意,低于60 分表示不滿意[8]。

    (4)生活自理能力:采用日常生活能力量表(ADL)[9]于術前和術后3 個月評估患者生活自理能力,總分100分,分值越高表示生活自理能力越強。0 級:生活能夠自理,100 分,日常生活能力良好,不需要他人幫助;Ⅰ級:輕度功能障礙,61~99 分,能獨立完成部分日?;顒?,但需一定幫助;Ⅱ級:重度功能障礙,41~60 分,需要極大幫助才能完成日常生活活動;Ⅲ級:≤40 分,大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。

    (5)記錄并比較兩組患者圍術期肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

    (6)髖關節(jié)功能:護理人員于術前和術后6個月,根據Harris 髖關節(jié)評分量表[10]評估髖關節(jié)功能狀況,該量表包括疼痛、畸形、功能和活動度4 個維度,總分100 分。分數越高表明關節(jié)功能恢復越好。

    1.4 數據分析方法

    采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。計數資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗;計量資料以“均數±標準差”表示,方差齊時組間均數比較采用t檢驗,方差不齊時采用t’檢驗;等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者術后床上活動時間、床下活動時間和平均住院日比較

    觀察組患者術后床上活動時間、床下活動時間和平均住院日均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者術后床上活動時間、床下活動時間和平均住院日比較

    2.2 兩組患者術后切口疼痛程度評分比較

    術后1 d、7 d,觀察組切口VAS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

    表2 兩組患者術后VAS 評分比較

    2.3 兩組護理滿意程度比較

    術后護理滿意程度評分比較顯示,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者的護理滿意程度比較

    2.4 兩組ADL 評分比較

    術前兩組ADL 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 個月,觀察組ADL 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者ADL 評分比較

    2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    2.6 兩組術前術后Harris 髖關節(jié)評分比較

    術前兩組Harris 髖關節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后半年,觀察組該評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

    表6 兩組術前術后Harris 髖關節(jié)評分比較(分)

    3 討論

    老年髖部骨折手術創(chuàng)傷大、麻醉時間長、術后臥床時間久,易發(fā)生一系列不良反應,嚴重者會間接影響手術治療效果和預后[11],因此對此類患者采取科學、有效的護理顯得尤為重要。本研究對觀察組患者圍術期采用快速康復護理,為患者提供更全面、更專業(yè)的優(yōu)質護理措施。結果顯示,觀察組各臨床指標優(yōu)于對照組,表明ERAS 護理能夠彌補現有護理的不足,提高預后效果,加速患者康復[12-14]。

    3.1ERAS護理有利于髖關節(jié)功能恢復,縮短患者住院時間

    與對照組相比,觀察組床上活動時間、床下活動時間均早于對照組,平均住院日也較對照組縮短,這與Ibrahim 等[15]研究結果相似,提示對老年髖部骨折患者實施ERAS 護理,能夠有效促進患者術后恢復,縮短住院時間,臨床效果滿意。實施ERAS護理,術后早期即由康復科醫(yī)生根據患者肌力、活動情況制訂個體化康復訓練,安排合理訓練項目,指導踝泵訓練、肌肉收縮-舒張、抗阻力訓練等干預措施,使患者逐步適應康復訓練節(jié)奏,從而加速術后髖關節(jié)功能的恢復。依據Harris 評分[10],觀察組髖關節(jié)功能在相應時間段優(yōu)于對照組,且生活自理能力亦得到了改善。

    3.2ERAS護理可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,促進機體功能恢復

    觀察組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義,其中觀察組術后未出現下肢深靜脈血栓病例,對照組出現1 例,提示術后早期功能鍛煉可能有利于預防深靜脈血栓的發(fā)生。研究表明[16],切口引流管拔除時間每延長1 d,切口感染的風險相應增加29%,而引流管的放置并不能緩解疼痛、減少炎癥刺激反應,反而影響髖關節(jié)的早期運動,增加了感染風險[17]。本研究均在引流趨于停止時拔除,術后觀察組發(fā)生例數少于對照組,表明對患者實施快速康復護理,可降低切口感染的發(fā)生風險。因此臨床護理過程中要視切口引流量以及感染情況,及時拔除引流管。

    老年患者對饑餓、口渴等耐受性較青年人差,麻醉前后長時間禁食易使患者產生心慌、焦躁等不適感,外傷導致的軀體高應激狀態(tài)可能導致血流動力學改變,增加了手術風險[18]。Yagmurdur 等[19]采用快速康復外科護理理念,在患者術前縮短禁食水時間礎上給予自制口服營養(yǎng)液,改善了患者的饑餓、口渴等不適感,保證了營養(yǎng)供給。本研究制訂圍術期飲食干預方案,充分將老年患者年齡、飲食習慣等考慮進去,觀察組術前縮短禁食時間并口服營養(yǎng)液,術后4 h 給予溫開水口服,觀察無不良反應后給予半流質飲食,結果表明,觀察組術后惡心嘔吐和腹脹等發(fā)生率低于對照組,且術中均未發(fā)生誤吸的情況,與覃情等[20]對1012 例擇期非胃腸道手術患者實施早期進食的研究結果一致。表明術后及時進行康復飲示指導,有助于減少術后胃腸道不良反應,促進機體功能恢復。但本飲食方案受老年患者飲食習慣、飲食結構、依從性和手術接臺時間難以預計等多方面因素制約,實際應用過程中存在一定的不可控性。

    3.3ERAS護理提高患者滿意度

    本研究中,觀察組護理滿意程度高于對照組,說明加速外科護理能夠從患者角度出發(fā),獲得患者的配合,有利于構建良好的醫(yī)患關系,提高患者的滿意程度。此外,本研究跟蹤觀察發(fā)現,術后7 d,觀察組切口VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,這可能與觀察組術前加強患者心理護理,降低了患者焦慮和恐懼情緒,從而減輕了心理應激等有關。因此,加強患者圍術期心理護理,可能會對臨床治療起到輔助和促進的作用[21-22]。綜上所述,快速康復外科護理在老年髖部骨折患者圍術期的應用,能夠提高患者住院期間的護理滿意程度,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生概率,加速患者康復進程。整個過程中,多學科的共同參與為加速康復提供了細則化的管理,以此建立起完善性、有效性的多學科會診機制,制訂出個性化診療和護理措施,使現有的護理更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化、有效化。然而本研究為單中心研究,納入樣本量少,存在一定局限性,需在今后擴大樣本量并納入多中心研究,為本研究結果提供更為科學有效的指導依據。

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