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    鼻腔噴霧對ICU 重癥肺炎有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者的護理效果評價

    2023-09-07 06:35:34梅湘蕓何文楠龐曉君黃敏
    護理實踐與研究 2023年16期
    關鍵詞:創(chuàng)序分泌物鼻腔

    梅湘蕓 何文楠 龐曉君 黃敏

    有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣是治療重癥肺炎的常用手段,但屬于侵入性治療,會破壞呼吸道正常結構,導致病原菌侵入下呼吸道,從而引起呼吸機相關性肺炎(VAP)[1]。既往臨床為了預防VAP 發(fā)生,會對呼吸機有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者加強口腔護理[2],然而,鼻腔連接上下呼吸道,鼻腔分泌物的增加會導致病原菌在鼻腔內(nèi)大量繁殖,并會遷移至下呼吸道內(nèi),導致肺部炎癥加重,影響預后[3]。有研究指出[4],肺部微生物菌群主要來自鼻腔和口腔,各占8.7%和21.1%,若鼻腔分泌物不能及時清除,會導致大量病原菌在上呼吸道內(nèi)積聚、繁殖,進而遷移至下呼吸道,加重肺部炎癥。鼻腔噴霧護理是指通過使用特定醫(yī)療器具讓鼻腔黏膜與鼻腔沖洗液充分接觸,在沖洗液機械力作用下清除鼻腔致病微生物及分泌物,同時保持鼻腔濕潤,使鼻腔形成黏膜保護層,避免病原體與鼻黏膜接觸,有效預防鼻腔病原菌大量繁殖[5]。目前鼻腔噴霧護理方式主要包括鼻腔沖洗、鼻腔擦洗和鼻腔噴霧等,鼻腔沖洗由于沖洗液機械力太大而容易引起鼻腔出血[6],且難以深入鼻腔深部,導致沖洗效果不理想。鼻腔噴霧可將液體轉(zhuǎn)化為微小顆粒并輸送至鼻竇及鼻腔深部,患者舒適度高,容易被接受[7]。本研究為了能更好地預防ICU 重癥肺炎患者VAP,在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣期間對患者實施鼻腔噴霧護理,獲得較理想效果。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2021 年6 月—2022 年6 月重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的重癥肺炎有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者88 例為研究對象。納入條件:符合重癥肺炎臨床診斷標準[8];有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間>48 h;患者生命體征平穩(wěn)。排除條件:合并心、肝、腎功能不全;有鼻腔外傷史或手術史;合并顱底骨折;入組前2 周有鼻腔用藥史。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組和對照組,每組44 例。觀察組中男24 例,女20 例;病程3~14 d,平均6.25±1.89 d;序貫器官衰竭評分(SOFA)4~8分,平均5.42±1.23 分;急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-II)14~22 分,平均18.22±2.02分;學歷:初中及以下12 例,高中及中專18 例,大專及以上14 例。對照組中男22 例,女22 例;病程3~14 d, 平均6.36±1.92 d; SOFA4~8 分,平均5.63±1.45 分; APACHE-II 14~22 分,平均18.16±1.89 分;學歷:初中及以下13 例,高中及中專17 例,大專及以上14 例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?;颊邔ρ芯績?nèi)容知情,愿意積極配合。

    1.2 護理方法

    1.2.1 對照組 行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣常規(guī)護理。①抬高床頭30°,頭、頸、軀干保持同一軸線,以確保呼吸道順暢。②指導患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣期間行節(jié)律性呼吸,以緩解焦慮、緊張情緒。③密切觀察患者生命體征、意識狀況、氣血指標等變化,以防止出現(xiàn)不良事件。密切監(jiān)測機械通氣參數(shù)是否合適,是否發(fā)生漏氣。④協(xié)助患者咳嗽及排痰,每2 h 拍背及翻身1 次。⑤指導患者閉口用鼻呼吸,避免呼氣及吸氣壓力過大而引起胃脹氣。⑥采用生理鹽水棉球擦拭口腔,每日2 次。糖皮質(zhì)激素霧化治療后患者采用無菌蒸餾水漱口,避免口腔真菌感染。

    1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行0.9%氯化鈉溶液鼻腔噴霧護理。①鼻腔噴霧使用前,由責任護士評估患者鼻腔狀況及配合度,確保操作安全,并向患者及家屬講解鼻腔噴霧的目的及意義,以提高患者配合度。②選取光線充足及環(huán)境寬敞明亮的操作室,操作者備好一次性無菌棉簽、鼻腔噴霧壺及34~35 ℃ 生理鹽水。③ 操作者攜物品至床旁,并協(xié)助患者取半坐位,頭向后仰,采用生理鹽水無菌棉棒在鼻前庭旋轉(zhuǎn)2 圈,動作輕柔,讓鼻黏膜與棉棒充分接觸,清洗鼻前庭,每天4 次。④鼻腔噴霧。指導患者保持坐位,頭向后仰,充分暴露鼻腔后,將20 ml 的34~35 ℃生理鹽水裝入噴霧式鼻腔噴霧裝置內(nèi),將噴霧接頭靠近一側(cè)鼻孔,緩慢按壓鼻腔噴霧壺,將噴霧壺內(nèi)生理鹽水噴入鼻孔內(nèi),每天噴4 次,每次3 噴,讓鼻黏膜保持濕潤,另一鼻孔采用相同操作,清洗結束后輕輕按摩雙側(cè)鼻腔,并采用棉球擦拭鼻腔,持續(xù)5 d。操作過程中避免按壓噴壺力度過大而損失鼻黏膜,行鼻腔擦拭時,避免棉球深入鼻腔過深而導致患者不適,若患者自述不適時,應立刻停止操作。

    1.3 觀察指標

    (1)鼻腔分泌物評分:由2 名副主任醫(yī)師采用電子鼻咽鏡觀察患者鼻腔分泌物,操作前采用2%丁卡因?qū)Ρ乔贿M行表面麻醉,麻醉后采用含酒精的紗布對電子鼻咽鏡進行消毒、潤滑,經(jīng)前鼻孔緩慢置入鼻腔內(nèi)部,若鼻腔無分泌物記為“1 分”,若鼻腔分泌物為漿液性記為“2 分”,若鼻腔分泌物為漿液膿性記為“3 分”,若鼻腔分泌物為膿性記為“4 分”[9]。

    (2)鼻腔舒適性評分:采用視覺模擬評分法(VAS)[10]進行評價,在一條刻有10 cm 的標尺上依次記為0~10 分,評分越高說明患者舒適性越差。

    (3)C 反應蛋白(CRP)恢復正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較:記錄兩組CRP 恢復正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間。CRP 恢復正常時間是指患者CRP ≥10 mg/L 恢復至<10 mg/L 所需時間。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間是指患者插管至拔管所需時間。入住ICU 時間是指患者進入ICU 至轉(zhuǎn)出ICU 所需時間??傋≡簳r間是指患者辦理入院手續(xù)至出院所需時間。

    (4)下呼吸道菌群:收集患者肺部痰液標本,采用16SrDNA 測序技術檢測患者下呼吸道菌群,只要痰液中檢測到1 種或以上的病原菌陽性,則為下呼吸菌群陽性。

    (5)VAP:患者肺部炎癥發(fā)生在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣48 h 以上則可判斷為VAP。VAP 發(fā)生率=VAP 例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

    (6)鼻腔黏膜出血:由操作者密切觀察患者鼻腔出血情況,鼻腔黏膜出血率=鼻腔出血例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

    (7)患者滿意率:應用自擬的ICU 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者滿意調(diào)查問卷進行評價,問卷從基礎護理、并發(fā)癥預防、護理舒適性、服務態(tài)度、護理效果方面進行評價,合計25 個條目,根據(jù)滿意程度依次記為1~4 分,總評分25~100 分,>90 分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

    1.4 資料收集

    分別在患者入組時及干預第7 天由2 名責任護士負責收集相關數(shù)據(jù),鼻腔分泌物評分及VAS 評分通過現(xiàn)場評分獲得,兩組下呼吸道菌群情況、VAP發(fā)生情況、鼻腔黏膜出血情況及預后時間由責任護士負責記錄,患者滿意率在患者出院時由責任護士以問卷形式負責收集。

    1.5 數(shù)據(jù)分析方法

    應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗;計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組干預前后鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分比較

    干預前,兩組鼻腔分泌物及VAS 評分比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,觀察組鼻腔分泌物評分及VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組干預前后鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分比較(分)

    2.2 兩組患者CRP 恢復正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較

    觀察組CRP 恢復正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者CRP 恢復正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間、入住ICU 時間、總住院時間比較(d)

    2.3 兩組下呼吸道菌群檢出率、VAP 發(fā)生率、鼻黏膜出血率及患者滿意率比較

    觀察組下呼吸道菌群陽性檢出率、VAP 發(fā)生率及鼻腔黏膜出血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組患者滿意率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    3 討論

    3.1 鼻腔噴霧護理可減少鼻腔分泌物,改善鼻腔舒適度

    有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者常存在口干、鼻塞、鼻干等不適癥狀,患者容易由于不適而出現(xiàn)非計劃拔管,影響有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣效果[11]。研究認為,提高有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者舒適性可有效預防非計劃拔管的發(fā)生[12]。此外,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣過程中,干燥的氣體會刺激鼻黏膜,導致鼻黏膜分泌物增加,同時會導致鼻腔干燥,影響纖毛吸附及清理能力,導致鼻腔分泌物與灰塵及細菌結痂,潴留在鼻腔內(nèi),從而導致細菌在鼻腔內(nèi)大量繁殖,并沿鼻腔進入下呼吸道,引起肺部感染,加重患者病情,因此,進行鼻腔干預、改善鼻腔內(nèi)環(huán)境至關重要[13-14]。鼻腔噴霧護理通過將藥物噴灑在患者的鼻腔內(nèi),使其通過鼻咽部進入患者的呼吸道,并達到改善鼻腔內(nèi)環(huán)境的作用。通過鼻腔噴霧護理可以潤滑鼻腔黏膜、清潔分泌物、降低鼻塞等癥狀,從而減輕患者的不適感和提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組鼻腔分泌物評分及鼻腔VAS 評分低于對照組,說明與常規(guī)性護理相比,實施鼻腔噴霧護理能有效減少鼻腔分泌物,提高患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣舒適性,這一結果與許姣姣[15]對無創(chuàng)機械通氣患者實施鼻腔噴霧護理結果一致。這可能與鼻腔噴霧式護理干預可有效提高鼻腔濕潤度,避免鼻腔過于干燥而大量產(chǎn)生分泌物,并可激活鼻腔纖毛清除能力,有效溶解鼻腔分泌物與粉塵及細菌產(chǎn)生的結痂,從而改善患者鼻腔舒適度[16]。

    3.2 鼻腔噴霧護理可預防有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者相關并發(fā)癥

    鼻腔是病原菌聚集的重要場所,當鼻腔內(nèi)的病原菌大量繁殖時會蔓延至下呼吸道,從而加重肺部炎癥,影響患者預后。在序貫機械通氣過程中,氣流持續(xù)經(jīng)過鼻腔,會導致鼻腔內(nèi)細菌隨氣流進入肺部,導致肺部感染癥狀加重[17]。另外,鼻腔內(nèi)分泌物若不能及時清除,也會導致細菌在鼻腔內(nèi)不斷繁殖,并在無創(chuàng)機械通氣時隨著氣流進入下呼吸道,從而引起VAP,加重了肺炎患者病情[18]。本研究為了預防鼻腔內(nèi)病原菌遷移至下呼吸道而引起VAP,在序貫機械通氣過程中對患者實施口腔護理的基礎上聯(lián)合鼻腔噴霧護理,結果顯示,觀察組下呼吸道菌群陽性檢出率、VAP 發(fā)生率低于對照組。這是因為:通過鼻腔噴霧護理及時清除了患者鼻腔分泌物,并保持了鼻腔濕潤,增強纖毛活性,從而有效排出鼻腔分泌物及細菌,避免細菌侵入下呼吸道[19]。另外,本研究中觀察組鼻腔黏膜出血發(fā)生率低于對照組,這是因為:無創(chuàng)機械通氣時,氣路從呼吸機導管通過口、鼻、面罩進入呼吸道,可能會引起鼻咽部干燥不適,導致鼻咽黏膜由于干燥而出血,而鼻腔噴霧護理可以有效潤滑鼻腔黏膜,在一定程度上緩解咽喉部干燥不適,避免鼻腔過于干燥致毛細血管破裂而引起鼻黏膜出血。

    3.3 鼻腔噴霧護理可改善患者預后,提高患者滿意率

    有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械患者往往存在呼吸道炎癥、分泌物增多等問題,而這些分泌物可能阻礙氣流通暢,影響治療效果。保持鼻腔內(nèi)環(huán)境清潔,不僅能提升患者舒適度,而且能有效預防相關并發(fā)癥,改善患者預后。本研究結果顯示,觀察組CRP 恢復正常時間、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣時間、入住ICU時間、總住院時間短于對照組,且觀察組滿意率高于對照組,說明鼻腔噴霧護理可改善有創(chuàng)-無創(chuàng)序慣呼吸機患者預后,提高患者滿意率。分析可能由于鼻腔噴霧護理能有效減輕鼻腔內(nèi)病原菌大量繁殖及聚集,能有效降低細菌感染風險,與口腔護理共同應用在有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣患者中可有效保持鼻腔濕潤,使鼻腔能更好地發(fā)揮濾過及自凈功能,從而促進鼻腔分泌物排出,有效預防下呼吸道感染,避免患者病情加重,促進患者預后,縮短患者住院時間,從而提高患者護理滿意程度[20-21]。

    4 小結

    鼻腔噴霧護理可有效減少重癥肺炎有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者鼻腔分泌物,提高患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣舒適性,可有效預防下呼吸道菌群定值,降低VAP 及鼻腔黏膜出血發(fā)生率,改善患者預后,提高患者治療滿意程度。但本研究存在一定的局限性,如納入對象樣本量較少,且對患者干預時間較短,在日后還需要擴大樣本量進一步驗證鼻腔噴霧護理的安全性,并延長護理時間,以便更好地發(fā)現(xiàn)鼻腔噴霧護理的最佳時機。

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