糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具的研究進展

陳琳 胡愛玲 劉媛 李彩妃

2019 年國際糖尿病聯(lián)盟開展的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球20~79 歲成年人中約有4.63 億人診斷為糖尿病，發(fā)病率高達9.3%，中國糖尿?。―M）總?cè)藬?shù)高達1.16 億，高居全球首位[1]。糖尿病足潰瘍（DFU）是常見的、治療困難的并發(fā)癥之一，也是導致糖尿病患者致死致殘十分重要的原因[2]。有調(diào)查[3]顯示，糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，且DFU 治愈后5 年內(nèi)復發(fā)率高達65%。DFU患者常伴隨包括疾病本身、傷口局部、精神心理和社會生活等多種癥狀，其共同組成癥狀群，對患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠的影響。對于癥狀群的評估可以從更廣泛的角度全面了解患者經(jīng)歷的癥狀，同時也有利于癥狀的聯(lián)合管理[4]。目前檢索國內(nèi)外相關研究，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的評估工具，僅有少數(shù)學者采用單一癥狀評估工具[5]、臨床癥狀積分[6]、糖尿病中醫(yī)癥狀分級量表[7]和普適性工具對DFU 患者癥狀群進行研究。本文對國內(nèi)外DFU 患者癥狀群評估工具的內(nèi)容、特點及應用情況等進行總結(jié)，為開發(fā)特異性評估工具提供參考，以期為今后DFU 患者癥狀群管理提供思路。

1 癥狀群的概念

2001 年，Dodd 等[4]首次對腫瘤患者癥狀群開展研究，將癥狀群定義為由大于等于3 個癥狀組成并且癥狀之間相互關聯(lián)，但不一定有共同的病因。2005 年，Kim 等[8]將癥狀群的定義修改為由大于等于2 個彼此相關聯(lián)且同時出現(xiàn)的，穩(wěn)定的癥狀組成，此外，還認為群集內(nèi)癥狀之間的關系比群集間間的關系更強，同一癥狀群中的癥狀不一定存在相同的病因。隨著研究不斷深入，對于癥狀群的定義也在不斷更新，美國國家護理研究學會將患者的癥狀經(jīng)歷、群內(nèi)癥狀的時間特征、群內(nèi)癥狀相關的表型和分子機制納入其概念特征[9]。目前尚無公認的定義，群內(nèi)最少癥狀的數(shù)量成為主要的爭議焦點，群內(nèi)癥狀間彼此相關，群集間相互獨立己是共識。

2 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估現(xiàn)狀

2019 年，何學蓉[6]采用臨床癥狀積分評估足部癥狀，并認為實施中藥泡足聯(lián)合足部按摩可明顯改善患者癥狀及生活質(zhì)量。2021 年，張燕麗[10]關于《基于“病-證-癥”結(jié)合的中醫(yī)綜合方案治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察》的研究中采用中醫(yī)癥候積分對糖尿病患者全身及局部癥狀進行評估。2022年，張艷冰等[7]學者采用糖尿病中醫(yī)癥狀分級化量表評估DFU 患者主癥、次癥和舌苔脈象共11 項癥狀。目前對于DFU 患者癥狀群的評估和分析較少且缺乏特異性，研究多聚焦于中醫(yī)治療，或采用單一癥狀評估量表對患者的足部癥狀、負性情緒等進行評估[11]。Weller 等[12]對澳大利亞一個傷口愈合研究小組進行的前瞻性縱向研究的數(shù)據(jù)進行了二次分析。對慢性混合型動靜脈性潰瘍患者的癥狀進行聚類分析，確定了兩種不同的癥狀集群：由疲勞、抑郁等癥狀組成的“全身癥狀集群”；由疼痛、水腫、下肢炎癥和滲出物等癥狀組成的“局部腿部癥狀群”，且患者的生活質(zhì)量水平普遍較低。近年來，對于DFU 患者癥狀群的探索研究越來越多，但產(chǎn)生該癥狀群的生理和行為機制尚不明確，癥狀亞組的識別及其對患者疾病結(jié)局的影響尚不清晰，通過針對性測評工具來準確識別DFU 患者癥狀群是進行相關研究的第一步。因此，真實、有效地評估DFU 患者癥狀群，可以為后續(xù)研究提供依據(jù)，對制訂有效的干預措施、促進患者疾病恢復具有重要意義。

3 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具

3.1 糖尿病足潰瘍患者癥狀群普適性評估工具

3.1.1 單一癥狀評估工具 單一癥狀評估工具一般用于癥狀群的驗證較多，其中最常見的是疼痛、疲勞、焦慮、抑郁及睡眠障礙等相關通用癥狀評估量表，目前針對DFU 患者癥狀的研究，基本采用單一癥狀的評估工具進行描述[13]。針對患者存在的癥狀采用相應的評估工具分析患者該癥狀的發(fā)生及嚴重程度。單一癥狀評估量表可以準確描述患者該癥狀的發(fā)生情況和嚴重程度，通過多重線性回歸進行癥狀的影響因素分析，明確某干預方法對于改善患者癥狀的效果。但該方法必須明確患者存在某種癥狀，具有一定的局限性。

3.1.2 記憶癥狀評估量表 多癥狀評估工具一般用于癥狀群的探索，目前多癥狀評估工具在癌癥領域應用較多、較成熟，如記憶癥狀評估量表（MSAS）[14]、癥狀困擾量表[15]、安德森癥狀評估量表[16]、埃特蒙頓癥狀量表[17]等。隨著癥狀群研究領域的拓展，這些量表也被逐漸應用于慢性疾病患者中，尤其是MSAS。

3.1.2.1 量表的特征 MSAS 是美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心于1994 年研制的多癥狀評估工具，主要用于對癌癥患者最近1 周的生理、心理癥狀進行評估[18]。該量表共包括28 個生理癥狀以及4 個心理癥狀，涉及對癥狀發(fā)生頻率、嚴重程度、困擾程度3 方面的評估。發(fā)生頻率、嚴重程度評分范圍為1~4 分，困擾程度評分范圍為0~4 分。該量表的得分包含4 個分量表：生理癥狀得分、心理癥狀得分、整體癥狀困擾以及癥狀總得分。Fu 等[19]于2018 年將MSAS 進行了漢化，其結(jié)構(gòu)與內(nèi)容和原量表保持一致，生理、心理分量表和總量表的內(nèi)部一致性信度為0.782~0.874，重測信度為0.819~0.872。

3.1.2.2 量表的應用 國內(nèi)外暫無研究采用MSAS對DFU 患者的癥狀群進行分析，但該量表涵蓋的癥狀較全面，現(xiàn)不僅被當作藍本修訂成為一些慢性疾病的癥狀評估量表，還被直接用于老年人、慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀評估[20]。也有學者在該量表基礎上增加條目，以更具針對性地適用于其他人群，如2014 年，鮑夢婕[21]在參考其他文獻的基礎上自行設計了4 個增補條目，其與MSAS 量表填寫、評分方法一致，用于補充測量肝硬化患者的特異性癥狀。2020 年，鐘懿珠[22]在MSAS 的基礎上結(jié)合老年人的自我報告，從而增加相應癥狀條目，以全面評估衰弱老年人存在的癥狀，并進行養(yǎng)老機構(gòu)衰弱老年人癥狀群探討。

3.1.2.3 量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①涵蓋較全面的癥狀；②可以對癥狀的發(fā)生頻率、嚴重程度、困擾程度3 方面進行評估；③可以在MSAS 的基礎上增加條目，以更全面地描述某疾病患者的癥狀；④可以進行疾病癥狀群的探索性研究；⑤可以為疾病的癥狀管理提供思路和依據(jù)。缺點：①對于癥狀描述缺乏特異性；②量表條目較多，臨床實踐中的可操作性降低；③增加條目后的量表缺乏大樣本研究，還需進一步驗證其信效度。

3.2 糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面相關癥狀群評估工具

3.2.1 中文版癥狀生活困擾量表

3.2.1.1 量表的特征 2015 年，Monfre 等[23]研制了癥狀生活困擾量表（SyIRS），并將其應用于測量慢性傷口患者的癥狀生活困擾。該量表包括3 個維度：功能狀態(tài)（5 個條目）、社會關系（5 個條目）和心理健康（5 個條目），均采用Likert 5 級計分法，“從不”到“一直”分別賦值1~5 分，總分15~75 分，得分越高，表明慢性傷口癥狀對患者的困擾越多，對其日常生活負面影響越大。原量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.904，中文版SyIRS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.823，總內(nèi)容效度為0.871。

3.2.1.2 量表的應用 2018 年，李孟喜等[24]將SyIRS 漢化并在我國慢傷口人群中驗證，且中文版SyIRS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.823，總內(nèi)容效度為0.871。2022 年，劉鑫等[25]采用中文版SyIRS 測量癌性傷口患者癥狀生活困擾水平并分析其影響因素，研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)是0.817。同年，還采用中文版SyIRS 描述惡性腫瘤傷口患者傷口癥狀生活困擾水平呈現(xiàn)動態(tài)變化趨勢，并建議加強癌性傷口患者的早期評估、持續(xù)追蹤和全程管理，降低其傷口癥狀生活困擾水平[26]。

3.2.1.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①SyIRS 相對具有針對性，可以評估慢性傷口患者的癥狀困擾及其對生活質(zhì)量的影響；②SyIRS 有3 個維度，15 個條目，簡單易于理解和完成，具有良好的臨床實用性。

（2）缺點：①SyIRS 只能對患者的癥狀困擾進行描述，不能得出患者存在哪些癥狀，也不能對現(xiàn)存癥狀的發(fā)生頻率、嚴重程度等進行評估；②目前，SyIRS 用于評估癌性傷口患者癥狀的研究較多，有待進一步在DFU 患者癥狀中驗證。

3.2.2 傷口癥狀自評表

3.2.2.1 量表的特征 傷口癥狀自評問卷（WoSSAC） 由Dowsett[27]于2002 年開發(fā)，用于評估惡性腫瘤傷口癥狀及對患者心理社會方面的影響。該問卷包括患者自評部分：共21 個條目，分別對傷口疼痛、滲液、出血、氣味等癥狀及癥狀對自我形象、情緒、社交活動等方面的影響進行評估，每個條目包含兩個測量尺度，采用0~10 分視覺模擬量表來評估嚴重程度，用Likert 5 級計分法來評估對日常生活的干擾程度；另一部分為癥狀評估網(wǎng)格，醫(yī)護人員可將患者自評分數(shù)填入網(wǎng)格以記錄隨時間變化的評估結(jié)果。

3.2.2.2 量表的應用 WoSSAC 尚未翻譯成中文版，在國內(nèi)暫無研究者使用。Thomas 等[28]學者的研究中運用該工具測量護理對惡性腫瘤傷口生活質(zhì)量的影響，但其信度、效度還需要進一步驗證。

3.2.2.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①該工具評估內(nèi)容較為全面；②可以描述慢性傷口患者常見的癥狀及癥狀對日常生活的干擾；③可以動態(tài)描述患者的狀態(tài)；④為慢性傷口患者癥狀的管理提供依據(jù)。

（2）缺點：①該工具是針對癌性傷口的特異性評估工具，還需在其他慢性傷口患者中進一步驗證；②該工具僅收集量性資料，可能無法了解患者的生活經(jīng)歷以及個人體驗[29]。

3.2.3 多倫多癥狀評估系統(tǒng)

3.2.3.1 量表的特征 多倫多傷口癥狀評估系統(tǒng)（TSAS-W） 是由Maida 等[30]于2009 年仿照埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)[17]編制而成，用于評估傷口相關癥狀。該工具包含兩個部分：第一部分為一般資料，包括傷口的位置、類型、分期和大小，由醫(yī)生填寫；第二部分由10 個條目組成，分別評估患者換藥所致傷口疼痛、滲液、氣味、腫脹等癥狀的嚴重程度，由患者或照顧者完成。條目采用0~10 分的數(shù)字評分法，0分表示沒有該項癥狀，10分表示癥狀最嚴重，總分范圍為0~100 分。

3.2.3.2 量表的應用 國內(nèi)暫無該量表的中文版，有學者正在將其漢化。國外學者Maida 等[30]進行了一項大樣本的前瞻性研究，通過全面探索得出慢性傷口存在的十大癥狀，且得出TSAS-W 是一種系統(tǒng)評估慢性傷口疼痛程度和多癥狀困擾程度的新工具。未來的研究還需在臨床環(huán)境的慢性傷口人群中進行驗證。

3.2.3.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①具有相對針對性地描述了慢性傷口患者存在的癥狀及其嚴重程度；②該量表條目簡單，易于填寫；③在慢性傷口中具有普適性。

（2）缺點：①該量表暫無中文版，且需在國內(nèi)外各類慢性傷口患者中進行驗證；②只包括患者的傷口局部癥狀，未關注到患者的全身癥狀及其對社會活動的影響。

3.3 糖尿病足潰瘍患者癥狀群特異評估工具

3.3.1 中醫(yī)癥候積分

3.3.1.1 量表的特征 中醫(yī)癥候積分[10]包括DFU患者的全身癥候積分24 個條目、DFU 局部癥候積分13 個條目，將各癥狀根據(jù)等級分為無、輕、中、重，并分別賦予對應數(shù)值，即0 分、2 分、4 分、6 分，其積分越低則表明臨床癥狀改善更明顯。

3.3.1.2 量表的應用 中醫(yī)癥候積分尚未應用于國外，近5 年國內(nèi)學者運用該工具較多，基本用于實施中醫(yī)干預措施后糖尿病及相關并發(fā)癥的改善情況。如2021 年，張燕麗[10]采用中醫(yī)癥候積分觀察基于病證癥結(jié)合的治療方案可有效改善DFU 患者的癥狀，縮短傷口治愈時間，提升生活質(zhì)量；同年，丁靜賢[31]發(fā)現(xiàn)，將中藥黃連解毒湯應用于DM 患者能夠有效減少患者臨床癥狀的發(fā)生，減少其臨床中醫(yī)癥候積分，具有十分理想的臨床治療效果。

3.3.1.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①該評估工具具有針對性，包含了DFU 患者的全身癥候和局部癥候，為癥狀管理提供依據(jù)；②條目簡單，易于填寫。

（2）缺點：①該評估工具目前只有在國內(nèi)DFU 患者中使用；②沒有涉及除疾病以外的其他社會心理等癥狀。

3.3.2 糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表

3.3.2.1 量表的特征 糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表[7]根據(jù)主癥、次癥和舌苔脈象對患者癥狀進行評價，共11 項，總分0~48 分，分值越低，癥狀越輕。

3.3.2.2 量表的應用 國外尚無應用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表的相關研究，國內(nèi)關于應用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表對糖尿病患者癥狀進行評價的研究較多。如2019 年，杜瑩[32]運用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表觀察中醫(yī)護理在早期DFU 中的應用效果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護理有助于改善患者的足部癥狀；2022 年，張艷冰等[7]運用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表觀察中醫(yī)護理應用于早期DFU 患者可改善其主癥、次癥和舌苔脈象等癥狀。

3.3.2.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①從中醫(yī)角度描述糖尿病患者的全身表象；②條目簡單，易于操作。

（2）缺點：①未涉及DFU 患者的傷口等其他癥狀；②暫時只有中文版，尚未在國外使用；③操作者需具備一定的中醫(yī)相關知識。

3.3.3 糖尿病足癥狀積分

3.3.3.1 量表的特征 糖尿病足癥狀積分[33]包括傷口面積和傷口癥狀（腐肉、肉芽組織、傷口深度、基底、傷口周圍腫脹、傷口周圍溫度、疼痛）兩方面。每項0~3 分，總分0~24 分，評分越高癥狀越嚴重。

3.3.3.2 量表的應用 糖尿病足癥狀積分尚未應用于國外，國內(nèi)學者將其應用于評價糖尿病患者經(jīng)中醫(yī)治療對改善DFU 相關癥狀的效果。如2019 年，閆程程等[33]運用糖尿病足癥狀積分觀察低壓力負壓治療糖尿病足潰瘍前、治療2 周和4 周時傷口腐肉、肉芽組織、色澤等局部情況的變化，得出其療效確切，可以有效促進傷口愈合，減輕患者疼痛；2020年，李國福[34]運用糖尿病足癥狀積分觀察小柴胡湯對治療糖尿病腎病患者生化指標和中醫(yī)癥狀積分的影響，能夠顯著改善患者的生化指標和中醫(yī)癥狀積分，緩解臨床癥狀，提升治療效果。2022 年， Zhao等[35]開展了一項關于復方黃柏液滴注負壓創(chuàng)面治療DFU 的前瞻性隊列研究，運用糖尿病足癥狀積分觀察傷口面積、疼痛等癥狀積分的變化，發(fā)現(xiàn)復方黃柏液滴注負壓創(chuàng)面能改善DFU 患者的疼痛，促進其愈合，是治療DFU 安全有效的方法。

3.3.3.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①該評估工具具有針對性地描述DFU 患者的癥狀；②條目簡單，臨床填寫耗時少；③可為DFU 患者癥狀群的探索提供思路，為癥狀管理提供依據(jù)。

（2）缺點：①該評估工具只描述DFU 患者的傷口癥狀，未涉及對心理等其他癥狀的描述；②需與疼痛評估量表等單一評估工具配合使用；③該評估工具暫時只有中文版，尚未在國外使用；④條目專業(yè)性較強，需要臨床專業(yè)人員協(xié)助完成填寫。

3.3.4 臨床癥狀積分 臨床癥狀積分[6]包括蒼白色暗、皮膚發(fā)冷、足背動脈搏動減弱、麻木疼痛4項，每項1~4 分，總分4~16 分，得分越高表示癥狀越嚴重（顯效即患者癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥60%；有效即患者癥狀有所減輕，癥狀積分減少30%~60%；無效即患者癥狀無明顯改善或加重，癥狀積分減少＜30%）[36]。尚未檢索到其應用于國外研究，2015 年，國內(nèi)學者白亞娟等[37]發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀積分表可以用于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的篩查，評估其四肢麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀；2022 年，張良梅[38]將其應用于觀察穴位注射甲鈷胺注射液對治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的效果，可提高臨床療效，改善患者肢體刺痛或麻木、倦怠等臨床癥狀，效果顯著。該評估工具具有相對針對性，可以用于評估糖尿病患者蒼白色暗、皮膚發(fā)冷、足背動脈搏動減弱、麻木疼痛的癥狀；描述患者的臨床癥狀改善情況；條目雖簡單易填寫，但可用于評估患者的癥狀也較少。

3.3.5 英國糖尿病足部神經(jīng)篩查量表 英國糖尿病足神經(jīng)篩查量表[39]用于評價患者DFU 癥狀改善情況，根據(jù)量表中的6 項癥狀及7 項體檢評分包括檢測足部壓力覺、位置覺、溫度覺、振動覺、針刺覺、跟腱反射和摸足背動脈搏動等綜合評分計分，得分越高表示病情越嚴重，提示患者DFU 癥狀改善效果不佳。臨床主要用于評價神經(jīng)病變程度[39]及DFU癥狀改善情況[32]，評估內(nèi)容局限，因而臨床應用較少。

4 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具的比較分析

4.1 各評估工具比較（表1）

表1 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具比較

4.2 不足與啟示

4.2.1 現(xiàn)存評估工具的不足 現(xiàn)階段的癥狀群普適性評估量表多由開發(fā)并引進，且主要聚焦于癌癥患者或慢性傷口患者，缺乏針對性[14,27,30]。針對DFU 患者癥狀的評估工具多為國內(nèi)學者基于中醫(yī)的基礎開發(fā)的，其信效度需進一步驗證[6,7,10,39]。對于DFU 患者癥狀群的發(fā)生機制、亞組分析、影響因素的研究較少；此外，對于患者的評估較片面，不能根據(jù)DFU 患者的疾病特點、傷口特征及治療方案等進行針對性的評估，未能體現(xiàn)DFU 患者的特異性癥狀，如截肢后殘端的保留及對日常生活的影響等，常需聯(lián)合其他單一評估工具共同使用來評估患者的癥狀群，難以準確、全面評估患者的癥狀群[13]。

4.2.2 對未來研究的啟示 未來的研究有必要開發(fā)針對該群體的癥狀群評估量表，根據(jù)特定疾病的特點開展評估，參考評估結(jié)果，動態(tài)追蹤DFU 患者的癥狀，研制針對性的癥狀群評估量表，并關注其發(fā)生機制等，為制訂針對性的癥狀管理措施提供理論依據(jù)，制定具體的癥狀群管理方案，更有針對性的改善患者癥狀、功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

目前尚缺乏DFU 患者癥狀群的特異性評估工具，隨著癥狀群在慢性傷口患者及DFU 患者的研究越來越深入，準確全面的特異性評估工具變得越來越重要。建議結(jié)合普適性量表與單一和專科量表，如在記憶癥狀評估量表的基礎上結(jié)合多倫多癥狀評估系統(tǒng)對慢性傷口癥狀的描述和中醫(yī)角度對糖尿病足潰瘍患者特異性癥狀的描述，研制針對DFU 患者疾病特點的特異性評估工具，積極探索該群體癥狀群發(fā)生機制及影響因素。