糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具的研究進(jìn)展

陳琳 胡愛玲 劉媛 李彩妃

2019 年國際糖尿病聯(lián)盟開展的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球20~79 歲成年人中約有4.63 億人診斷為糖尿病，發(fā)病率高達(dá)9.3%，中國糖尿?。―M）總?cè)藬?shù)高達(dá)1.16 億，高居全球首位[1]。糖尿病足潰瘍（DFU）是常見的、治療困難的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者致死致殘十分重要的原因[2]。有調(diào)查[3]顯示，糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，且DFU 治愈后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)65%。DFU患者常伴隨包括疾病本身、傷口局部、精神心理和社會生活等多種癥狀，其共同組成癥狀群，對患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。對于癥狀群的評估可以從更廣泛的角度全面了解患者經(jīng)歷的癥狀，同時也有利于癥狀的聯(lián)合管理[4]。目前檢索國內(nèi)外相關(guān)研究，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的評估工具，僅有少數(shù)學(xué)者采用單一癥狀評估工具[5]、臨床癥狀積分[6]、糖尿病中醫(yī)癥狀分級量表[7]和普適性工具對DFU 患者癥狀群進(jìn)行研究。本文對國內(nèi)外DFU 患者癥狀群評估工具的內(nèi)容、特點及應(yīng)用情況等進(jìn)行總結(jié)，為開發(fā)特異性評估工具提供參考，以期為今后DFU 患者癥狀群管理提供思路。

1 癥狀群的概念

2001 年，Dodd 等[4]首次對腫瘤患者癥狀群開展研究，將癥狀群定義為由大于等于3 個癥狀組成并且癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，但不一定有共同的病因。2005 年，Kim 等[8]將癥狀群的定義修改為由大于等于2 個彼此相關(guān)聯(lián)且同時出現(xiàn)的，穩(wěn)定的癥狀組成，此外，還認(rèn)為群集內(nèi)癥狀之間的關(guān)系比群集間間的關(guān)系更強(qiáng)，同一癥狀群中的癥狀不一定存在相同的病因。隨著研究不斷深入，對于癥狀群的定義也在不斷更新，美國國家護(hù)理研究學(xué)會將患者的癥狀經(jīng)歷、群內(nèi)癥狀的時間特征、群內(nèi)癥狀相關(guān)的表型和分子機(jī)制納入其概念特征[9]。目前尚無公認(rèn)的定義，群內(nèi)最少癥狀的數(shù)量成為主要的爭議焦點，群內(nèi)癥狀間彼此相關(guān)，群集間相互獨立己是共識。

2 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估現(xiàn)狀

2019 年，何學(xué)蓉[6]采用臨床癥狀積分評估足部癥狀，并認(rèn)為實施中藥泡足聯(lián)合足部按摩可明顯改善患者癥狀及生活質(zhì)量。2021 年，張燕麗[10]關(guān)于《基于“病-證-癥”結(jié)合的中醫(yī)綜合方案治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察》的研究中采用中醫(yī)癥候積分對糖尿病患者全身及局部癥狀進(jìn)行評估。2022年，張艷冰等[7]學(xué)者采用糖尿病中醫(yī)癥狀分級化量表評估DFU 患者主癥、次癥和舌苔脈象共11 項癥狀。目前對于DFU 患者癥狀群的評估和分析較少且缺乏特異性，研究多聚焦于中醫(yī)治療，或采用單一癥狀評估量表對患者的足部癥狀、負(fù)性情緒等進(jìn)行評估[11]。Weller 等[12]對澳大利亞一個傷口愈合研究小組進(jìn)行的前瞻性縱向研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了二次分析。對慢性混合型動靜脈性潰瘍患者的癥狀進(jìn)行聚類分析，確定了兩種不同的癥狀集群：由疲勞、抑郁等癥狀組成的“全身癥狀集群”；由疼痛、水腫、下肢炎癥和滲出物等癥狀組成的“局部腿部癥狀群”，且患者的生活質(zhì)量水平普遍較低。近年來，對于DFU 患者癥狀群的探索研究越來越多，但產(chǎn)生該癥狀群的生理和行為機(jī)制尚不明確，癥狀亞組的識別及其對患者疾病結(jié)局的影響尚不清晰，通過針對性測評工具來準(zhǔn)確識別DFU 患者癥狀群是進(jìn)行相關(guān)研究的第一步。因此，真實、有效地評估DFU 患者癥狀群，可以為后續(xù)研究提供依據(jù)，對制訂有效的干預(yù)措施、促進(jìn)患者疾病恢復(fù)具有重要意義。

3 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具

3.1 糖尿病足潰瘍患者癥狀群普適性評估工具

3.1.1 單一癥狀評估工具 單一癥狀評估工具一般用于癥狀群的驗證較多，其中最常見的是疼痛、疲勞、焦慮、抑郁及睡眠障礙等相關(guān)通用癥狀評估量表，目前針對DFU 患者癥狀的研究，基本采用單一癥狀的評估工具進(jìn)行描述[13]。針對患者存在的癥狀采用相應(yīng)的評估工具分析患者該癥狀的發(fā)生及嚴(yán)重程度。單一癥狀評估量表可以準(zhǔn)確描述患者該癥狀的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度，通過多重線性回歸進(jìn)行癥狀的影響因素分析，明確某干預(yù)方法對于改善患者癥狀的效果。但該方法必須明確患者存在某種癥狀，具有一定的局限性。

3.1.2 記憶癥狀評估量表 多癥狀評估工具一般用于癥狀群的探索，目前多癥狀評估工具在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用較多、較成熟，如記憶癥狀評估量表（MSAS）[14]、癥狀困擾量表[15]、安德森癥狀評估量表[16]、埃特蒙頓癥狀量表[17]等。隨著癥狀群研究領(lǐng)域的拓展，這些量表也被逐漸應(yīng)用于慢性疾病患者中，尤其是MSAS。

3.1.2.1 量表的特征 MSAS 是美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心于1994 年研制的多癥狀評估工具，主要用于對癌癥患者最近1 周的生理、心理癥狀進(jìn)行評估[18]。該量表共包括28 個生理癥狀以及4 個心理癥狀，涉及對癥狀發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度3 方面的評估。發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度評分范圍為1~4 分，困擾程度評分范圍為0~4 分。該量表的得分包含4 個分量表：生理癥狀得分、心理癥狀得分、整體癥狀困擾以及癥狀總得分。Fu 等[19]于2018 年將MSAS 進(jìn)行了漢化，其結(jié)構(gòu)與內(nèi)容和原量表保持一致，生理、心理分量表和總量表的內(nèi)部一致性信度為0.782~0.874，重測信度為0.819~0.872。

3.1.2.2 量表的應(yīng)用 國內(nèi)外暫無研究采用MSAS對DFU 患者的癥狀群進(jìn)行分析，但該量表涵蓋的癥狀較全面，現(xiàn)不僅被當(dāng)作藍(lán)本修訂成為一些慢性疾病的癥狀評估量表，還被直接用于老年人、慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀評估[20]。也有學(xué)者在該量表基礎(chǔ)上增加條目，以更具針對性地適用于其他人群，如2014 年，鮑夢婕[21]在參考其他文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計了4 個增補(bǔ)條目，其與MSAS 量表填寫、評分方法一致，用于補(bǔ)充測量肝硬化患者的特異性癥狀。2020 年，鐘懿珠[22]在MSAS 的基礎(chǔ)上結(jié)合老年人的自我報告，從而增加相應(yīng)癥狀條目，以全面評估衰弱老年人存在的癥狀，并進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人癥狀群探討。

3.1.2.3 量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①涵蓋較全面的癥狀；②可以對癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度3 方面進(jìn)行評估；③可以在MSAS 的基礎(chǔ)上增加條目，以更全面地描述某疾病患者的癥狀；④可以進(jìn)行疾病癥狀群的探索性研究；⑤可以為疾病的癥狀管理提供思路和依據(jù)。缺點：①對于癥狀描述缺乏特異性；②量表條目較多，臨床實踐中的可操作性降低；③增加條目后的量表缺乏大樣本研究，還需進(jìn)一步驗證其信效度。

3.2 糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面相關(guān)癥狀群評估工具

3.2.1 中文版癥狀生活困擾量表

3.2.1.1 量表的特征 2015 年，Monfre 等[23]研制了癥狀生活困擾量表（SyIRS），并將其應(yīng)用于測量慢性傷口患者的癥狀生活困擾。該量表包括3 個維度：功能狀態(tài)（5 個條目）、社會關(guān)系（5 個條目）和心理健康（5 個條目），均采用Likert 5 級計分法，“從不”到“一直”分別賦值1~5 分，總分15~75 分，得分越高，表明慢性傷口癥狀對患者的困擾越多，對其日常生活負(fù)面影響越大。原量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.904，中文版SyIRS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.823，總內(nèi)容效度為0.871。

3.2.1.2 量表的應(yīng)用 2018 年，李孟喜等[24]將SyIRS 漢化并在我國慢傷口人群中驗證，且中文版SyIRS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.823，總內(nèi)容效度為0.871。2022 年，劉鑫等[25]采用中文版SyIRS 測量癌性傷口患者癥狀生活困擾水平并分析其影響因素，研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)是0.817。同年，還采用中文版SyIRS 描述惡性腫瘤傷口患者傷口癥狀生活困擾水平呈現(xiàn)動態(tài)變化趨勢，并建議加強(qiáng)癌性傷口患者的早期評估、持續(xù)追蹤和全程管理，降低其傷口癥狀生活困擾水平[26]。

3.2.1.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①SyIRS 相對具有針對性，可以評估慢性傷口患者的癥狀困擾及其對生活質(zhì)量的影響；②SyIRS 有3 個維度，15 個條目，簡單易于理解和完成，具有良好的臨床實用性。

（2）缺點：①SyIRS 只能對患者的癥狀困擾進(jìn)行描述，不能得出患者存在哪些癥狀，也不能對現(xiàn)存癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度等進(jìn)行評估；②目前，SyIRS 用于評估癌性傷口患者癥狀的研究較多，有待進(jìn)一步在DFU 患者癥狀中驗證。

3.2.2 傷口癥狀自評表

3.2.2.1 量表的特征 傷口癥狀自評問卷（WoSSAC） 由Dowsett[27]于2002 年開發(fā)，用于評估惡性腫瘤傷口癥狀及對患者心理社會方面的影響。該問卷包括患者自評部分：共21 個條目，分別對傷口疼痛、滲液、出血、氣味等癥狀及癥狀對自我形象、情緒、社交活動等方面的影響進(jìn)行評估，每個條目包含兩個測量尺度，采用0~10 分視覺模擬量表來評估嚴(yán)重程度，用Likert 5 級計分法來評估對日常生活的干擾程度；另一部分為癥狀評估網(wǎng)格，醫(yī)護(hù)人員可將患者自評分?jǐn)?shù)填入網(wǎng)格以記錄隨時間變化的評估結(jié)果。

3.2.2.2 量表的應(yīng)用 WoSSAC 尚未翻譯成中文版，在國內(nèi)暫無研究者使用。Thomas 等[28]學(xué)者的研究中運(yùn)用該工具測量護(hù)理對惡性腫瘤傷口生活質(zhì)量的影響，但其信度、效度還需要進(jìn)一步驗證。

3.2.2.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①該工具評估內(nèi)容較為全面；②可以描述慢性傷口患者常見的癥狀及癥狀對日常生活的干擾；③可以動態(tài)描述患者的狀態(tài)；④為慢性傷口患者癥狀的管理提供依據(jù)。

（2）缺點：①該工具是針對癌性傷口的特異性評估工具，還需在其他慢性傷口患者中進(jìn)一步驗證；②該工具僅收集量性資料，可能無法了解患者的生活經(jīng)歷以及個人體驗[29]。

3.2.3 多倫多癥狀評估系統(tǒng)

3.2.3.1 量表的特征 多倫多傷口癥狀評估系統(tǒng)（TSAS-W） 是由Maida 等[30]于2009 年仿照埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)[17]編制而成，用于評估傷口相關(guān)癥狀。該工具包含兩個部分：第一部分為一般資料，包括傷口的位置、類型、分期和大小，由醫(yī)生填寫；第二部分由10 個條目組成，分別評估患者換藥所致傷口疼痛、滲液、氣味、腫脹等癥狀的嚴(yán)重程度，由患者或照顧者完成。條目采用0~10 分的數(shù)字評分法，0分表示沒有該項癥狀，10分表示癥狀最嚴(yán)重，總分范圍為0~100 分。

3.2.3.2 量表的應(yīng)用 國內(nèi)暫無該量表的中文版，有學(xué)者正在將其漢化。國外學(xué)者M(jìn)aida 等[30]進(jìn)行了一項大樣本的前瞻性研究，通過全面探索得出慢性傷口存在的十大癥狀，且得出TSAS-W 是一種系統(tǒng)評估慢性傷口疼痛程度和多癥狀困擾程度的新工具。未來的研究還需在臨床環(huán)境的慢性傷口人群中進(jìn)行驗證。

3.2.3.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①具有相對針對性地描述了慢性傷口患者存在的癥狀及其嚴(yán)重程度；②該量表條目簡單，易于填寫；③在慢性傷口中具有普適性。

（2）缺點：①該量表暫無中文版，且需在國內(nèi)外各類慢性傷口患者中進(jìn)行驗證；②只包括患者的傷口局部癥狀，未關(guān)注到患者的全身癥狀及其對社會活動的影響。

3.3 糖尿病足潰瘍患者癥狀群特異評估工具

3.3.1 中醫(yī)癥候積分

3.3.1.1 量表的特征 中醫(yī)癥候積分[10]包括DFU患者的全身癥候積分24 個條目、DFU 局部癥候積分13 個條目，將各癥狀根據(jù)等級分為無、輕、中、重，并分別賦予對應(yīng)數(shù)值，即0 分、2 分、4 分、6 分，其積分越低則表明臨床癥狀改善更明顯。

3.3.1.2 量表的應(yīng)用 中醫(yī)癥候積分尚未應(yīng)用于國外，近5 年國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用該工具較多，基本用于實施中醫(yī)干預(yù)措施后糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的改善情況。如2021 年，張燕麗[10]采用中醫(yī)癥候積分觀察基于病證癥結(jié)合的治療方案可有效改善DFU 患者的癥狀，縮短傷口治愈時間，提升生活質(zhì)量；同年，丁靜賢[31]發(fā)現(xiàn)，將中藥黃連解毒湯應(yīng)用于DM 患者能夠有效減少患者臨床癥狀的發(fā)生，減少其臨床中醫(yī)癥候積分，具有十分理想的臨床治療效果。

3.3.1.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①該評估工具具有針對性，包含了DFU 患者的全身癥候和局部癥候，為癥狀管理提供依據(jù)；②條目簡單，易于填寫。

（2）缺點：①該評估工具目前只有在國內(nèi)DFU 患者中使用；②沒有涉及除疾病以外的其他社會心理等癥狀。

3.3.2 糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表

3.3.2.1 量表的特征 糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表[7]根據(jù)主癥、次癥和舌苔脈象對患者癥狀進(jìn)行評價，共11 項，總分0~48 分，分值越低，癥狀越輕。

3.3.2.2 量表的應(yīng)用 國外尚無應(yīng)用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表的相關(guān)研究，國內(nèi)關(guān)于應(yīng)用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表對糖尿病患者癥狀進(jìn)行評價的研究較多。如2019 年，杜瑩[32]運(yùn)用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表觀察中醫(yī)護(hù)理在早期DFU 中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理有助于改善患者的足部癥狀；2022 年，張艷冰等[7]運(yùn)用糖尿病中醫(yī)癥狀分級量化表觀察中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于早期DFU 患者可改善其主癥、次癥和舌苔脈象等癥狀。

3.3.2.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①從中醫(yī)角度描述糖尿病患者的全身表象；②條目簡單，易于操作。

（2）缺點：①未涉及DFU 患者的傷口等其他癥狀；②暫時只有中文版，尚未在國外使用；③操作者需具備一定的中醫(yī)相關(guān)知識。

3.3.3 糖尿病足癥狀積分

3.3.3.1 量表的特征 糖尿病足癥狀積分[33]包括傷口面積和傷口癥狀（腐肉、肉芽組織、傷口深度、基底、傷口周圍腫脹、傷口周圍溫度、疼痛）兩方面。每項0~3 分，總分0~24 分，評分越高癥狀越嚴(yán)重。

3.3.3.2 量表的應(yīng)用 糖尿病足癥狀積分尚未應(yīng)用于國外，國內(nèi)學(xué)者將其應(yīng)用于評價糖尿病患者經(jīng)中醫(yī)治療對改善DFU 相關(guān)癥狀的效果。如2019 年，閆程程等[33]運(yùn)用糖尿病足癥狀積分觀察低壓力負(fù)壓治療糖尿病足潰瘍前、治療2 周和4 周時傷口腐肉、肉芽組織、色澤等局部情況的變化，得出其療效確切，可以有效促進(jìn)傷口愈合，減輕患者疼痛；2020年，李國福[34]運(yùn)用糖尿病足癥狀積分觀察小柴胡湯對治療糖尿病腎病患者生化指標(biāo)和中醫(yī)癥狀積分的影響，能夠顯著改善患者的生化指標(biāo)和中醫(yī)癥狀積分，緩解臨床癥狀，提升治療效果。2022 年， Zhao等[35]開展了一項關(guān)于復(fù)方黃柏液滴注負(fù)壓創(chuàng)面治療DFU 的前瞻性隊列研究，運(yùn)用糖尿病足癥狀積分觀察傷口面積、疼痛等癥狀積分的變化，發(fā)現(xiàn)復(fù)方黃柏液滴注負(fù)壓創(chuàng)面能改善DFU 患者的疼痛，促進(jìn)其愈合，是治療DFU 安全有效的方法。

3.3.3.3 量表的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：①該評估工具具有針對性地描述DFU 患者的癥狀；②條目簡單，臨床填寫耗時少；③可為DFU 患者癥狀群的探索提供思路，為癥狀管理提供依據(jù)。

（2）缺點：①該評估工具只描述DFU 患者的傷口癥狀，未涉及對心理等其他癥狀的描述；②需與疼痛評估量表等單一評估工具配合使用；③該評估工具暫時只有中文版，尚未在國外使用；④條目專業(yè)性較強(qiáng)，需要臨床專業(yè)人員協(xié)助完成填寫。

3.3.4 臨床癥狀積分 臨床癥狀積分[6]包括蒼白色暗、皮膚發(fā)冷、足背動脈搏動減弱、麻木疼痛4項，每項1~4 分，總分4~16 分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重（顯效即患者癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥60%；有效即患者癥狀有所減輕，癥狀積分減少30%~60%；無效即患者癥狀無明顯改善或加重，癥狀積分減少＜30%）[36]。尚未檢索到其應(yīng)用于國外研究，2015 年，國內(nèi)學(xué)者白亞娟等[37]發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀積分表可以用于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的篩查，評估其四肢麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀；2022 年，張良梅[38]將其應(yīng)用于觀察穴位注射甲鈷胺注射液對治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的效果，可提高臨床療效，改善患者肢體刺痛或麻木、倦怠等臨床癥狀，效果顯著。該評估工具具有相對針對性，可以用于評估糖尿病患者蒼白色暗、皮膚發(fā)冷、足背動脈搏動減弱、麻木疼痛的癥狀；描述患者的臨床癥狀改善情況；條目雖簡單易填寫，但可用于評估患者的癥狀也較少。

3.3.5 英國糖尿病足部神經(jīng)篩查量表 英國糖尿病足神經(jīng)篩查量表[39]用于評價患者DFU 癥狀改善情況，根據(jù)量表中的6 項癥狀及7 項體檢評分包括檢測足部壓力覺、位置覺、溫度覺、振動覺、針刺覺、跟腱反射和摸足背動脈搏動等綜合評分計分，得分越高表示病情越嚴(yán)重，提示患者DFU 癥狀改善效果不佳。臨床主要用于評價神經(jīng)病變程度[39]及DFU癥狀改善情況[32]，評估內(nèi)容局限，因而臨床應(yīng)用較少。

4 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具的比較分析

4.1 各評估工具比較（表1）

表1 糖尿病足潰瘍患者癥狀群評估工具比較

4.2 不足與啟示

4.2.1 現(xiàn)存評估工具的不足 現(xiàn)階段的癥狀群普適性評估量表多由開發(fā)并引進(jìn)，且主要聚焦于癌癥患者或慢性傷口患者，缺乏針對性[14,27,30]。針對DFU 患者癥狀的評估工具多為國內(nèi)學(xué)者基于中醫(yī)的基礎(chǔ)開發(fā)的，其信效度需進(jìn)一步驗證[6,7,10,39]。對于DFU 患者癥狀群的發(fā)生機(jī)制、亞組分析、影響因素的研究較少；此外，對于患者的評估較片面，不能根據(jù)DFU 患者的疾病特點、傷口特征及治療方案等進(jìn)行針對性的評估，未能體現(xiàn)DFU 患者的特異性癥狀，如截肢后殘端的保留及對日常生活的影響等，常需聯(lián)合其他單一評估工具共同使用來評估患者的癥狀群，難以準(zhǔn)確、全面評估患者的癥狀群[13]。

4.2.2 對未來研究的啟示 未來的研究有必要開發(fā)針對該群體的癥狀群評估量表，根據(jù)特定疾病的特點開展評估，參考評估結(jié)果，動態(tài)追蹤DFU 患者的癥狀，研制針對性的癥狀群評估量表，并關(guān)注其發(fā)生機(jī)制等，為制訂針對性的癥狀管理措施提供理論依據(jù)，制定具體的癥狀群管理方案，更有針對性的改善患者癥狀、功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

目前尚缺乏DFU 患者癥狀群的特異性評估工具，隨著癥狀群在慢性傷口患者及DFU 患者的研究越來越深入，準(zhǔn)確全面的特異性評估工具變得越來越重要。建議結(jié)合普適性量表與單一和?？屏勘?，如在記憶癥狀評估量表的基礎(chǔ)上結(jié)合多倫多癥狀評估系統(tǒng)對慢性傷口癥狀的描述和中醫(yī)角度對糖尿病足潰瘍患者特異性癥狀的描述，研制針對DFU 患者疾病特點的特異性評估工具，積極探索該群體癥狀群發(fā)生機(jī)制及影響因素。