血清sFLT1、CTRP3 水平與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性

吳玉良 吳春玲 吳丹

江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院婦產(chǎn)科（江西 景德鎮(zhèn) 333000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是一種多發(fā)于生育年齡女性、病變廣泛且難以治愈的雌激素依賴性疾?。?］。EMT 是由于內(nèi)膜細(xì)胞在卵巢、腹腔、宮骶韌帶等子宮腔外位置發(fā)生周期性增生，引起盆腔疼痛、出血、急性腹痛、排尿困難、月經(jīng)異常等諸多不適癥狀，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。然而，EMT 發(fā)病機(jī)制仍有待闡明，多認(rèn)為與炎癥反應(yīng)、血管形成、免疫因素、異位內(nèi)膜細(xì)胞黏附及浸潤(rùn)生長(zhǎng)有關(guān)［3］，早期診斷及治療有助于阻止EMT 進(jìn)展［4］。因此，探究EMT 發(fā)生、發(fā)展相關(guān)指標(biāo)，對(duì)輔助評(píng)估EMT 分期，改善預(yù)后尤為重要?？扇苄匝軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（soluble vascular endothelial growth factor receptor-1，sFLT1）是一種由多種細(xì)胞類型（如巨噬細(xì)胞等）分泌的抗血管生成蛋白，可拮抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），阻斷信號(hào)傳遞至胞外，具有抗血管生成作用［5］。已有研究［6］證實(shí)，sFLT1 在EMT 患者外周血中表達(dá)水平降低，與EMT r-AFS 分期呈負(fù)相關(guān)，可能參與病情進(jìn)展。另有研究［7］顯示，sFLT1 不僅有助于診斷EMT 且能夠分區(qū)疾病分期，提示sFLT1 極有可能是一種EMT r-AFS 分期預(yù)測(cè)的潛在指標(biāo)。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3（C1q/tumor necrosis factor related protein 3，CTRP3）屬于高度親水的分泌蛋白，在多種組織中均有表達(dá)，可調(diào)控炎癥反應(yīng)、細(xì)胞纖維化、血管新生以及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能等生物學(xué)過程，同時(shí)可有效調(diào)節(jié)脂代謝，在多種慢性炎癥性疾病如糖尿病腎臟病、IgA 腎病等中下調(diào)表達(dá)［8］。近期研究［9］顯示，在多囊卵巢綜合征合并不孕患者血清CTRP3表達(dá)水平減少，且與患者的炎癥反應(yīng)、脂代謝以及肥胖等有關(guān)。然而CTRP3 與EMT 的關(guān)系尚不清楚?；诖?，本研究旨在檢測(cè)EMT 患者檢測(cè)血清sFLT1、CTRP3 水平變化，探討其與EMT 分期的相關(guān)性，以期為EMT 分期評(píng)估提供可靠的標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022 年12 月江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院行腹腔鏡治療的80 例EMT 患者（EMT 組），年齡20 ～45（34.40 ±5.06）歲，均參照指南［10］診治標(biāo)準(zhǔn)確診，依據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)（american fertility society，AFS）制定的修正EMT 分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）［11］分為Ⅰ-Ⅱ期43 例，Ⅲ-Ⅳ期37 例，其中Ⅰ期評(píng)分為1 ～5 分，Ⅱ期評(píng)分是6 ～15 分，Ⅲ期評(píng)分16 ～40 分，Ⅳ期評(píng)分是＞40 分。痛經(jīng)程度依據(jù)視覺模擬量表（visual-analogue scale，VAS）評(píng)分［11］將EMT 組分為輕度（46 例），中-重度（34 例），其中0 分為無需服藥；輕度為1 ～3 分，需要服用藥物，但對(duì)患者的日常生活并無影響；中度為4 ～6 分，在服用藥物之后疼痛緩解，對(duì)日常生活有影響；重度為7 ～10 分，在服用藥物后疼痛無法緩解。對(duì)照組為2020 年1 月至2022 年12 月健康體檢女性80 例，年齡20 ～44（35.15 ± 5.65）歲。

EMT 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志清晰；（2）初次確診，無治療史；（3）無濫用藥物、酒精史；（4）月經(jīng)周期正常；（5）非妊娠患者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢結(jié)果顯示身體健康，生命體征無異常；（2）無不孕、流產(chǎn)史；（3）月經(jīng)周期規(guī)律，既往無EMT 等婦科疾病。EMT 組與對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢癌、子宮肌瘤、慢性盆腔炎癥等婦科疾??；（2）子宮發(fā)育異常；（3）先天免疫性疾??；（4）影響子宮內(nèi)膜增殖的藥物服用史；（5）哺乳期。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)樣本量估算公式N=Z2×［P×（1-P）］/E2，Z=1.64、E=10%、P=0.5 時(shí)，N 為67。本研究共納入EMT組、對(duì)照組各80 例，總計(jì)160 例，可用于后續(xù)研究。

1.2 血液樣本采集及指標(biāo)檢測(cè)

1.2.1 血樣采集及血清sFLT1、CTRP3水平檢測(cè) 采集入院時(shí)空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)中4℃離心，吸取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sFLT1（貨號(hào)：ml038106）、CTRP3（貨號(hào)：ml063269）水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物公司，遵循說明書檢測(cè)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采用武漢華美生物公司的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)癌抗原125（cancer antigen125，CA125）（貨號(hào)：CSB-E04771h）、抗子宮內(nèi)膜抗體（anti endometrial antibody，EMAb）（貨號(hào)：CSB-E05119h）、雌二醇（貨號(hào)：CSB-E05108h）、孕酮（貨號(hào)：CSB-E07283h）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）（貨號(hào)：CSB-E06867h）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料（產(chǎn)次、經(jīng)濟(jì)收入）以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料如血清sFLT1、CTRP3 水平，采用（±s）表示，對(duì)照組與EMT 組采用配對(duì)t檢驗(yàn)。使用Spearman 進(jìn)行相關(guān)性分析。多因素logistic 回歸分析（變量篩選為逐步后退法）Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素。血清sFLT1、CTRP3 單獨(dú)及聯(lián)合診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 效能采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EMT 組與對(duì)照組一般資料比較 EMT 組CA125、EMAb 值高于對(duì)照組，而雌二醇、FSH、孕酮值低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組基線資料如年齡、孕次、產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 EMT 組與對(duì)照組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between EMT group and control group ±s

表1 EMT 組與對(duì)照組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between EMT group and control group ±s

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

指標(biāo)年齡（歲）BMI（kg/m2）孕次［例（%）］≤1次＞1次產(chǎn)次［例（%）］≤1次＞1次文化程度［例（%）］初中及以下高中和大專本科以上經(jīng)濟(jì)收入［例（%）］＜4 000元4 000 ～8 000元＞8 000元CA125（U/mL）EMAb（ng/L）雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）FSH（U/L）EMT組（n=80）34.40±5.06 22.48±2.12對(duì)照組（n=80）35.15±5.65 22.08±2.48 t/χ2值0.889 1.097 P值0.375 0.274 32（40.00）48（60.00）37（46.25）43（53.75）0.637 0.425 26（32.50）54（67.50）31（38.75）49（61.25）0.681 0.409 19（23.75）33（41.25）28（35.00）21（26.25）36（45.00）23（28.75）0.721 0.697 14（17.50）38（47.50）28（35.00）72.66±10.48*0.52±0.13*94.73±10.08*0.95±0.16*4.84±0.75*17（21.25）36（45.00）27（33.75）26.93±6.15 0.21±0.06 159.35±38.29 10.84±2.44 5.63±0.92 0.363 0.834 33.661 19.366 14.597 36.176 5.953 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 EMT 組與對(duì)照組血清sFLT1、CTRP3 水平比較 EMT 組患者血清sFLT1（56.44 ± 12.82）pg/mL、CTRP3（426.19 ± 85.06）ng/mL 水平均低于對(duì)照組的（101.79 ± 19.35）pg/mL、（573.62 ± 91.74）ng/mL（t= 17.475、10.540，P＜0.05）。

2.3 不同痛經(jīng)嚴(yán)重程度EMT 患者血清sFLT1、CTRP3 水平比較 中-重度痛經(jīng)患者血清sFLT1（40.71±10.34）pg/mL、CTRP3（380.05±79.13）ng/mL水平均明顯低于輕度痛經(jīng)者（68.07±14.65）pg/mL、（460.29 ± 89.44）ng/mL（t= 9.304、4.163，P＜0.05）。

2.4 不同r-AFS分期EMT患者血清sFLT1、CTRP3水平比較 r-AFS 分期為Ⅲ-Ⅳ期患者血清sFLT1（44.25±11.78）pg/mL、CTRP3（351.58±78.66）ng/mL水平均明顯低于Ⅰ-Ⅱ期（66.93 ± 13.71）pg/mL、（490.39 ± 90.57）ng/mL（t= 7.868、7.259，P＜0.05）。

2.5 血清sFLT1、CTRP3 與r-AFS 分期、痛經(jīng)程度相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，EMT 組患者血清sFLT1、CTRP3 分別與r-AFS 分期（r= -0.657、-0.719，P= 0.000）、痛經(jīng)程度（r= -0.606、-0.578，P= 0.000）呈負(fù)相關(guān)。見圖1、2。

圖1 血清sFLT1、CTRP3 與r-AFS 分期相關(guān)性Fig.1 Correlation between serum sFLT1，CTRP3 and r-AFS staging

圖2 血清sFLT1、CTRP3 與痛經(jīng)程度相關(guān)性Fig.2 Correlation between serum sFLT1 and CTRP3 and dysmenorrhea degree

2.6 單因素及多因素logistic回歸分析Ⅲ-Ⅳ期EMT影響因素 單因素分析顯示，CA125、EMAb 可能與Ⅲ-Ⅳ期EMT 有關(guān)（P＜0.05）；進(jìn)一步將單因素分析差異顯著的指標(biāo)CA125、EMAb、sFLT1、CTRP3納入多因素logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)sFLT1、CTRP3是Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 單因素分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素Tab.2 Single factor analysis of the influence factors of stageⅢto ⅣEMT ±s

表2 單因素分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素Tab.2 Single factor analysis of the influence factors of stageⅢto ⅣEMT ±s

注：與r-AFS 分期Ⅰ-Ⅱ期比較，*P ＜0.05

指標(biāo)年齡（歲）BMI（kg/m2）孕次［例（%）］≤1次＞1次產(chǎn)次［例（%）］≤1次＞1次文化程度［例（%）］初中及以下高中和大專本科以上經(jīng)濟(jì)收入［例（%）］＜4 000元4 000 ～8 000元＞8 000元CA125（U/mL）EMAb（ng/L）雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）FSH（U/L）Ⅰ-Ⅱ期（n=43）34.01±5.48 22.74±2.40Ⅲ-Ⅳ期（n=37）34.85±4.57 22.18±1.79 t/χ2值0.737 1.167 P值0.463 0.247 15（34.88）28（65.12）17（45.95）20（54.05）1.014 0.314 13（30.23）30（69.77）13（35.14）24（64.86）0.218 0.641 11（25.58）20（46.51）12（27.91）8（21.62）13（35.14）16（43.24）2.092 0.351 9（20.93）22（51.16）12（27.91）67.24±9.57 0.46±0.12 96.18±10.66 0.97±0.17 4.91±0.80 5（13.51）16（43.24）16（43.24）78.96±11.54*0.59±0.14*93.04±9.41 0.93±0.15 4.76±0.69 2.224 0.329 4.966 4.473 1.386 1.107 0.890 0.000 0.000 0.170 0.272 0.376

表3 多因素logistic 回歸分析Ⅲ-Ⅳ期EMT 影響因素Tab.3 Logistic regression analysis of the factors influencing stage Ⅲ-ⅣEMT

2.7 血清sFLT1、CTRP3 對(duì)Ⅲ～Ⅳ期EMT 的診斷價(jià)值 根據(jù)EMT r-AFS 分期標(biāo)準(zhǔn)［9］，評(píng)價(jià)血清sFLT1、CTRP3 表達(dá)水平對(duì)EMT 患者r-AFS 分期的診斷臨床價(jià)值，ROC 曲線顯示，血清sFLT1、CTRP3診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的AUC 為0.811（95%CI：0.718 ～0.904）、0.832（95%CI：0.743 ～0.920），截?cái)嘀禐?7.68 pg/mL、416.54 ng/mL，敏感度為81.39%、76.74%，特異度為72.97%、81.08%；聯(lián)合診斷的AUC 為0.931（95%CI：0.875 ～0.987），顯著大于sFLT1、CTRP3 單獨(dú)診斷的AUC（Z= 2.575、2.414，P= 0.010、0.016），其敏感度為90.69%，特異度為72.97%。見圖3。

圖3 血清sFLT1、CTRP3 診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的ROC 曲線Fig.3 ROC curve of serum sFLT1 and CTRP3 in diagnosis of stage Ⅲto ⅣEMT

3 討論

EMT 屬于慢性炎性疾病，生育期為高發(fā)階段，病理特征為子宮腔外（如子宮直腸陷凹）定值的內(nèi)膜組織黏附、浸潤(rùn)生長(zhǎng)［12］，并造成骨盆疼痛、結(jié)節(jié)、包塊等，且有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)［13］。由于EMT 臨床癥狀不典型，早期診斷無法根據(jù)成像技術(shù)、癥狀、血液檢查等確診，現(xiàn)有診斷方法如腹腔鏡檢查，需對(duì)患者機(jī)體進(jìn)行侵入性操作，費(fèi)用高，不具有普適性［14］，故有待鑒定無創(chuàng)且準(zhǔn)確度較高的標(biāo)志物。

sFLT1 是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1 細(xì)胞外部結(jié)構(gòu)部分，與VEGF 有較強(qiáng)親和性，在子宮內(nèi)膜、胎盤等組織中均有分布，通過與配體結(jié)合，對(duì)血管生成過程中的關(guān)鍵因子分泌有抑制作用［15］。已證實(shí)，sFLT1 在急性心肌梗死疾病中，通過磷酸化AKT 蛋白和磷酸化細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶信號(hào)抑制內(nèi)皮祖細(xì)胞的血管生成，為該病治療提供新策略［16］。以往學(xué)者發(fā)現(xiàn)，sFLT1 在EMT 患者異位組織中表達(dá)水平明顯減少，對(duì)機(jī)體血管生成抑制作用減弱，促進(jìn)了血管形成，有利于子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞在病灶處定植［17］。本研究中，與對(duì)照組女性相比，EMT 組患者血清sFLT1 水平降低，與高揚(yáng)等［17］、汪佳等［6］研究一致，證實(shí)sFLT1 在EMT 發(fā)病過程中至關(guān)重要。痛經(jīng)也是EMT 患者的主要臨床癥狀。進(jìn)一步分析顯示，中-重度痛經(jīng)的EMT 患者血清sFLT1 水平高于輕度痛經(jīng)者，且與痛經(jīng)程度呈負(fù)相關(guān)，表明檢測(cè)血清sFLT1 水平能夠反映EMT 患者痛經(jīng)程度。EMT 常使用的病情程度分期為r-AFS分期。本研究還發(fā)現(xiàn)，Ⅲ-Ⅳ期者血清sFLT1水平低于Ⅰ-Ⅱ期，且與r-AFS 分期呈負(fù)相關(guān)，汪佳等［6］同樣發(fā)現(xiàn)sFLT1 水平隨著EMT 患者的r-AFS 分期升高而降低，表明sFLT1 水平降低可能參與EMT 病情進(jìn)展，sFLT1 可為臨床EMT 疾病治療提供新策略。郭艷娟等［18］研究顯示，sFLT1 診斷子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度及AUC 為73.81%、86.00%、0.876?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，sFLT1 是Ⅲ-Ⅳ期EMT 保護(hù)因素，表明sFLT1 可能參與EMT 病情進(jìn)展，但具體調(diào)控機(jī)制仍需要通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

CTRP3 位于人染色體5q13，編碼含246 個(gè)氨基酸殘基，廣泛表達(dá)于卵巢、軟骨、胎盤等組織，具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管等作用，可有效促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2 巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化［19-20］。已證實(shí)CTRP3 可抑制Toll 樣受體和核轉(zhuǎn)錄因子kappaB（nuclear transcription factor-kappaB，NF-κB）促炎通路，減輕慢性炎癥反應(yīng)［21］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CTRP3 通過激活沉默信息調(diào)節(jié)因子1（silent mating type information regulation 2 homolog 1，SIRT1）抑制NF-κB 通路下游炎癥反應(yīng)，對(duì)急性胰腺炎、腸道炎癥、關(guān)節(jié)炎、心臟炎癥等炎癥疾病有著保護(hù)作用［22-23］。外泌體miR-22-3p 通過調(diào)節(jié)SIRT1/NF-κB 通路促進(jìn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，并可作為抑制EMS 進(jìn)展的新靶標(biāo)［24］。劉淼等［9］研究顯示，在多囊卵巢綜合征合并不孕患者血清CTRP3 表達(dá)水平減少，并與患者炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，EMT 組患者血清CTRP3 水平降低，表明EMT 患者中，CTRP3 存在異常低表達(dá)，推測(cè)CTRP3 表達(dá)失調(diào)可能通過影響EMT 過程炎癥反應(yīng)導(dǎo)致EMT形成。炎癥反應(yīng)參與痛經(jīng)，CTRP3 與痛經(jīng)程度呈負(fù)相關(guān)，可能的原因是CTRP3 有抗炎作用，推測(cè)CTRP3 水平降低，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，從而加重痛經(jīng)，并加重病情。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ-Ⅳ期者血清CTRP3 水平低于Ⅰ-Ⅱ期，且與r-AFS 分期呈負(fù)相關(guān)，提示CTRP3 可能與EMT r-AFS 分期有關(guān)，但具體調(diào)控機(jī)制尚未明確?；貧w分析顯示，CTRP3 是Ⅲ～Ⅳ期EMT 的影響因素，表明CTRP3 可作為輔助EMT r-AFS 分期診斷指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其水平變化有助于對(duì)EMT r-AFS 分期進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)為臨床以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)方式治療該疾病提供參考。基于上述研究?jī)?nèi)容，推測(cè)sFLT1、CTRP3 對(duì)EMT r-AFS 分期有一定診斷價(jià)值，本研究ROC 發(fā)現(xiàn)，sFLT1、CTRP3 單獨(dú)診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的截?cái)嘀禐?7.68 pg/mL、416.54 ng/mL，AUC 為0.811、0.832，而sFLT1 聯(lián)合CTRP3 診斷Ⅲ-Ⅳ期EMT 的AUC 為0.931，提示單一sFLT1、CTRP3 也可用于輔助診斷EMT r-AFS 分期，但將二者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷效能更高，結(jié)果可為可靠。

綜上所述，EMT 患者血清sFLT1、CTRP3 水平均降低，與痛經(jīng)、r-AFS 分期相關(guān)，是Ⅲ-Ⅳ期EMT的影響因素，血清sFLT1 聯(lián)合CTRP3 水平診斷EMT r-AFS 分期的效能高于單獨(dú)檢測(cè)。本研究不足之處在于，僅納入80 例EMT 患者，所得結(jié)果可能有所偏倚，臨床資料收集受到病例樣本限制，未能納入更多可能影響r-AFS 分期的因素，血清sFLT1、CTRP3 參與EMT 的具體調(diào)控機(jī)制尚未明確，仍有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量，同時(shí)結(jié)合細(xì)胞實(shí)驗(yàn)等進(jìn)一步明確sFLT1、CTRP3 與EMT 的關(guān)系。

【Author contributions】WU Yuliang：performed the experiments and wrote the article.WU Chunling：performed the experiments.WU Dan：designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.