牙髓疾病不同治療技術(shù)應(yīng)用研究進(jìn)展

楊德勇

摘要：牙體牙髓是一種常見的進(jìn)行性口腔疾病，發(fā)病誘因主要有物理和化學(xué)刺激、細(xì)菌感染等，細(xì)菌感染占比較高，臨床癥狀主要有牙體色、形、質(zhì)改變等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛。主要疾病類型有牙齒磨損、齲齒、根尖周病和牙髓病等，可對患者正常進(jìn)食和牙齒的美觀性造成較大影響。隨著當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，牙體牙髓疾病的治療方法也越來越多。本文主要對牙髓疾病的不同治療技術(shù)進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究提供參考。

關(guān)鍵詞：牙髓疾??；發(fā)病機(jī)制；根管治療；激光療法

牙體牙髓病主要是受多種因素影響而引起的一種常見口腔疾病，具體指人體牙齒硬組織出現(xiàn)損傷，表現(xiàn)為無機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展由色澤改變到形成實(shí)質(zhì)性病損的演變過程，臨床表現(xiàn)為牙釉質(zhì)受到腐蝕、變軟、變色，逐漸發(fā)展到牙本質(zhì)受損，形成驅(qū)動(dòng)的演變過程，在老年群體中比較常見[1]。首先是齲病，它是在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾??；其次，是牙體硬組織非齲性疾??；再次是牙髓病和根尖周病，包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、急性根尖周炎、慢性根尖周炎等[2]。這些疾病在口腔臨床上的發(fā)病率和就診率非常高。臨床需通過實(shí)踐為患者尋求一種更適宜的治療方案，改善患者臨床癥狀，提高其預(yù)后和生活質(zhì)量。

1牙髓疾病發(fā)病機(jī)制

牙髓炎指的是牙髓組織發(fā)生的一種炎性反應(yīng)，牙髓主要包含神經(jīng)血管的疏松結(jié)締組織，位于牙齒內(nèi)部的牙髓腔內(nèi)。由于機(jī)體抵抗力存在差異和受病原刺激物的作用，牙髓可出現(xiàn)不同的病理變化，臨床癥狀和體征也存在較大差異。受相關(guān)刺激后，最初表現(xiàn)為血管擴(kuò)張，血液充盈等病理變化，如果能及時(shí)采取措施控制病原刺激，可較大程度緩解牙髓充血狀態(tài)，使其恢復(fù)至原狀。但如果牙髓一直長時(shí)間充血，則會(huì)引發(fā)急性牙髓炎，如果機(jī)體抵御疾病能力較強(qiáng)，侵入牙髓的細(xì)菌毒性較弱，牙髓組織會(huì)表現(xiàn)出慢性炎性進(jìn)程；如果能及時(shí)引流出滲出物，在未能徹底消除炎癥的情況下也能轉(zhuǎn)化為慢性炎性反應(yīng)。臨床無典型癥狀，部分病例并無自發(fā)陣痛。對于抵抗力相對較差的機(jī)體或局部引流不暢，則可能轉(zhuǎn)化為急性牙髓炎。由于牙髓組織位于牙髓腔內(nèi)，四壁較堅(jiān)硬且無彈性，只能借助細(xì)小的根尖孔進(jìn)行血液循環(huán)，缺乏側(cè)支循環(huán)。如果牙髓出現(xiàn)炎性反應(yīng)，且滲出物引流不暢，則會(huì)很快增高髓腔內(nèi)壓，給患者帶來劇烈的疼痛感[3]。

2牙體牙髓病臨床治療技術(shù)

2.1 牙體牙髓疾病發(fā)病原因

（1）細(xì)菌感染：齲病常見的致病菌為變異鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌等，尤其是變異鏈球菌和放線菌產(chǎn)酸能力強(qiáng)，易造成牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或髓腔脫礦、腐蝕，更易造成齲病，而乳酸桿菌會(huì)加速齲病發(fā)展。若齲齒沒有及時(shí)治療，細(xì)菌會(huì)通過逐步被侵蝕的牙體不斷向下侵犯牙髓，最終構(gòu)成牙髓病。

（2）牙體缺損：由于咀嚼磨損、牙體隱裂、楔狀缺損等原因?qū)е碌难荔w缺損，會(huì)直接或間接暴露牙髓，為細(xì)菌致病提供機(jī)會(huì)，最終形成牙髓病。

（3）牙周感染：常見的牙周感染有牙齦炎，是由于牙菌斑、牙結(jié)石、食物嵌塞、口腔衛(wèi)生差等因素導(dǎo)致，細(xì)菌等微生物會(huì)通過牙齦向深層侵犯，至牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)等部位，最終發(fā)展為牙周炎，甚至侵犯牙髓導(dǎo)致牙髓病。

此外，治療牙齒疾病的藥物刺激或填充材料刺激，以及溫度、電流等物理損害，糖尿病、腫瘤疾病等特殊人群易出現(xiàn)牙髓侵犯損傷，都易誘發(fā)牙髓病。

2.2 一般治療

（1）局部麻醉：牙科在治療牙髓病時(shí)一般要進(jìn)行局部麻醉，傳統(tǒng)的麻醉方法是用2%利多卡因起鎮(zhèn)痛作用，減輕患者的疼痛度。隨著近些年麻醉技術(shù)的發(fā)展，牙科開始廣泛使用電子麻醉，其作用機(jī)制是由于治療區(qū)的血流增加，牙齒不需從局麻產(chǎn)生的缺血狀態(tài)中恢復(fù)，以及內(nèi)源性阿片的釋放，電極去除后，這種舒適感可持續(xù)數(shù)小時(shí)。電子麻醉無創(chuàng)傷、安全，患者容易接受，且用于牙科治療操作簡單，技術(shù)易掌握，沒有過敏的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)患者離開時(shí)，面部沒有持續(xù)的麻木感，不影響發(fā)音，麻醉區(qū)軟組織不會(huì)因麻木而受損，使用電子麻醉還可以提高患者術(shù)后的舒適度[4]。

（2）針刺麻醉：治療前可選擇針刺方式對牙髓病患者進(jìn)行麻醉，采用傳統(tǒng)的針灸方式，穿刺相關(guān)穴位進(jìn)行止痛，對麻醉藥物有過敏史的患者比較適用，更易被其接受。但因?yàn)獒樉膶儆谥嗅t(yī)學(xué)特殊的手法，臨床操作對醫(yī)師的技術(shù)要求較高，需要多名醫(yī)生共同參與，對該方法的應(yīng)用造成較大制約。

（3）失活處理：牙髓失活術(shù)即常說的殺神經(jīng)，是把化學(xué)藥物制劑封于牙髓創(chuàng)面，使牙髓出現(xiàn)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致牙髓組織失去活力的一種化學(xué)方法。失活法適用于對麻醉劑過敏或麻醉效果不佳的患者，常用的失活劑為多聚甲醛或金屬砷等。失活劑凝固蛋白的作用可使壞死的牙髓組織無菌性干化，封藥時(shí)間大約為兩周，因?yàn)槭Щ顒┛赡軙?huì)損傷到牙齒細(xì)微結(jié)構(gòu)，所以臨床多用麻醉術(shù)代替[5]。

2.3 手術(shù)治療

（1）充填治療。牙體病患者中常見楔狀缺損，是由于牙齒頸部硬組織緩慢消耗而導(dǎo)致的缺損，呈“V”狀，因外形類似木匠用的楔子而得名，多見于前牙或前磨牙的唇面，中老年患者較多。隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前臨床在治療楔狀缺損時(shí)，常用到復(fù)合樹脂充填治療，完善的牙體預(yù)備、牙面處理及排齦是成功治療的關(guān)鍵。隨著材料學(xué)的快速發(fā)展，選擇更加適宜的充填和粘結(jié)材料，可有效預(yù)防邊緣微滲漏、牙髓敏感、充填體脫落；充填后適當(dāng)?shù)囊Ш险{(diào)整和充填體拋光也是重要環(huán)節(jié)[6]。

（2）牙髓切斷術(shù)。牙髓切斷術(shù)是將炎癥牙髓組織切除，在牙髓斷面覆蓋蓋髓劑，保留正常牙髓組織的一種方法。根據(jù)蓋髓劑的不同，牙髓切斷術(shù)主要包括兩種：一是氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)，在局麻下切斷并去除冠部牙髓組織，保留根部生活牙髓，主要用來治療部分冠髓牙髓炎、深齲、前牙外傷冠折露髓的牙齒等；二是甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)，對斷端下方的牙髓組織進(jìn)行固定。后一種技術(shù)主要用來治療牙根尚未形成的年輕恒牙，如齲源性、外傷性、機(jī)械性的漏髓都可采用牙髓切斷術(shù)，保存活髓至牙根發(fā)育完成后再進(jìn)行牙髓摘除及根管治療。研究發(fā)現(xiàn)，患者牙周增齡性、牙體、病變程度均會(huì)一定程度影響牙髓切斷術(shù)的治療效果和預(yù)后，因此對老年牙髓病效果有限[7]。

（3）根管治療。牙體牙髓疾病一般會(huì)選擇根管治療，在局麻下開髓、擴(kuò)髓、預(yù)備根管治療，在根管中注入氫氧化鈣，患者癥狀緩解后再進(jìn)行根管填充。針對磨牙根管較粗大且具有較強(qiáng)耐受力的患者，可采用根管治療+塑化治療。臨床在治療牙體牙髓疾病時(shí)，根管治療的療效備受關(guān)注且肯定。相關(guān)研究對比根管治療和干髓術(shù)治療的效果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后36個(gè)月根管治療患者的總有效率明顯較高，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況則顯著較少，出血指數(shù)、咀嚼效率、咬合力等咀嚼功能指標(biāo)也存在明顯優(yōu)勢，說明根管術(shù)治療牙體牙髓疾病可獲得確切療效[8]。

根管治療主要包括多次法根管治療與一次性根管治療，前者可獲得良好效果，但治療周期較長，操作煩瑣、患者就診次數(shù)多、增加患者痛苦，治療費(fèi)用高；一次法根管治療可一次性完成所有操作，減輕了患者的不適感，治療時(shí)間較短，因此也更容易接受。大量研究指出，和多次法根管治療相比，一次性根管治療方法治療時(shí)間、出血指數(shù)、NRS評(píng)分均相對更優(yōu)，可減少多次髓腔開放引發(fā)的感染，值得推廣[9]。

（4）干髓術(shù)治療。干髓術(shù)是把感染的冠髓去除，保留干尸化的根髓，是一種保存患牙的有效治療方法。適用于成年人后牙（即根尖孔已發(fā)育完成，并已縮窄）牙髓早期病變（即牙髓尚未化膿、壞死）不能保存活髓者；也適用于乳牙牙髓炎，牙根已形成，尚未發(fā)生吸收者；對于前牙及肉眼可看到冠髓壞死時(shí)，不宜行干髓術(shù)。該方法便于操作，治療過程中較少用器械輔助，費(fèi)用較低，患者更易接受。早期臨床在治療牙髓炎初期病變患者時(shí)，常用到干髓術(shù)，因?yàn)槌跗诓∽儠r(shí)牙髓根部未受到細(xì)菌感染，病情較輕，及時(shí)采用干髓術(shù)對疾病進(jìn)展起到有效的控制作用，可在短時(shí)間內(nèi)控制牙髓炎發(fā)展。但相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]，干髓術(shù)治療存在較大局限性，這種方法對于牙髓未被感染且根管較小的患者效果較顯著，但針對根髓受到嚴(yán)重感染的患者往往達(dá)不到預(yù)期，術(shù)后易復(fù)發(fā)，所以臨床一般聯(lián)合根管術(shù)治療。

根管術(shù)主要是通過徹底清除牙髓根管內(nèi)的各種病變物質(zhì)，再選擇適宜的填充材料進(jìn)行根管填充，促進(jìn)根尖區(qū)恢復(fù)。如果聯(lián)合兩種治療方法，既可使患者口腔炎性反應(yīng)減輕，保留患牙，手術(shù)方法和流程也比較簡單，手術(shù)時(shí)間較短，可明顯提高手術(shù)質(zhì)量。另外，有學(xué)者指出，聯(lián)合干髓術(shù)與根管治療術(shù)不僅可避免炎癥反應(yīng)，對于多根磨牙牙髓炎患者也有良好效果；另外，粗大根管患者通過根管治療可加快恢復(fù)。兩種治療方法通過相互彌補(bǔ)，可大大提高臨床效果。

（5）激光治療。隨著當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，口腔疾病治療過程中也開始廣泛應(yīng)用激光治療方法。激光治療可把病灶組織精準(zhǔn)徹底消除，避免外科手術(shù)對炎癥區(qū)域的開放性窗口，且能把根管壁表面細(xì)菌和根管內(nèi)的堵塞物質(zhì)有效清除，減少碎屑和涂層，是口腔疾病治療的一種新手段[11]。激光的光導(dǎo)纖維柔韌纖細(xì)，可隨意進(jìn)入牙周袋底和口腔內(nèi)的任何領(lǐng)域，其波長為1064 nm的激光具有對人體組織穿透深度適中、產(chǎn)生的熱量適中等特點(diǎn)。小能量的激光可把口腔的毛細(xì)血管有效地封閉，使細(xì)菌蛋白質(zhì)分解、變性，達(dá)到殺菌、消炎、止血的目的。同時(shí)，還可清除齲齒洞和牙根管內(nèi)的壞死組織和污物，便于填補(bǔ)。其能量在閾值范圍內(nèi)可根據(jù)要求進(jìn)行可調(diào)，生物學(xué)特性較好，用來治療口腔疾病有獨(dú)特的優(yōu)越性，治療安全，療效確切，患者無痛苦，無須麻醉、熱損傷小，傷口愈合期短，無并發(fā)癥，療效顯著等特點(diǎn)。另外，激光治療不會(huì)損傷到深層組織，對致病菌及根管內(nèi)的污染物、附著物有良好的清除效果，牙本質(zhì)密封性較好。

激光治療術(shù)治療牙體牙髓疾病的總有效率明顯更優(yōu)，可較大程度改善患者臨床癥狀，臨床應(yīng)用價(jià)值較高?？谇患す庵委煴阌诓僮?，出血較少，相比較于傳統(tǒng)方法，口腔激光可全方位照射全口四個(gè)區(qū)域，微創(chuàng)，治療快速，可減輕疼痛感，傳統(tǒng)治療則需通過外科創(chuàng)口對固定區(qū)域治療，疼痛感較強(qiáng)，且影響治療效果。

綜上所述，近年來我國在治療牙體牙髓疾病過程中取得了較大進(jìn)步，但仍存在許多局限性。由于每位患者的癥狀、病因、病情嚴(yán)重程度、身體狀況等存在較大不同，臨床應(yīng)該根據(jù)其實(shí)際情況制定針對性的治療方案，最大限度地保障患者口腔健康。

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