健康中國背景下居民心肺復(fù)蘇普及教育問題的思考

杜韞雨,楊 珍,曹 英,張寶珍,楊麗娜,謝志勤

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部; 2.南昌大學(xué)護理學(xué)院,江西 南昌 330006)

院外心臟驟停是世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生事件,具有病程短,發(fā)病率高,存活率低的特點。據(jù)統(tǒng)計,我國每年發(fā)生心臟驟停人數(shù)超過54.5萬例,多發(fā)生于公共場合,如社區(qū)、車站、工廠等[1]。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是目前搶救心臟驟停的主要措施,對于心臟驟停的患者及時實施CPR,能夠?qū)⒒颊叩纳媛侍嵘?0%～70%[2],而CPR每延遲1 min,患者生存的機會將降低10%,因此,心臟驟停發(fā)生時現(xiàn)場“第一目擊者”能否及時地實施急救措施,對院外心臟驟停的搶救十分關(guān)鍵,2019年《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》指出,要加強院前急救處置能力,然而,我國居民CPR普及率較發(fā)達國家仍然較低,培訓(xùn)合格的人群不足1%[3];同時,在對公眾進行CPR普及教育的實踐中也產(chǎn)生了許多問題,本文在基于多年來對城鎮(zhèn)居民進行CPR科普教育的實踐基礎(chǔ)上,針對其中常見的倫理問題展開討論。

1 施救者的資質(zhì)及施救中的責(zé)任歸屬

在對參與培訓(xùn)居民的訪談和以往類似研究中可以看出,多數(shù)居民不愿意對心臟驟?；颊哒归_施救的原因有:①擔(dān)心自身資質(zhì)不夠,怕自己不夠資格,如果沒有救回患者需要承擔(dān)道德的壓力;②受新聞媒體相關(guān)報道的影響而害怕沒有救活患者,需要承擔(dān)法律責(zé)任等。施救者資質(zhì)方面,我國對于社會急救中救援人員的相關(guān)資質(zhì)確實沒有具體的要求,為了減少居民在公共場合實施急救的顧慮,有兩種思路可供參考:①降低院外救治心臟驟停的復(fù)雜程度,可教給居民實施僅胸外按壓的心肺復(fù)蘇術(shù)(hands-only CPR,HO-CPR),也能夠幫助提高心臟驟?；颊叩纳媛?其操作更加簡便,不需施救者實施人工呼吸,在疫情背景下,HO-CPR能夠避免居民擔(dān)心口對口人工呼吸可能導(dǎo)致的疾病傳播而拒絕實施CPR的情況[4];輔助急救設(shè)備,如自動體外除顫儀(Automated External Defibrillators, AEDs),操作簡便,安全性較高,且有利于減少施救者的體力損耗,我國多地的部分人員密集場所設(shè)有AED,適用于非專業(yè)人員搶救心臟驟?；颊?心智健全的成年人進行短期訓(xùn)練即可使用[4],不僅如此,在AED設(shè)備中附有使用說明或語音提示,將降低公眾識記此類急救知識的難度;此外,開展電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR)也能夠提高院外心肺復(fù)蘇的成功率[5],撥打120急救電話即可向急救中心調(diào)度員尋求幫助,調(diào)度員在接聽急救求救電話后,幫助呼救者識別院外心臟驟停,并實時指導(dǎo)現(xiàn)場施救者進行心肺復(fù)蘇,此時,施救者能夠意識到自己并非“孤軍奮戰(zhàn)”,這有利于排解其心理壓力,提高救援效率,但目前T-CPR尚未在我國得到普及,僅有部分城市配備了T-CPR系統(tǒng);②給予心理建設(shè),危急時刻實施救助是人道主義行為,無論結(jié)果如何,對他人施以援手這一行為應(yīng)值得鼓勵,疾病才是施救者和受助者的共同“敵人”,道德的壓力不該由施救者承擔(dān)。值得注意的是,急救原則有一條為“不傷害”原則,筆者認(rèn)為CPR培訓(xùn)師應(yīng)向居民傳遞的思想是:積極參與社會急救,但如居民未接受任何急救知識培訓(xùn),毫無急救經(jīng)驗,應(yīng)考慮先向周圍人或打電話向當(dāng)?shù)丶本戎行那笾?不應(yīng)盲目施救,否則違背“不傷害”原則的概率將大大增加,如何在提高公眾實施心肺復(fù)蘇的安全性的同時,能夠降低其操作難度,有待繼續(xù)研究。

責(zé)任歸屬方面,法律和多地地方行政條例均有保護急救中施救者的相關(guān)內(nèi)容,如《中華人民共和國民法總則》第184條規(guī)定“因自愿實施緊急救助行為造成受害人損害的,救助人不承擔(dān)民事責(zé)任”;上海市發(fā)布的《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》中“緊急現(xiàn)場救護行為受法律保護,對患者造成損害的,依法不承擔(dān)法律責(zé)任”等多項規(guī)定也將保護參與急救的居民,即在緊急情況下,無論急救結(jié)果如何,實施急救的個體不需承擔(dān)法律責(zé)任,同樣,《關(guān)于對非法行醫(yī)罪犯罪條件征詢意見函的復(fù)函》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提出醫(yī)務(wù)人員在院外實施急救不是“非法行醫(yī)”。筆者認(rèn)為,專業(yè)人員在對居民進行CPR普及的時候,僅傳授CPR的評估和施救技巧遠遠不夠,也要解決居民施救的“后顧之憂”,使居民在緊急情況下,有能力且敢于參與到急救當(dāng)中,而非袖手旁觀,浪費寶貴的“黃金四分鐘”。

2 資源的分配和教育內(nèi)容的更新

心臟驟停最常見的原因為心室纖顫(ventricular fibrillation,VF),電除顫是終止VF最有效的方法,公眾啟動除顫(public access defibrillation, PAD)是院外心臟驟停急救中的重要概念[6],在中國起步較晚,2021年國家衛(wèi)健委發(fā)布《公共場所自動體外除顫器配置指南》,對于公共場所AED的配置做出標(biāo)準(zhǔn),但目前僅有上海、深圳、鄭州、合肥等較發(fā)達的城市陸續(xù)在人流量密集的公共場所安裝AED,PAD項目的投放和AED的推廣仍存在地區(qū)不均衡的問題,三四線城市的居民缺少學(xué)習(xí)AED的機會和條件,甚至沒有接觸過AED這一概念,對于相關(guān)知識的重視程度嚴(yán)重缺乏;除公共場所設(shè)置AED之外,電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR)的分布同樣存在差異, T-CPR中醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)(medical priority dispatch system, MPDS),是一套包括現(xiàn)場評估、電話指導(dǎo)和分級醫(yī)療處置的急救指揮調(diào)度系統(tǒng),撥打120急救電話即可向急救中心調(diào)度員尋求幫助,調(diào)度員在接聽急救求救電話后,幫助呼救者識別院外心臟驟停,并實時指導(dǎo)現(xiàn)場施救者進行心肺復(fù)蘇,其準(zhǔn)確性高,能夠有效提高院外非專業(yè)人員實施心肺復(fù)蘇的成功率[7],但目前僅有無錫、杭州等少數(shù)城市引用電話指導(dǎo)急救系統(tǒng),目前,學(xué)者在T-CPR的基礎(chǔ)上開發(fā)了視頻指導(dǎo)心肺復(fù)蘇(video-telephony to the emergency call,V-CPR),即在可幫助實施者實施更加準(zhǔn)確的CPR[8],我國上海,有研究者研發(fā)了一款實時反饋手機應(yīng)用程序(TCPRLink)對非專業(yè)人員進行V-CPR的培訓(xùn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),能夠顯著提高CPR質(zhì)量[9]。但T-CPR和V-CPR在我國尚未普及,還有廣大城市居民沒有接觸到相關(guān)的急救措施,也沒有接受關(guān)于此類急救方式的教育機會;除上述兩者之外,還有學(xué)習(xí)平臺、教育人才等等諸多資源分配不均的方面,對于教育資源的分配問題,筆者認(rèn)為,資源本身有限,需要人才和經(jīng)濟基礎(chǔ)才能更好地實施和發(fā)展,以大城市為先行試點再分階段進行推廣十分可行,也可根據(jù)資源本身的特點,給予三四線城市和新興城市一定發(fā)展指標(biāo),將AED納入城市規(guī)劃和建設(shè)中,打破信息壁壘,讓廣大群眾體會到醫(yī)療進步帶來的便利,同時,也能夠促進具有師資的急救人才的流動,形成良性循環(huán)。

國際上關(guān)于心肺復(fù)蘇的流程和操作細節(jié)尚在不斷研究和改進,這就需要不斷地更新心肺復(fù)蘇的普及教育知識,把最新的科研結(jié)論應(yīng)用于醫(yī)療實踐,以更好地挽回公眾的生命,例如,近年來有研究[10]發(fā)現(xiàn),“第一目擊者”實施心肺復(fù)蘇聯(lián)合心臟除顫(CPR.D)的急救結(jié)果將優(yōu)于未使用AED或在專業(yè)急救人員到來之后才開始除顫,目前,CPR.D的普及教育也在不斷開展;對于公眾的培訓(xùn),另外,上文提及,為便于公眾學(xué)習(xí)和敢于在院外實施心肺復(fù)蘇,可考慮降低心肺復(fù)蘇難度,降低其實施的難度,但另一方面,對體型偏瘦的患者實施心肺復(fù)蘇和體型偏胖的患者實施心肺復(fù)蘇按壓程度是否有不同的標(biāo)準(zhǔn)?對于不同性別、不同年齡的患者是否有更合適的施救人員人選?兼顧個性化和簡便化的心肺復(fù)蘇理念和實踐模式也在研究中。

3 施救時圍觀人員的處理和對受助者家屬的安撫

院外心臟驟停發(fā)生時,旁觀者的素質(zhì)和數(shù)量將對CPR的質(zhì)量產(chǎn)生影響[11-12],院外心臟驟停常發(fā)生于人流量大的車站、商場等公共場所,施救時易引起周圍人的圍觀,周圍環(huán)境中嘈雜的聲音和焦灼的氛圍將對患者和施救者造成心理負擔(dān);同時,隨著網(wǎng)絡(luò)視頻地不斷流行,圍觀人員可能會對施救現(xiàn)場進行拍攝,此時就會涉及被救者和施救者的隱私,更有甚者為博取流量,利用拍攝的施救視頻造謠并發(fā)布網(wǎng)絡(luò),這將對施救者產(chǎn)生極大的精神困擾。所以,在心肺復(fù)蘇的普及教育中,教師可充分考慮環(huán)境對施救者、被受助者的隱私和心理影響,教育的內(nèi)容中可加入包含對于周圍群眾的疏散和管理,使施救者不僅能夠以急救技術(shù)搶救患者,還能夠充當(dāng)急救現(xiàn)場的管理者,積極調(diào)動周圍的資源參與急救,安排撥打急救電話、控制現(xiàn)場以及在施救者體力消耗嚴(yán)重時能夠接力實施心肺復(fù)蘇的人員,這有利于將現(xiàn)場環(huán)境可能帶來的問題降低,以求得急救發(fā)揮最佳的作用;當(dāng)然,國家也應(yīng)加強立法以約束公民行為,制止造謠者對院外急救進行中傷。

圍觀人員中可能包括心臟驟停患者的家屬,有研究發(fā)現(xiàn),施救時讓患者家屬圍觀可給予患者積極的鼓勵和安慰,能夠提高復(fù)蘇率,但也有研究認(rèn)為,家屬的情緒容易不受控制甚至?xí)蚯榫w激動而暈厥,這將干擾急救現(xiàn)場,降低急救效率,對急救結(jié)果產(chǎn)生不利影響,同時,急救現(xiàn)場也可能讓家屬產(chǎn)生心理陰影[13]。是否應(yīng)該讓家屬留在急救現(xiàn)場一直以來存在爭議,筆者認(rèn)為讓患者家屬留在現(xiàn)場并安撫家屬情緒,更符合人情倫理,但如果家屬過度哭鬧擾亂急救,應(yīng)以急救結(jié)果為優(yōu)先考慮,安撫并建立信任,勸解家屬離開現(xiàn)場,幫助患者家屬疏解情緒,以便醫(yī)務(wù)人員來到現(xiàn)場時,家屬能夠較為理性地配合醫(yī)務(wù)人員對患者進行后續(xù)治療。

4 針對性學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇

科普教育針對大眾開展,本身需要全面性,但兼顧針對性可提高心肺復(fù)蘇科普的最終目的——心肺復(fù)蘇成功率的提高。中國罹患心血管疾病人數(shù)眾多,是心臟驟停高發(fā)國家,但心肺復(fù)蘇的成功率卻不容樂觀,其中一個重要原因是心肺復(fù)蘇的公眾普及率和培訓(xùn)后公眾的技能考核合格率均較低,而公眾之中,心血管疾病患者的家屬接觸患者心臟驟停的概率相對較大,卻對心肺復(fù)蘇的掌握程度不高[14]。一方面是由于家屬對于親自搶救患者心存恐懼,另一方面也是因為對于心肺復(fù)蘇普及率尚低,這提示,應(yīng)該針對性地給予心臟驟停高?；颊呒凹覍倨占靶姆螐?fù)蘇的相關(guān)知識,建立個性化培訓(xùn)方案,指導(dǎo)患者家屬以患者的生命安全為重,做好心理準(zhǔn)備,同時消除患者及家屬的僥幸心理,醫(yī)院內(nèi)即可在心臟驟停幸存者及其家屬出院前對其進行心肺復(fù)蘇健康教育;社區(qū)中可對于高?；颊呒捌浼覍俣ㄆ陂_展心肺復(fù)蘇的科普實踐講堂,并聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)和急救,提供線上知識庫以方便患者和家屬隨時查詢,幫助保留培訓(xùn)后心肺復(fù)蘇技能。

學(xué)童復(fù)蘇教育[15]是指對兒童及青少年等學(xué)生普及心肺復(fù)蘇,較為普遍的方式是將心肺復(fù)蘇加入學(xué)校的課程中。在法國、意大利、葡萄牙、丹麥等多個國家強制性要求中小學(xué)生接受心肺復(fù)蘇教育,并有相對完備的教學(xué)視頻、課程和演示網(wǎng)站;我國國務(wù)院印發(fā)的“健康中國2030”規(guī)劃綱要指出,要加大學(xué)校健康教育力度,教育部對十三屆全國人大三次會議第6670號建議中提到的“關(guān)于將心肺復(fù)蘇術(shù)作為高中畢業(yè)生必備技能之一的建議”做出答復(fù):“將心肺復(fù)蘇和急救知識納入學(xué)校健康教育,將急救知識納入基礎(chǔ)教育相關(guān)課程”,并在2021年發(fā)布開展全國學(xué)校急救教育試點工作的通知。學(xué)生是國家未來的建設(shè)者,也是未來社會的主力軍,對于知識有較高積極性和接受度,對于中小學(xué)生及大學(xué)生進行心肺復(fù)蘇的科普教育意義重大,在學(xué)校中教育成本低、教育效果好,不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生的急救能力,培養(yǎng)其社會責(zé)任感,更能對于死亡教育的普及有一定促進作用,鞏固心肺復(fù)蘇的科普成果[16]。目前,人教版生物學(xué)書籍已加入心肺復(fù)蘇相關(guān)的章節(jié),心肺復(fù)蘇逐漸成為中小學(xué)及大學(xué)生的必修課程,在教育過程中,積極開發(fā)多樣化教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式,如設(shè)置針對性的互動場景、嚴(yán)肅游戲、利用互聯(lián)網(wǎng)或虛擬現(xiàn)實技術(shù)等能夠加強學(xué)生的實踐能力并提高其學(xué)習(xí)興趣。

5 心肺復(fù)蘇的復(fù)訓(xùn)

心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后2～6個月,培訓(xùn)的心肺復(fù)蘇技能將明顯下降,對于技能的遺忘速度加快,而間斷的培訓(xùn)、松散的培訓(xùn)模式是加速心肺復(fù)蘇技能遺失的因素之一,《2010版美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》建議在12～24個月內(nèi)對培訓(xùn)過心肺復(fù)蘇的人員進行復(fù)訓(xùn),但這在我國很難實現(xiàn)。一是由于我國人口基數(shù)大,需要培訓(xùn)的人數(shù)眾多,人員登記、聯(lián)絡(luò)難度較高,且?guī)熧Y力量相對較少;二是公眾對于心肺復(fù)蘇的重視程度低,有能力實施心肺復(fù)蘇的青壯年工作時間較長而缺乏心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)時間;三是缺乏相關(guān)制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)保證心肺復(fù)蘇的復(fù)訓(xùn)順利實施。針對以上原因,有如下的應(yīng)對策略:第一,我國急救師資多由醫(yī)院急危重癥科室的醫(yī)務(wù)工作者兼職,他們在工作之余還要為公眾提供心肺復(fù)蘇科普教育,無疑將加重其時間和體力精力上的負擔(dān),今后應(yīng)重視對急救師資的培養(yǎng)和教育,設(shè)立機構(gòu),培養(yǎng)急救科普的專職教師,負責(zé)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)的記錄、教學(xué)和考核;此外,利用新興技術(shù)輔助教育可有效降低人工培訓(xùn)的人力和時間成本,并且能夠量化教育成果,減輕培訓(xùn)者負擔(dān),例如移動培訓(xùn)車、實時監(jiān)測人體模型、心肺復(fù)蘇結(jié)果的視聽反饋裝置等[17];再者,我國人口數(shù)量大,可以重視文化環(huán)境的培養(yǎng),在電視、網(wǎng)絡(luò)媒體上以公益廣告、新聞、短視頻等方式加大對于心肺復(fù)蘇等急救知識的宣傳,而對于公眾缺乏學(xué)習(xí)時間的問題,可提高心肺復(fù)蘇教育課程的效率,如在教育過程中應(yīng)用數(shù)字技術(shù)、開發(fā)心肺復(fù)蘇游戲等,提高每次培訓(xùn)公眾心肺復(fù)蘇知識的獲得率和保留率;此外,僅僅依靠培訓(xùn)教師“走出去”還不夠,還需要國家的相關(guān)立法逐步跟進,對于心肺復(fù)蘇等急救知識的科普教育做出相關(guān)的法律規(guī)范,設(shè)置專門科普機構(gòu)和相應(yīng)監(jiān)管機構(gòu),構(gòu)建科普規(guī)范化模式和流程,建立科普素材庫和科普人才庫等,促進醫(yī)療科普事業(yè)的進步。

國務(wù)院印發(fā)的《全民科學(xué)素質(zhì)行動規(guī)劃綱要》指出,科學(xué)普及是實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的兩翼之一,我國心肺復(fù)蘇教育雖已取得一定進展,但由于起步較晚和現(xiàn)實國情,對于其科普仍存在諸多問題,例如對于心肺復(fù)蘇新技術(shù)的引進和普及、科普的時機、兒童心肺復(fù)蘇的教育普及以及腹部心肺復(fù)蘇等多形式心肺復(fù)蘇的研究和普及,且我國心肺復(fù)蘇普及尚未有統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范,未來還有很長的路程要走。以國家的政策為保障,從公眾的利益出發(fā),基于一代代科普工作者的不斷教育實踐和總結(jié),再佐以科技的幫扶,我國的心肺復(fù)蘇科普教育事業(yè)將不斷進步,造福我國大眾。