良性前列腺增生激光手術(shù)的研究進(jìn)展

陳值權(quán)，黃恒海

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

良性前列腺增生（BPH）是一種可導(dǎo)致男性發(fā)生排尿障礙的良性病癥。目前，手術(shù)干預(yù)已成為解除良性前列腺增生梗阻的重要治療方式之一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是手術(shù)治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。但此手術(shù)可引起出血、包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征等多種并發(fā)癥，因而其使用受到一定限制。隨著激光技術(shù)的不斷變革與發(fā)展及對(duì)激光與組織之間相互作用研究的深入，現(xiàn)已進(jìn)一步發(fā)展出更為精細(xì)的激光技術(shù)及設(shè)備[1]，使得各類激光技術(shù)憑借治療效果確切、并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)勢(shì)而獲得臨床青睞。本文主要是對(duì)良性前列腺增生激光手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 鈥激光

鈥激光具有2140 nm 的波長(zhǎng)，恰好位于水的吸收范圍，這種激光主要通過(guò)脈沖方式發(fā)射激光輻射，水分經(jīng)瞬間吸能高度汽化膨脹可形成無(wú)數(shù)連續(xù)的微小爆破，從而產(chǎn)生良好的切割作用。前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）的療效比其他運(yùn)用鈥激光的術(shù)式更好, 是當(dāng)前研究及運(yùn)用的主要相關(guān)術(shù)式。有研究提出，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)中進(jìn)行腺體與前列腺包膜分離時(shí)，可以顯示出包膜中的血管狀況，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)預(yù)止血，不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及凝血功能造成較大影響，效果良好。覃斌等[2]的研究顯示，將經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)應(yīng)用于良性前列腺增生的治療時(shí)，出血較少，剜除前列腺?gòu)氐? 有助于減少術(shù)后導(dǎo)尿管留置、膀胱沖洗與住院時(shí)間, 可用于日間手術(shù)治療, 可以進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。李清華等[3]認(rèn)為，該手術(shù)與經(jīng)尿道等離子雙極電切剜除術(shù)對(duì)比，前者的出血風(fēng)險(xiǎn)更小, 且導(dǎo)尿管留置時(shí)間相對(duì)較短, 同時(shí)患者在圍術(shù)期的獲益也較為明顯。但需要注意的是手術(shù)安全性與術(shù)者的操作熟練情況以及設(shè)施的完善程度密切相關(guān), 因此術(shù)者需要結(jié)合自身對(duì)術(shù)式的熟悉情況和患者的實(shí)際病情選擇針對(duì)性的手術(shù)方式。陳昊等[4]的研究表明，對(duì)老年良性前列腺增生患者使用經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)進(jìn)行治療具有炎性反應(yīng)小、術(shù)后并發(fā)癥少、有助于增加最大尿流率、促進(jìn)殘余尿量減少、減小前列腺體積等優(yōu)點(diǎn)。

2 綠激光

人們通常把波長(zhǎng)為532 nm 至556 nm 的激光稱之為綠激光（KTP 激光）。綠激光的一項(xiàng)特性是支持被含有豐富血紅蛋白的組織吸收，有助于在較小的前列腺組織表面聚焦激光能量，繼而起到一定的凝固與汽化效應(yīng)，減少術(shù)中出血。李小鑫等[5]的研究表明，綠激光在良性前列腺增生治療中的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：視野清楚、手術(shù)過(guò)程中的出血較少、可發(fā)揮一定的止血作用，操作相對(duì)容易，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生能夠結(jié)合自身熟練掌握的治療方式對(duì)增生腺體予以單純汽化或汽化剜除。經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，其主要不足包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難以治療大體積( ＞100 mL) 的前列腺增生、難以充分留取前列腺標(biāo)本進(jìn)行病理檢查等。胡廣漠等[6]在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（通過(guò)對(duì)比術(shù)后測(cè)得的血清前列腺特異性抗原、經(jīng)直腸彩超檢查的前列腺體積分析前列腺組織汽化的情況）中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí), 與選擇性光汽化術(shù)組對(duì)比, 綠激光解剖性汽化切除術(shù)組前列腺體積以及血清前列腺特異性抗原水平的改善效果均更好，提示綠激光解剖性汽化切除術(shù)能夠在一定程度上提高前列腺組織的清除效果。另外，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，相比于選擇性光汽化術(shù)組，綠激光解剖性汽化切除術(shù)組尿路刺激征的發(fā)生率更低。研究人員推測(cè)其原因可能是因?yàn)榍罢弋a(chǎn)生的碳化層會(huì)進(jìn)一步蓄積光熱, 不斷增加壞死層的厚度, 從而提高了尿道刺激表現(xiàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而后者可沿包膜平面?zhèn)葘?shí)施組織切除, 從而可預(yù)防汽化凝固不斷反復(fù)。由此可見，綠激光解剖性汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生可取得較好的效果。研究表明，綠激光解剖性汽化切除術(shù)比選擇性光汽化術(shù)清除的腺體組織更多。但綠激光解剖性汽化切除術(shù)的實(shí)施過(guò)程較為復(fù)雜, 需準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)，需要由有著較為豐富操作經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行。筆者認(rèn)為，目前仍有待通過(guò)更長(zhǎng)期的隨訪來(lái)分析綠激光解剖性汽化切除術(shù)的安全性與遠(yuǎn)期療效。需要關(guān)注的是, 國(guó)外的一項(xiàng)多中心回顧性分析顯示, 與選擇性光汽化術(shù)相比, 綠激光解剖性汽化切除術(shù)所需的手術(shù)時(shí)間與激光工作時(shí)間更長(zhǎng),但二者的術(shù)中出血量無(wú)顯著差異。筆者認(rèn)為，隨著相應(yīng)技術(shù)手段的不斷優(yōu)化、醫(yī)療器械的逐步改進(jìn), 綠激光解剖性汽化切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間可能會(huì)逐漸縮短。當(dāng)前，綠激光、鈥激光、半導(dǎo)體激光等大部分激光設(shè)備都會(huì)使用直出光纖。直出光纖有著操作簡(jiǎn)便、支持精準(zhǔn)切割等優(yōu)勢(shì), 因此被廣泛運(yùn)用于良性前列腺增生的剜除中。黃邦高等[7]納入218 例良性前列腺增生患者作為研究樣本進(jìn)行研究，結(jié)果顯示直出綠激光前列腺汽化剜除術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、可顯著改善術(shù)后癥狀評(píng)分等優(yōu)勢(shì)，近期療效突出，但仍待通過(guò)更多的研究來(lái)觀察其遠(yuǎn)期療效。

3 銩激光

銩激光的波長(zhǎng)為2 μm 左右，其與水能量吸收峰值較為接近，是現(xiàn)階段可以由水完全吸收的唯一激光。前列腺表面增生組織能夠?qū)@種激光的能量進(jìn)行吸收，同時(shí)發(fā)生瞬間蒸發(fā)。有研究指出，銩激光有著良好的止血效果, 且熱損傷區(qū)域相對(duì)較淺。銩激光器有2 種不同模式（連續(xù)波、脈沖）, 在剜除時(shí)多采用連續(xù)波模式。與鈥激光相比，銩激光能夠進(jìn)一步融合連續(xù)波的不同功能，比如迅速汽化與有效切割，進(jìn)一步提高切口的光滑性和平整性，同時(shí)有著止血效果更好、組織汽化更為徹底的優(yōu)勢(shì)。銩激光一般通過(guò)畫弧線模式予以交叉切割, 有助于準(zhǔn)確地將增生組織切割為更小的塊狀, 同時(shí)切除后較易被清洗干凈, 從而可縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中出血量。黃華松等[8]認(rèn)為，銩激光前列腺剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在良性前列腺增生治療中均有著良好的應(yīng)用效果, 均有助于促進(jìn)患者臨床癥狀與排尿狀況的改善, 但銩激光前列腺剜除術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。伊慶同等[9]認(rèn)為，經(jīng)尿道銩激光前列腺汽化切除術(shù)、經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)應(yīng)用于高危大體積良性前列腺增生的治療中均可獲得一定的療效，但還需通過(guò)更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。針對(duì)上述類型的患者, 充足的術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)是治療成功的關(guān)鍵。車新艷等[10]提出，與經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)比較，經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)的早期尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較大, 但二者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。趙明博等[11]指出，銩激光相關(guān)的各種術(shù)式在良性前列腺增生治療中應(yīng)用的有效性均獲得證實(shí)。其中, 銩激光前列腺汽化剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景，但仍應(yīng)通過(guò)更多的隨機(jī)對(duì)照研究以及長(zhǎng)期療效觀察進(jìn)行深入分析。

4 半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光主要通過(guò)電子能量形成激光，其融合了一定的組織消融與止血功能。臨床上常用的半導(dǎo)體激光系統(tǒng)包含940 nm、980 nm、1318 nm、1470 nm等多種規(guī)格[12]。尚毫杰等[13]在報(bào)道中指出，940 nm的半導(dǎo)體激光能夠起到確切的止血、組織消融與凝固作用，但有關(guān)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較為有限?，F(xiàn)階段應(yīng)用比較普遍的半導(dǎo)體激光包括高功率的980 nm 半導(dǎo)體激光等，其能夠?qū)η傲邢賰蓚?cè)葉與中葉處產(chǎn)生的尿道壓迫進(jìn)行緩解，繼而促進(jìn)患者下尿路梗阻情況的緩解。與532 nm 綠激光對(duì)比，其有著更為良好的組織汽化效果，且其良好的組織穿透功能有助于形成大范圍組織的凝固性壞死層，繼而起到止血的作用。不過(guò)因手術(shù)受損區(qū)域較廣，這種波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光可能會(huì)引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥，包括排尿困難、尿失禁、尿道狹窄等等。此外，關(guān)于1318 nm 半導(dǎo)體激光應(yīng)用于良性前列腺增生治療中的療效證據(jù)也相對(duì)較少。但有研究證實(shí)，其有著良好的止血作用，同時(shí)相較于其他半導(dǎo)體激光有著更顯著的組織消融功能，可進(jìn)一步加快前列腺組織切除的速度，從而可縮短手術(shù)時(shí)間，減少輸血所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于這種半導(dǎo)體激光的組織穿透力較強(qiáng)，因此在術(shù)中會(huì)導(dǎo)致大范圍組織壞死，使周圍組織受損，引發(fā)諸多并發(fā)癥。當(dāng)前，對(duì)半導(dǎo)體激光手術(shù)的長(zhǎng)期研究還較為欠缺，并缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)。半導(dǎo)體激光的波長(zhǎng)不同，其特性也存在差異。臨床上應(yīng)通過(guò)進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)探究不同波長(zhǎng)半導(dǎo)體激光手術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效。

5 其他激光

藍(lán)激光有著較高的血紅蛋白吸收率，是一種有著450 nm 波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光，起初主要是運(yùn)用于口腔手術(shù)中。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院與藍(lán)極醫(yī)療聯(lián)合研發(fā)的大功率（200 W）藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)具有良好的組織汽化效果，該系統(tǒng)中配備的50 W 980 nm 紅激光增強(qiáng)了其止血的效果。有體外研究顯示，相較于綠激光，藍(lán)激光的汽化效率更佳。有報(bào)道稱，通過(guò)藍(lán)激光進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)的方式治療良性前列腺增生可取得良好的效果[14]，但還需通過(guò)更多大樣本及長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。由德國(guó)Biolitec 公司生產(chǎn)的雙波長(zhǎng)龍激光手術(shù)系統(tǒng)有著首創(chuàng)的一體化激光模塊，能夠在一臺(tái)激光機(jī)中整合980 nm 與1470 nm激光，利用同一根光纖輸出不同波長(zhǎng)的激光能量，其汽化效果與止血效率顯著優(yōu)于常規(guī)的激光手術(shù)系統(tǒng)。有研究指出，采用高功率雙波長(zhǎng)激光汽化術(shù)進(jìn)行良性前列腺增生的治療可同時(shí)發(fā)揮980 nm 激光的止血作用以及1470 nm 激光的高效汽化功能，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在術(shù)后3個(gè)月，與接受常規(guī)手術(shù)的患者相比，接受雙波長(zhǎng)龍激光汽化術(shù)患者的前列腺體積更小，其IPSS 評(píng)分、最大尿流率及生活質(zhì)量評(píng)分均更好，其術(shù)中、術(shù)后均未接受輸血，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。筆者認(rèn)為，關(guān)于雙波長(zhǎng)龍激光的相關(guān)應(yīng)用同樣需要進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以更客觀地評(píng)估其長(zhǎng)期臨床療效和使用的安全性。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，激光技術(shù)已逐步獲得長(zhǎng)足發(fā)展，激光微創(chuàng)干預(yù)有助于減少手術(shù)操作并發(fā)癥，同時(shí)能夠降低留置尿管時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)。不過(guò)就現(xiàn)階段而言，激光技術(shù)的治療成本還較高，可能會(huì)在不同程度上增加患者的治療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，因此其在臨床中的廣泛運(yùn)用也受到一定的限制。在良性前列腺增生的激光治療中，綠激光和鈥激光是較為常用的激光技術(shù)。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)是相關(guān)鈥激光手術(shù)中較為常用的一種。此手術(shù)可利用準(zhǔn)確的爆破切割特性切開前列腺包膜，并對(duì)增生的腺體予以剜除，不過(guò)這項(xiàng)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，相關(guān)凝固止血技術(shù)較難掌握，這在一定程度上制約了其在臨床中的應(yīng)用。此外，綠激光在相關(guān)手術(shù)中也得到了實(shí)踐應(yīng)用，但仍有待通過(guò)更多高質(zhì)量的長(zhǎng)期研究來(lái)深入探討其運(yùn)用效果和可能引發(fā)的影響。銩激光與半導(dǎo)體激光的相關(guān)應(yīng)用也初見效果，但也同樣需要通過(guò)更多的數(shù)據(jù)對(duì)其效果進(jìn)行深入論證。整體來(lái)看，今后仍待通過(guò)大樣本、多中心的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證各項(xiàng)激光技術(shù)的應(yīng)用有效性與安全性，以便為前列腺增生患者帶來(lái)福音。