脛骨平臺后外側骨折的研究進展

敖日格勒，趙吉連

（1.內蒙古醫(yī)科大學研究生院赤峰臨床醫(yī)學院，內蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市醫(yī)院骨一科，內蒙古 赤峰 024000）

脛骨平臺后外側骨折是一種累及膝關節(jié)面的骨折類型，其發(fā)生率約占全身骨折的1%，占脛骨平臺骨折的7% ～15%，多見于青壯年。近年來，隨著我國電動車的廣泛普及，脛骨平臺后外側骨折的發(fā)生率急劇上升。此病主要是由膝關節(jié)處于屈曲外翻位置，脛骨平臺后外側受到股骨髁軸向暴力所致。有研究指出，后外側脛骨平臺骨折可引發(fā)膝關節(jié)明顯腫脹、局部疼痛及活動受限，若未得到有效治療，還可引發(fā)膝關節(jié)畸形、創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，對患者身心健康及日常生活造成極大影響，需盡早采取有效措施進行治療[1]。目前臨床上對本病進行手術治療的目的在于恢復關節(jié)面平整，最大程度恢復膝關節(jié)屈曲功能。但是在實際臨床中，普通X 線平片不容易發(fā)現(xiàn)重疊的骨折線，特別是診斷復雜脛骨平臺骨折時，后外側骨折線易被復雜的骨折塊及骨折線所掩蓋，往往容易誤診、誤治，給后續(xù)膝關節(jié)功能恢復帶來較多困難[2]。隨著計算機斷層掃描(CT) 使用的增加，上述骨折的檢出率逐漸升高。有研究指出，準確診斷脛骨平臺后外側骨折是做好相關術前準備工作、制定合適手術方案、改善患者預后的前提。現(xiàn)將脛骨平臺后外側骨折損傷機制、診斷、手術治療方法的研究進展總結如下。

1 脛骨平臺后外側骨折的損傷機制

脛骨平臺后外側的凹陷或劈裂骨折是由不同的膝關節(jié)屈曲時沖擊損傷機制造成的。在膝關節(jié)屈曲運動過程中，股骨關節(jié)面的較小半徑在相對平坦或略微凸起的脛骨平臺面上向背側滑動。由于軸向沖擊載荷從股骨傳遞到脛骨關節(jié)面會在后外側平臺上造成凹陷，在外側平臺的后部，表面向下傾斜并在膝關節(jié)屈曲90°后與后角形成關節(jié)；因此，一旦膝關節(jié)屈曲超過90°，明顯傾斜的關節(jié)面就容易受到撞擊，出現(xiàn)后外側塌陷。在日常生活中脛骨平臺內側為主要的承重部位，因此內側平臺軟骨下骨的成骨作用更為顯著，相對于外側更加堅強和致密，致使屈膝位時脛骨髁后外側平臺要承受較大負載而更易發(fā)生骨折。在膝關節(jié)處于屈曲位時，股骨髁受到外翻應力的作用會對下方的脛骨平臺后外側同時施加剪切和壓縮應力，從而可使脛骨平臺后傾角發(fā)生改變，引起常見的劈裂骨折、塌陷骨折或兩者皆有的骨折。年輕病人因骨質致密，承受軸向載荷能力強，易發(fā)生劈裂性骨折。而老年人骨質密度減低，承受荷載能力下降，常發(fā)生劈裂壓縮性骨折（多由低能量損傷引起）[3]。致傷暴力的大小和骨折的壓縮移位程度直接相關。骨折的同時可伴有內側副韌帶撕裂或前交叉韌帶撕裂，約49% 的單純脛骨平臺后外側塌陷型骨折發(fā)生在膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的情況下（此類骨折可分為不同的亞型），帶有移位凹陷或剪切碎片的脛骨后外側平臺骨折均與外側半月板撕裂的發(fā)生有關，帶有剪切碎片的脛骨后外側平臺骨折還與膝關節(jié)內側副韌帶撕裂的發(fā)生有關[4]。

2 脛骨平臺骨折的診斷方法

脛骨平臺后外側骨折的診斷需同時結合患者病史、查體及影像學檢查。病史中若患者在膝關節(jié)屈曲外翻時受傷，需懷疑其是否存在脛骨平臺后外側骨折。體格檢查可以了解骨折是開放性還是閉合性的，以及是否合并有血管、神經、韌帶的損傷。常規(guī)的X 線檢查可根據骨折的形態(tài)將其分為兩種類型：具有相對完整的后皮質壁的簡單凹陷性骨折和具有后皮質壁破裂、移位后皮質碎片的分裂性骨折。這些骨折可以通過Schatzker 分類系統(tǒng)或AO/OTA 分類系統(tǒng)細化分為Ⅲ型或Ⅱ型骨折[5]。但因脛骨前方及腓骨的遮擋，對脛骨平臺后外側骨折進行X 線檢查時容易出現(xiàn)漏診。近年來隨著CT 檢查技術的不斷推廣與發(fā)展，越來越多學者認識到CT 在脛骨平臺后外側骨折診斷及分型中的突出作用。CT 可以精確地診斷出細微的骨折，還可以明確骨折的類型和位置，對膝關節(jié)韌帶損傷的診斷也有一定的參考價值[6]。羅從風等[7]根據CT 掃描圖像介紹了脛骨平臺三柱分型方法，并指出三柱分型強調了后柱骨折對骨折分型的重要性，補充了脛骨平臺骨折分類系統(tǒng)，對復雜脛骨平臺骨折手術入路及內固定物的選擇有重要的指導意義。由于脛骨平臺后外側骨折常合并交叉韌帶、內側副韌帶、半月板等損傷，MRI 檢查也是必須進行的檢查之一，因為它可以明確軟組織的損傷程度，便于擬定下一步治療方案。隨著螺旋CT、MRI 等影像學技術的迅猛發(fā)展，影像學檢查在脛骨平臺后外側骨折的早期診斷中逐漸得到了廣泛的應用。

3 脛骨平臺后外側骨折的治療方法

3.1 切開復位內固定手術

脛骨平臺關節(jié)面塌陷2 mm 及以上時常需手術治療，切開復位內固定手術為臨床治療脛骨平臺后外側骨折最常用的手術方法，其固定材料包括骨水泥、前側的拉力螺釘、脛骨平臺外側“L”型解剖鎖定鋼板及后側“T”型解剖鋼板。其中骨水泥固定的方法尚無明確的文獻報道。拉力螺釘及鋼板內固定材料中以拉力螺釘交鎖固定脛骨平臺后外側的生物力學穩(wěn)定性最佳[8]，但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，后側“T”型解剖鋼板為最佳內固定物[9]。除了上述傳統(tǒng)內固定材料之外，有眾多學者發(fā)明了各種各樣的新型內固定物。具體包括：（1）新型彎曲弧形支撐鋼板[10]：此鋼板通過測量統(tǒng)計脛骨平臺后傾角等各種解剖特征設計出可以確定內固定頭弧度和內固定頭與主體之間弧度的解剖板，應用結果表明這種鋼板能夠在像手掌一樣環(huán)抱固定粉碎脛骨平臺后外側骨折塊的同時還不影響脛骨平臺其他平臺骨折的內固定。（2）水平帶狀鋼板[11]：脛骨平臺下水平狀置入鋼板固定的概念最先由Carlos 提出，此方法主要是使用具有延展塑形功能的3.5 mm 重建鋼板進行骨折固定，應用結果表明水平帶狀鋼板能夠有效固定孤立的脛骨平臺后外側象限骨折。在此基礎上，有多位學者將此鋼板改進成預彎T 形橈骨遠端鋼板和漂流螺釘復位固定及適應脛骨平臺后外側解剖的近端為傾斜的“T”型鋼板，均獲得滿意的療效[12-13]。（3）“magic”螺釘聯(lián)合外側漂流鎖定鋼板[14]：暴露脛骨平臺后使用3.5 mm“L”型鋼板做固定后常出現(xiàn)僅僅有兩枚螺釘固定脛骨平臺后外側骨折塊的情況，此時需要使用“magic”螺釘于鋼板外輔助固定。固定方法為將“magic”螺釘從前- 下- 內側至后- 上- 外側方向傾斜植入至脛骨平臺關節(jié)面下為骨折塊提供額外的支撐，植入時為避免“magic”螺釘突破關節(jié)面須在透視引導下使用導向器進行固定。研究表明，此方法的術后療效理想，生物力學研究也證實了該固定方式的有效性。但固定粉碎骨折時需注意“magic”螺釘進入關節(jié)的風險。壓縮骨折復位后脛骨平臺下骨缺損部位常須取髂骨植骨填充缺損，近年來隨著骨外科學的發(fā)展還出現(xiàn)了同種異體人工骨、骨誘導人工骨等填充材料。

3.1.1 脛骨平臺后外側入路 后外側切口入路治療脛骨平臺后外側骨折是目前最被廣泛認可的手術入路。脛骨平臺后外側入路最早由Carlson[15]提出，入路方法為在股二頭肌后外側做一個類似S 形的切口，將位于股二頭肌后方的腓神經拉向一側，剝離出腓神經后于其后方解剖出腓骨近端并剝離至脛骨近端，將腓腸肌外側頭拉向內側，將比目魚肌的止點從脛骨近端抬高，暴露脛骨平臺后外側。此時，腘肌腱通常在關節(jié)的直線上。通常情況下，肌腱可向近端收縮，可使骨折部位清晰可見。如果不能充分暴露骨折部位，需行肌腱切斷術（術后行肌腱修復術）。此術式不僅切口范圍較廣且存在損傷部分肌腱、神經的風險。Karl-Heinz Frosch 等[16]改良Carlson 提出的手術入路后提出了Frosch 入路：將腓骨頭作為解剖標志，切口從關節(jié)線上方3 cm 處開始，沿著腓骨向遠端延長切口，長約15 cm。在解剖腘窩部之前橫向切開關節(jié)囊后鈍性分離比目魚肌及腓腸肌，從背側切開髂脛束，從Gerdy結節(jié)分離背側纖維后切開外側關節(jié)囊，在脛骨平臺上約2 mm 處分離半月板暴露脛骨平臺后外側關節(jié)面。此術式的優(yōu)點在于避免了腓骨截骨繼發(fā)損傷腓總神經的風險，且術中可直視骨折部位并進行復位。缺點是合并其他象限骨折時需重新做切口進行手術。近年來隨著相關醫(yī)學技術的發(fā)展，各種改良的手術入路逐漸被提出及應用。其中應用最為廣泛的手術入路為膝后外側反弧形切口入路，即首先沿股二頭肌后緣打開深筋膜，顯露腓總神經、腘血管及脛神經并拉向內側，于骨膜下鈍性分離脛骨近端后外側面的比目魚肌起點，鈍性分離腘肌以更好地顯露后外側脛骨平臺；行后外側塌陷骨折復位后，予以支撐鋼板固定[17]。此術式具有可直視下解剖復位脛骨平臺后外側的骨折塊、同時存在前外側脛骨平臺骨折時可通過一個切口（兩個肌間隙）入路復位骨折等優(yōu)點。因術中涉及解剖腓總神經及腘窩部血管，故需要對膝關節(jié)解剖熟練度較高的臨床醫(yī)生進行手術操作。

3.1.2 脛骨平臺前外側入路 脛骨平臺前外側入路含間接復位和前外側入路暴露后外側兩種方式。前外側入路間接復位的手術方法為在膝關節(jié)前外側做一個切口，從脛骨前方暴露脛骨平臺后外側，并以竹筏排釘技術固定脛骨平臺后外側[18-19]。此術式雖避開了腘窩血管神經，但因于脛骨前方復位脛骨后方骨折而未能充分暴露脛骨平臺后外側，可能存在未能解剖復位脛骨平臺關節(jié)面的風險。前外側入路的暴露方法為：麻醉誘導成功后，下肢打氣動止血帶；手術切口以Gerdy 結節(jié)作為中心點，從股二頭肌的前緣開始至脛骨結節(jié)向外1 cm 處結束；以“S”形順延切開皮膚長約15 cm，切開暴露髂脛束與小腿肌筋膜；將髂脛束在Gerdy 結節(jié)處做銳性分離，筋膜切口向下延伸至小腿筋膜；在外側平臺剝離外側伸肌至外側副韌帶前方，再適當屈曲膝關節(jié)，解剖分離出腓總神經并加以保護；拉開膝關節(jié)外側副韌帶，將冠狀韌帶切開，將半月板向一側牽開，不切開關節(jié)囊；暴露脛骨平臺后外側后使用邊緣鋼板環(huán)繞固定脛骨平臺前外側至后外側，妥善固定骨折塊[20]。此術式具有在避開了腓總神經及腘窩部血管神經的同時直接暴露了脛骨平臺后外側、可有效鎖定固定骨折塊等優(yōu)點。但此術式也存在經前外側解剖至后外側時需要剝離較多組織、難以顯露靠近后內側的骨折塊、手術操作空間較其他術式小等缺點。

3.1.3 腓骨頭上方入路 經腓骨頭上方入路的方法是在起自近端平腓骨頭水平至Gardy 結節(jié)之間做一約5 ～12 cm 的切口，沿髂脛束纖維方向切開髂脛束及關節(jié)的外側層顯露關節(jié)面，復位滿意后予插入排釘鋼板、經皮置入螺釘固定[21]。此術式的缺點在于未能完全暴露脛骨平臺，易導致不能實現(xiàn)解剖復位，且切開了關節(jié)囊，增加了膝關節(jié)不穩(wěn)定的風險。

3.1.4 腓骨截骨入路 經腓骨截骨入路的方法是：在膝關節(jié)外側沿腓骨頭做縱行切口，近端在腓骨頭平面上方5 ～8 cm，向遠端延伸10 ～15 cm；在切開皮膚的基礎上向深切開髂脛束，顯露股二頭肌后緣的腓總神經；充分游離腓總神經，使用膠條適當拉開腓總神經；沿脛骨前外側切開脛骨前肌，剝離骨膜以露出脛骨的前外側表面；沿腓骨肌剝離腓骨近端，于腓骨頭下由外向內、由近端向遠端斜行截骨；髂脛束、股二頭肌腱和外側副韌帶保留在腓骨頭末端，以保護腓總神經；切開關節(jié)囊和冠狀韌帶，向近端牽開半月板，顯露脛骨平臺的外側和后外側[22]；術后使用皮質螺釘固定腓骨頭。此術式為對脛骨平臺后外側暴露最大的方法，同時也避開了復雜的腘窩部神經及血管。存在的缺點為：（1）可能造成腓骨頭截骨骨不連；（2）創(chuàng)傷較大；（3）易導致上脛腓關節(jié)的損傷；（4）易導致腓總神經損傷。

3.2 關節(jié)鏡輔助治療

關節(jié)鏡輔助下內固定治療脛骨平臺骨折的療效和安全性已獲得臨床認同，被證實具有創(chuàng)傷小、復位成功率高、術后關節(jié)功能恢復快等優(yōu)勢[23-24]。近年來對于脛骨平臺后外側骨折的關節(jié)鏡治療臨床上也有相關報道。鐘盛浩[25]在研究中對比了關節(jié)鏡輔助下內固定手術和常規(guī)經脛骨平臺前外側入路手術治療脛骨平臺后外側骨折的效果，得到的結論為關節(jié)鏡下復位骨折較切開復位的損傷小，有助于膝關節(jié)功能的早期恢復，且具有可提高膝關節(jié)活動度及術中不易損傷神經血管等優(yōu)點。有研究指出，關節(jié)鏡輔助下內固定手術治療脛骨平臺后外側骨折合并前交叉韌帶損傷或膝關節(jié)內側副韌帶損傷的效果較為理想[26]。但由于脛骨平臺后外側骨折需要進行堅強的內固定，于關節(jié)鏡輔助下復位固定后往往需要再次用“T”型鋼板輔助固定，這增加了手術創(chuàng)傷。

3.3 球囊成形術

球囊成形術是一種符合臨床微創(chuàng)理念、可避免手術過程中過度醫(yī)源性損傷的新型微創(chuàng)技術。程斌[27]的研究中在關節(jié)鏡下使用可膨脹球囊復位脛骨平臺，并在復位后的空腔中注入骨水泥填充支撐脛骨平臺。程斌指出，球囊成形術具有手術視野清晰、復位準確、微創(chuàng)、可保護軟組織包膜等優(yōu)點。此外，關節(jié)面下方擴張后的空腔可以植入大量的骨填充物，這能夠在結構上和生物力學上均獲得更穩(wěn)定的效果。但有臨床研究報道，球囊復位的力度不足以實現(xiàn)骨折的解剖復位；另外此療法術中定位較難，且存在需要精通該領域的外科醫(yī)師來操作、需要使用專用儀器、費用較其他術式高等不足之處[28]。球囊復位術是近幾年新興起的技術，所以相關研究多為回顧性研究，且大多無對照組、無長期隨訪記錄，還需大量樣本數(shù)據來驗證其有效性。

4 小結

脛骨平臺后外側骨折屬于較為隱匿的骨折。其解剖特點導致的診斷困難、遺漏診斷可嚴重影響患者膝關節(jié)的遠期療效，造成下肢不穩(wěn)定、膝關節(jié)畸形、創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎等并發(fā)癥[14]。隨著醫(yī)學及影像技術的不斷進步，脛骨平臺后外側骨折越來越引起創(chuàng)傷骨折醫(yī)生的重視，術前完善CT 及MRI 不僅能明確診斷此類骨折，對于其治療方式的選擇也具有重要的指導作用。脛骨平臺后外側骨折的手術治療方法各有優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應結合當前的醫(yī)療條件及患者的受傷情況（對骨折類型、周圍組織損傷程度進行評價，并以此進行全面準確的臨床分型）選擇正確的手術入路，以盡可能在創(chuàng)傷較小的情況下獲得滿意的治療效果。與此同時，除了要在手術時達到骨折解剖復位、內固定穩(wěn)定、手術微創(chuàng)外，在圍手術期也要充分做好與患者的溝通（使其調整好狀態(tài)），術后做好良好的護理和基本功能鍛煉（包括膝關節(jié)活動、飲水、翻身、股四頭肌及踝泵練習等）的指導，以促進患者膝關節(jié)功能的恢復，提高其生活質量。